Операции с наложением противоестественного заднего прохода

Показания

• Различные заболевания прямой кишки и промежности (неоперабельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ре кто везикальные, ректовагинальные и ректоуретральные свищи и др.).

• Некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной её части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно.

• Повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произвести невозможно.

• Кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию. Различают временный и постоянный противоестественный задний проход.

• Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки, для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны.

• Постоянный противоестественный задний проход накладывают после радикальной операции (экстирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда невозможно удалить или реконструировать поражённую часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.

ОПЕРАЦИЯ ХАРТМАННА

показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного её отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции поражённого участка сигмовидной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.

Техника. Доступ - нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению поражённой петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пересекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior) и перевязывают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия (a. colica sinistra), верхняя ветвь сигмовидной артерии (a. sigmoidea) и верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior).

При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Над поражённым участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми поражённую кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют.

Дистальный конец прямой кишки (в ректо-сигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним-двумя рядами узловых шёлковых швов.

Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краёв её над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного разреза отдельными узловыми шёлковыми швами (нити не срезают!). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и проводят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область.

Лапаротомную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2-3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя губовидный противоестественный задний проход.

ОПЕРАЦИЯ МАЙДЛЯ

Наложение двухствольного заднего прохода отличается от наложения калового свища (колостомы) тем, что всё кишечное содержимое при наличии двухствольного заднего прохода полностью выделяется наружу через приводящий конец кишки, а нижний (отводящий) отрезок толстой кишки остаётся свободным от кала.

Техника. Проводят косой переменный разрез в левой подвздошно-паховой области. С целью предупреждения сужения искусственного заднего прохода апоневроз в центре раны рассекают крестообразно или иссекают в виде овала. Из брюшной полости извлекают свободную петлю сигмовидной ободочной кишки и в её брыжейке делают небольшое (диаметром 3-5 см) отверстие. Приводящее и отводящее колено кишки соединяют несколькими

серо-серозными швами, чтобы образовать шпору, препятствующую попаданию содержимого в отводящее колено. Париетальную брюшину подшивают к коже узловыми швами по краям разреза передней брюшной стенки. Концы нитей после подшивания брюшины к коже не срезают, а используют для подшивания выведенной петли кишки к париетальной брюшине по всей окружности (сигмопексия). Через отверстие в брыжейке проводят резиновую трубку со стержнем, на котором фиксируют кишечную петлю в подвешенном состоянии. Углы раны послойно зашивают шелком.

При отсутствии явлений кишечной непроходимости просвет кишки вскрывают в поперечном направлении через 2-3 дня, когда произойдет рыхлое склеивание тканей, в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, которое служит для отведения калового содержимого, и дистальное для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распадающейся опухоли.

Трубку, на которой подвешена кишечная петля, оставляют на 7-10 дней, а затем удаляют. За этот срок двухствольная стома прочно срастается с краями раны и не западает в сторону брюшной полости.