Целиакия и чувствительность к глютену

 

Целиакия – это аутоиммунное заболевание, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими глютен (белок, присутствующий в пшенице, ржи и ячмене). Пациенты могут иметь разнообразные неспецифические симптомы или вовсе не иметь никаких. Чувствительность к глютену (или непереносимость глютена) дает аналогичные симптомы, но не является аутоиммунным расстройством и не сопровождается повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что видно при изучении под микроскопом полученных при биопсии образцов. Чувствительность к глютену может быть промежуточной стадией между нормальным функционированием кишечника и целиакией, то есть в некоторых случаях она является предвестником последующего развития целиакии.

Несмотря на то что многие считают безглютеновую диету новомодной причудой, основы непереносимости глютена были заложены более десяти тысяч лет назад, когда наши кочевые предки, охотники и собиратели, стали земледельцами и в результате в их рационе появился глютен. С тех пор произошло множество скрещиваний злаков, выросла урожайность, в разы снизилась себестоимость производства зерна.

Почти треть всего населения, имеющего корни в Европе, несет в себе гены, потенциально способствующие развитию целиакии, но, к счастью, заболевает лишь очень небольшой процент. Это подтверждает гипотезу, что «плохие» гены являются необходимым, но не достаточным условием развития болезни. Похоже, в организме есть какой-то «переключатель», от положения которого зависит, будет иммунная система расценивать глютен как полезное питательное вещество или же как чуждую и вредную субстанцию, с которой надо бороться. В настоящее время наука не располагает данными о природе этого «переключателя», однако некоторые ученые указывают на подвижки в микробиоме как на возможную причину смены его положения.

Грудное вскармливание в целом защищает от развития аутоиммунных заболеваний, недавние исследования подтверждают, что оно особенно важно для предотвращения целиакии. У грудничков больше бифидобактерий, чем у искусственников (что сглаживает резкую реакцию организма на воспаление). Микробиом детей, страдающих целиакией, отличается низкой концентрацией бифидобактерий и, наоборот, повышенной концентрацией E. coli и других нежелательных бактериальных штаммов (что обостряет воспалительные процессы и может спровоцировать СДК). Доктор Алессио Фасано считает СДК главной причиной последующего развития целиакии, так как при СДК глютен проникает в организм напрямую и дестабилизирует его.

Современные исследования также выявляют взаимосвязь развития целиакии с применением антибиотиков, что, вероятно, объясняет, почему в некоторых случаях исключение глютена из рациона так благотворно сказывается на лечении дисбактериоза. Примерно в 40 % случаев появления первых признаков целиакии пациенты незадолго до этого проходили курс антибиотиков, и риск дальнейшего развития этой болезни возрастал с увеличением доз и продолжительности курса. В моей практике было немало примеров развития целиакии и чувствительности к глютену после приема метронидазола, который особенно эффективно уничтожает кишечные бактерии, хотя к непереносимости глютена может привести практически любой антибиотик, нарушающий баланс микробиома и увеличивающий проницаемость стенок кишечника.

Финские исследователи обнаружили, что симптомы желудочно-кишечных заболеваний у пациентов с целиакией могут сохраняться годами даже при соблюдении безглютеновых диет, потому что сохраняются отклонения от нормы и в составе микробиома. Симптомы расстройства микрофлоры еще долго напоминают о себе даже после нормализации состояния слизистой оболочки кишечника и химико-биологического состава крови. Поэтому исключение глютена из рациона может оказаться недостаточной мерой, ведь при целиакии также важно работать над восстановлением микробиома.

 

В поисках диагноза

 

После пищевого отравления Мэри были прописаны два курса метронидазола. Вообще-то последствия таких отравлений проходят сами собой и не требуют особого медикаментозного лечения, но так как тошнота и диарея по какой-то причине затянулись, лечащий врач прописал ей антибиотики. Спустя три месяца после летнего отдыха в Беркшире она прошла курс доксициклина на случай боррелиоза. Стандартные тесты дали отрицательный результат, но Мэри обнаружила на ноге след от укуса клеща, разволновалась и потому предпочла принимать антибиотик. Через шесть недель у нее выявилась новая болезнь – железодефицитная анемия, кроме того, продолжались приступы диареи, сопровождавшиеся вздутием живота и потерей веса. Подозревая еще какую-нибудь инфекцию, врач предписал еще два курса антибиотиков, и это несмотря на то что бактериологические посевы все время давали отрицательный результат. В итоге получилось два месяца непрерывного приема антибиотиков.

Требовалось исключить потерю крови в желудочно-кишечном тракте как возможную причину анемии, однако результаты колоноскопии не выявили ничего подозрительного. Эндоскопия также показала нормальное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а вот результаты биопсии верхнего отдела тонкого кишечника сигнализировали об изменениях, которые могли быть начальной стадией целиакии: небольшое уплощение формы ворсинок и увеличение концентрации лимфоцитов (белых кровяных телец) в исследованном образце ткани. Все это признаки ответа иммунной системы на воспаление. Дальнейший анализ крови показал наличие антител, а генетическое исследование показало высокий риск развития целиакии.

Мэри, конечно, была не в восторге от таких результатов. Она еще верила, что это симптомы инфекции, а значит, новые дозы антибиотиков рано или поздно решат ее проблемы. Она скептически отнеслась к моему предположению, что как раз антибиотики и запустили механизм развития целиакии. Анализ крови подтвердил ее генетическую предрасположенность, вирус, ответственный за пищевое отравление, вероятно, способствовал вытеснению полезных бактериальных штаммов, но именно антибиотик стал последней каплей, которая привела к отторжению глютена.

Моя пациентка неохотно согласилась перейти на безглютеновую диету, но даже через месяц никаких улучшений не последовало. Тогда мы попросили ее в течение двух недель подробно записывать все, что она ест. И оказалось, что она в огромных количествах поглощала свободные от глютена переработанные углеводы в виде печенья, блинов, хлеба и макарон. Я попросила ее не покупать продукты с наклейкой «не содержит глютена», а наш диетолог пару раз прошелся с ней по супермаркетам, наглядно объяснив ей, каким должен быть ее рацион, соблюсти который, кстати, очень просто.

Оставался нерешенным вопрос с ее истощенным микробиомом. Мэри была крайне капризна и разборчива в еде, мы с трудом убедили ее увеличить потребление богатых клетчаткой продуктов, зеленых овощей и вообще зелени. Смешивая все это с некоторыми ягодами и кокосовым молоком в виде смузи, она смогла наконец принять все эти продукты. Я также предписала ей большие дозы сильных пробиотиков, которые она добавляла в свои смеси. Примерно через полгода самочувствие Мэри улучшилось и практически достигло нормальных показателей. Ей, конечно, недостает хлеба и макарон, но, строго соблюдая новую диету, она получает все плюсы здоровья и хорошего самочувствия.

Так как у Мэри были все признаки целиакии, а не одной лишь повышенной чувствительности к глютену (или его непереносимости), я рекомендовала ей продолжать придерживаться строгой безглютеновой диеты. Науке до сих пор неизвестно, смогут ли пациенты с чувствительностью к глютену когда-нибудь восстановить нормальное восприятие этого вещества, однако принимая во внимание современные технологии выращивания пшеницы, которая привносит в кровоток больше глюкозы, чем даже сахар, а также ее бедность питательными элементами, ее бесповоротное исключение из рациона остается лучшей рекомендацией.

 

 

Симптомы целиакии

Боли в животе

Артрит

Вздутие

Спутанность сознания

Запоры

Депрессия

Диарея

Хроническая усталость

Повышенное газообразование

Кишечные кровотечения

Выпадение волос

Бесплодие

Дефицит железа

Язвы во рту

Мышечная слабость

Тошнота

Невропатия

Остеопороз

Сыпь (герпетиформный дерматит)

Недостаток витаминов

Рвота

Избыточный вес

Недостаточный вес

 

 

Вагиноз

 

Бактериальный дисбаланс может иметь место не только в кишечнике, но и во влагалище. Подобное состояние называется бактериальным вагинозом и, как и вагинальные грибковые инфекции после приема антибиотиков, сигнализирует о дисбактериозе. Когда в результате приема антибиотиков, спринцевания или изменения кислотно-щелочного баланса нарушается нормальный состав вагинальной микрофлоры, концентрация важнейших штаммов лактобацилл, которые в норме предотвращают попадание и размножение нежелательных бактерий путем выработки кислотной среды, может уменьшиться и привести к разрастанию этих нежелательных видов. С вагинозом ассоциируется множество различных бактерий, например Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma, Mobiluncus, Bacteroides и Peptostreptococcus. Сокращение количества защитных лактобацилл также определяет восприимчивость к инфекциям мочевыводящих путей, заболеваниям, передающимся половым путем (включая ВИЧ), воспалительным процессам органов малого таза (что чревато бесплодием), к повышению вероятности выкидыша. Характерный для вагиноза дефицит лактобацилл способствует развитию венерических болезней, так как недостаток штаммов лактобацилл позволяет вирусам размножаться более активно и бесконтрольно.

При вагинозе выделения имеют белесый оттенок и, в отличие от грибковых инфекций, не такие густые и не сопровождаются зудом, хотя могут иметь такой же характерный рыбный запах. Если у вас диагностирован вагиноз, очень важно не ограничиваться приемом антибиотиков вроде метронидазола (что прописывают почти все гинекологи).

Эти препараты, без сомнения, уменьшат или вовсе подавят рост нежелательных микробов, но одновременно они приведут к дальнейшему сокращению популяции полезных бактерий, обрекая пациента на бесконечное возвращение инфекций. Как и в большинстве случаев проявления дисбактериоза, восстановление популяции здоровых микроорганизмов – это ключ к гарантированному излечению. В дополнение к диете для лечения вагиноза я часто рекомендую применять препараты, содержащие высокие концентрации лактобацилл (как перорально, так и местно).

 

Пищевая аллергия

 

Пищевая аллергия и чувствительность к отдельным продуктам питания затрагивают уже около 15 миллионов американцев. В среднем в каждом классе два ученика – аллергики, причем многие из этих «счастливчиков» страдают от форм аллергии, которые угрожают жизни. Уничтожение кишечных бактерий в организме мышей всегда приводит к пищевой аллергии. Скорее всего, подобное утверждение справедливо и для человека: мы наблюдаем прямую взаимосвязь между бесконтрольным применением антибиотиков, особенно при лечении детей, и угрожающей распространенностью пищевой аллергии. Восполнение популяции кишечных бактерий (особенно клостридий и бактероидов) у мышей заметно смягчает проявление аллергии. Однако все еще неясно, возможна ли такого же рода ремиссия у человека, особенно когда полезные бактерии были уничтожены в раннем детстве.

Чувствительность к отдельным продуктам питания или даже их полную непереносимость трудно выявить, так как анализы крови и кожи, с помощью которых оценивается состояние иммунной системы, обычно ни о чем таком не говорят. Даже полномасштабная проверка на всевозможные аллергии (весьма сложная и громоздкая) тоже ненадежна: иногда тест выявляет аллергию на продукт, который пациент употребляет ежедневно без каких-либо последствий, и наоборот – не выявляет реакций на то, что пациент однозначно не переносит. За свою практику я повидала множество списков запрещенных продуктов, более того, многое из рациона пациенты исключают сами просто из страха перед реакцией организма.

Часто чрезмерная реакция иммунной системы является результатом СДК, вызванного дисбактериозом. Когда эпителий кишечника поврежден, большие непереваренные частицы пищи, в нормальном состоянии остающиеся в кишечнике, могут просачиваться сквозь его стенки, попадать в кровоток и вызывать мгновенный ответ иммунной системы в виде аллергических реакций. Поэтому излечение чувствительности к продуктам питания предполагает непременное восстановление микробиома, а не только составление все более длинных списков запрещенных продуктов.