Осложнения при паховом грыжесечении

• Повреждения крупных сосудов, чаще бедренной вены, реже артерии, в основном в виде проколов при широком и глубоком захвате иглой паховой связки в «опасной зоне» над бедренными сосудами.

• Гематомы в области пахового канала и мошонки на почве недостаточного гемостаза и инфильтраты при травмировании тканей. Правилом при грыжесечениях должно быть немедленное взятие на зажим сосуда даже при незначительном кровотечении.

• Ранение сосудов семенного канатика, нервов, семявыносящего протока на почве грубого, небрежного обращения с тканями.

• Ранения мочевого пузыря.

• Нагноения как результат нарушения асептики и грубого обращения с тканями.

• Послеоперационные невриты, невралгии с иррадиирующими болями в мошонку и яичко, иногда в бедро, возникающие сразу после операции и ослабевающие постепенно, а иногда требующие оперативного вмешательства и невролиза.

• Тромбозы и последующие тромбофлебиты вен, таза, бедра и голени, инфаркты лёгкого и эмболии лёгочной артерии. Тромбоэмболические осложнения возникают на 1-8-е сутки после операции.

Хирургическая анатомия паховых грыж: косые, прямые, врождённые, приобретённые, скользящие.

Различают врождённые и приобретённые паховые грыжи

• Врождённые паховые грыжи бывают только косыми.

          При врождённых паховых грыжах у мальчиков грыжевой мешок образован влагалищным отростком брюшины (processus vaginalis peritonae), который выпячивается в процессе опускания яичек и образует серозный покров яичка (tunica vaginalis testis). При этом грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, расположенный на всём протяжении между внутренним отверстием пахового канала и находящимся на дне мошонки мезоперитонеально покрытым яичком вместе с грыжевым содержимым, т.е. он является одновременно и грыжевым мешком, и собственной оболочкой яичка. При этом грыжевой мешок снаружи покрыт поперечной фасцией живота, мышцей, поднимающей яичко (т. cremaster), поверхностной фасцией, мясистой оболочкой (tunica dartos) и кожей мошонки. В случаях же приобретённых косых паховых грыж грыжевой мешок вместе с содержимым располагается отдельно от яичка. Семенной канатик прочно фиксирован к наружной стенке грыжевого мешка. Незаращение влагалищного отростка брюшины может быть односторонним или двусторонним, полным или частичным. У мальчиков незаращение встречается гораздо чаще, а с возрастом у мужчин - намного реже. Справа незаращение бывает гораздо чаще, чем слева.

У женщин косые грыжи формируются несколько иначе. Влагалищный отросток брюшины (нукков канал) проходит в передней брюшной стенке, образуя паховый канал. Гораздо позже яичники, направляемые круглой связкой матки, подходят к паховому каналу. Круглая связка проходит через паховый канал рядом с нукковымдивертикулом сзади, сверху в большую губу и окружающие ткани. Нукков дивертикул к моменту рождения в некоторых случаях остаётся полностью или частично незаращённым и может служить местом для выхождения врождённых косых паховых грыж.

 

• Приобретённая паховая грыжа образуется, когда под влиянием различных воздействий на область наружной паховой ямки, при полном заращении влагалищного отростка брюшины и слабости тканей, образующих глубокое отверстие пахового канала, возникают условия для его расширения, растяжения и формирования грыжевого мешка с выхождением внутренних органов.

КОСЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Это такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией (fascia spermatica externa), а элементы семенного канатика - кпереди и медиально от грыжевого мешка.

 

По Крымову, в зависимости от степени развития различают следующие виды косых паховых грыж:

• Начинающаяся грыжа (hernia inguinalis obliqua incipiens) определяется с помощью введённого через наружное отверстие пахового канала пальца в момент покашливания больного и сразу же исчезает при расслаблении мышц брюшного пресса.

• Канальная грыжа (hernia obliqua canalis inguinalis) проявляется тогда, когда дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала

• Косая паховая грыжа семенного канатика (hernia inguinalis obliqua funicularis) - грыжа, которая выходит из наружного отверстия пахового канала и располагается в составе семенного канатика.

• Косая пахово-мошоночная грыжа (hernia obliqua inguino-scrotalis) - грыжа, которая спускается в мошонку и растягивает её иногда до значительных размеров.

 

Косые паховые грыжи бывают врождёнными и приобретёнными.

Косая паховая грыжа у мужчин может спускаться в мошонку, а у женщин - в клетчатку больших половых губ. В процессе прохождения через паховый канал грыжевой мешок растягивает и истончает апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала).

Причиной более частого образования косых паховых грыж является то, что, во-первых, косая грыжа преодолевает гораздо меньшее сопротивление, чем прямая, так как направляется почти параллельно ходу волокон внутренних косых мышц живота и мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), во-вторых, укрепление медиальной и латеральной паховых ямок неодинаковое. В то время как дно медиальной паховой ямки составлено, кроме брюшины, ещё и поперечной фасцией, дно латеральной паховой ямки этой фасции не имеет.

 

Для косых паховых грыж характерны следующие признаки:

• Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки (fossa inguinalis lateralis).

• Грыжевой мешок лежит параллельно паховой связке, имеет косое направление по ходу пахового канала и находится кнаружи от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior).

• Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку, где покрыт общей влагалищной оболочкой семенного канатика и яичка.

Пластика грыжевых ворот при косых паховых грыжах направлена на укрепление передней стенки пахового канала.

 

ПРЯМЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ

Это такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку (fossa inguinalis medialis) в паховый канат вне семенного канатика.

Прямая паховая грыжа проходит наружу через грыжевые ворота треугольной формы, которые сверху ограничены слабым нижним краем внутренней косой мышцы и высокорасположенной слаборазвитой сухожильно-апоневротической частью поперечной мышцы, с медиальной стороны - наружным краем влагалища прямой мышцы, снизу и глубже - верхним краем гребня лобковой кости, покрытой гребенчатой связкой (lig. pectinate, связка Купера), и верхним краем глубокого отдела паховой связки, с латеральной стороны - краем чаше расширенного глубокого кольца пахового канала.

Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через поверхностное паховое кольцо, не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко (т. cremaster), которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания. Так как грыжевой мешок при прямой грыже располагается вне семенного канатика, её называют грыжей рядом, вне семенного канатика.

 

В зависимости от степени развития различают следующие виды прямых паховых грыж (по Кукуджанову):

• Начинающаяся прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa incipiens), когда имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала. • Прямая (интерстициальная) паховая грыжа (hernia inguinalis directa), когда выпячивание достигает значительных размеров, помещаясь в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота.

• Прямая пахово-мошоночная грыжа, иди полная прямая паховая грыжа (hernia inguinalis directa scrotalis). Грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала и спускается в мошонку.

Формы прямых паховых грыж

• Распространённая форма: происходит выпячивание всей задней стенки вследствие того, что сухожильно-апоневротический слой при высокой треугольной форме пахового промежутка почти отсутствует, а межъямочковая связка (lig. inerfoveolare, связка Хессель-баха) не выражена.

• Редкая форма: через небольшое отверстие или щель в сухожильных слоях выпячивается узкий грыжевой мешок.

 

Прямая паховая грыжа всегда является приобретённой и не имеет склонности к ущемлению. Прямые паховые грыжи наблюдаются реже косых, в основном в пожилом возрасте у мужчин и чаще всего бывает двусторонними. Они почти не встречаются в детском возрасте.

Редкой разновидностью прямой паховой грыжи является надпузырная грыжа, выходящая через надпузырную ямку (fossa supravesicalis).