Удаление жёлчного пузыря от шейки

Операция считается более выгодной пото­му, что хирург с самого начала приступает к наиболее ответственному этапу операции выделению пузырного протока и пузырной артерии, а также к обследованию общего жёлч­ного протока на предмет выявления возмож­ной закупорки камнями. Кроме того, выделе­ние жёлчного пузыря от шейки обеспечивает ревизию печёночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (выделение пузы­ря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе пузыря).

Техника. Под спину больного на уровне XI—ХII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевид­ного отростка подкладывают твёрдый валик ди­аметром 50 см и длиной около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья припод­нимаются на 20—25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тоща как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечная ободочная кишка и петли тонких кишок опускаются книзу.

В качестве доступов к жёлчному пузырю и жёлчным протокам рекомендуют разрезы, группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдоро­ва, Курвуазъе—Кохери, Шпренгеля, Прибрама. Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия.

После лапаротомии производят ревизию и пальпацию жёлчного пузыря, по нему вдуг далее вглубь до печёночно-дуоденальной связ­ки, вводят палец в сальниковое отверстие и ощупывают пузырный и общий жёлчный про­токи. Далее приступают к обнажению и пере­вязке внепечёночных жёлчных протоков — общего жёлчного и пузырного.

Для того чтобы не повредить стенку общего жёлчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см листальнее от места слия­ния пузырного и общего печёночного прото­ков, что имеет важное значение, так как:

- перевязка пузырного протока более прокси­мально может привести к сужению просве­та общего жёлчного протока;

- оставление более длинной культи пузырно­го протока нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэкгомического синдрома.

При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового проводят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно исследуют зондом.

Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону жёлчного пузыря, у места перехода протока в жёлчный пузырь его перевязывают

еще раз и пересекают между двумя лигатура­ми. Затем в пределах треугольника Коло вы­деляют, перевязывают двумя шёлковыми ли­гатурами и пересекают непосредственно у стенки жёлчного пузыря пузырную артерию. После этого приступают к вы­делению жёлчного пузыря из его ложа (по воз­можности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опо­рожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюши­ны пузыря на печень. Над жёлчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, от­ступив на 0,5 см от линии, по которой брю­шина переходит с печени на жёлчный пузырь. После этого отслаивают стен­ку пузыря от его ложа.

После удаления жёлчного пузыря произво­дят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ложем жёлчного пузыря непрерывным или уз­ловым кеггуговым швом, продолжив его вдаль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листки брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю жёлчного пузыря оставлять свободной, без се­розного покрова.

К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру.

 

Удаление жёлчного пузыря от дна

Операцию производят значительно реже, чем удаление жёлчного пузыря от шейки, и выпол­няют преимущественно в случаях больших спа­ек в области шейки.

Преимущества. Хирург подходит к воротам пузыря, имея возможность надёжно иденти­фицировать его элементы.

Недостатки

- Невозможность произвести диагностические исследования жёлчных путей.

— Значительная кровоточивость, так как пузыр­ную артерию перевязывают только после выделения жёлчного пузыря.

Техника. После лапаротомии одним из пред­ложенных доступов и выделения жёлчных пу­тей сначала производят вылущивание жёлчно­го пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси жёлчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пу­зыря, отступив на 0,5 см от линии, по кото­рой брюшина переходит с печени на жёлчный пузырь. В фундальной части соединяют обе линии разреза. После этого острым и тупым путём выделяют жёлчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундаль­ной части по направлению к пузырному про­току.

Таким образом, жёлчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузырным протоком и пу­зырной артерией. Пузырную артерию перевя­зывают и пересекают вблизи от жёлчного пу­зыря, а пузырный проток — в 0,5 см от общего жёлчного протока. После этого его отсекают и удаляют жёлчный пузырь.

Дальнейший ход операции такой же, как при удалении пузыря от шейки.

 

Субсерозная холецистэктомия

Суть опера­ции заключается в том, что весь или почти весь пузырь вьщеляют из своего брюшинного по­крова, при этом на печёночном ложе остаётся его наружный фиброзный слой. Подсфозное вылущивание пузыря может быть быстро и легко осуществлено только в ранние сроки первичного острого приступа холецистит. При длительно существующей водянке пузыря и особенно при осложнённом остром или хро­ническом холецистите описываемый вариант экгомии совершенно невыполним.

Недостаток этого метода состоит в значи­тельном кровотечении, потому что пузырную артерию можно перевязать только после выде­ления жёлчного пузыря.