Основной информационный блок по теме занятия

ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα - «кровь») - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

 

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.

Факторы риска ИБС

Факторы риска ишемической болезни сердца - обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Биологические детерминанты или немодифицируемые факторы:

· пожилой возраст;

· мужской пол;

· генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

· дислипидемия;

· артериальная гипертензия (АГ);

· ожирение и характер распределения жира в организме;

· сахарный диабет;

Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

· пищевые привычки;

· курение;

· двигательная активность;

· избыточное потребление алкоголя;

Классификация ишемической болезни сердца

В настоящее время в практической деятельности продолжают использовать классификацию ИБС, разработанную сотрудниками ВКНЦ АМН СССР в 1983 г. на основе предложений экспертов ВОЗ (1979 г.).

· Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

· Стенокардия

Впервые возникшая стенокардия напряжения

Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса - I-IV)

Прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная)

Спонтанная стенокардия (вариантная, "особая", вазоспастическая, Принцметала)

• Инфаркт миокарда

Крупноочаговый (трансмуральный) – первичный (повторный) - дата

Мелкоочаговый (нетрансмуральный) – первичный (повторный) - дата

· Постинфарктный кардиосклероз (с указанием даты перенесённого инфаркта)

· Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы)

· Сердечная недостаточность (с указанием стадии и формы)

· "Немая" (безболевая) форма ИБС

Синдром Х - особая форма ИБС

Впервые термин «Синдром Х» употребил в 1973 г H.Kemp.

Он означает стенокардию у больных с непораженными коронарными сосудами. Такие пациенты составляют от 10 до 20 % больных ИБС. Полагают, что причиной этого может быть нарушения функционального состояния артериол, повышение вязкости крови, агрегации тромбоцитов, снижение продукции энергии миокардом без нарушения перфузии, усиление ответа болевых рецепторов на обычные химические раздражители, повышение агрегации тромбоцитов и снижение фибринолиза. R.Bugiardini и др., (1989) предлагают следующие критерии «синдрома Х»: преходящая депрессия ST на ЭКГ при 48 часовом мониторировании, появление болей в груди и типичного снижения сегмента ST; отсутствие спазма коронарных сосудов (в том числе и после пробы с эргоновином); отсутствие признаков атеросклероза коронарных артерий по данным коронарографии.

Клинические особенности «синдрома Х»: более длительная боль в грудной клетке, чем в типичных случаях, частое возникновение ее после прекращения физической нагрузки; большая связь с эмоциональными, а не физическими нагрузками; недостаточно отчетливый эффект нитроглицерина.

Лечение «синдрома Х». Традиционное лечение нитратами и бета-адреноблокаторами малоэффективно. Несколько лучшие результаты после применения антагонистов кальция. Имеются сообщения о значительном улучшении состояния после лечения эуфиллином или теофиллином (Marery A., и соавт., 1991).

Не следует путать с «метаболическим синдромом Х» - эпидемиологически выявленной ассоциацией между резистентностью к инсулину, атеросклерозом и артериальной гипертензией. (Goodfellow J., и др., 1996).

СТЕНОКАРДИЯ

 

Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся комплексом жалоб, обусловленных повышенной потребностью миокарда в кислороде и недостаточной его доставкой.

Для стабильной стенокардии характерно возникновение ощущений одинаковых по характеру, интенсивности, локализации и иррадиации, продолжительности, возникающих при одинаковой нагрузке или одинаковых условиях и проходящих за одно и то же время, купирующиеся одинаковой дозой нитроглицерина.

Функциональный класс I

Привычная физическая активность, такая как ходьба или подъем по лестнице, не провоцирует приступ стенокардии.

Стенокардия возникает в результате более интенсивной или продолжительной нагрузки.

Функциональный класс II

Незначительное ограничение привычной активности.

Стенокардия возникает при ходьбе (на расстояние более 500 метров), подъеме более чем на один этаж по обычным ступенькам в нормальном темпе и в нормальном состоянии или быстром подъеме по лестнице или в гору.

Вероятность возникновения приступа стенокардии возрастает при физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду, после эмоциональных стрессов или в течение нескольких часов после пробуждения.

Функциональный класс III

Значительное ограничение привычной физической активности (стенокардия появляется при ходьбе на расстояние 100 - 500 метров, при подъеме не более чем на один этаж в нормальном состоянии и в нормальном темпе).

Функциональный класс IV

Невозможность выполнять любую физическую активность без дискомфорта, ангинальные боли могут возникать и в покое.

Нестабильная стенокардия

 

В понятие нестабильной стенокардии включают впервые возникшую стенокардию и прогрессирующую стенокардию напряжения.

Диагностика стенокардии

 

В связи с частыми атипичными проявлениями стенокардии для подтверждения диагноза необходимо использовать функциональные методы исследования: велоэргометрию, суточное мониторирование ЭКГ, фармакологические и др. нагрузочные пробы.

 

Проба с изопреналином

Проба с дипиридамолом

Проба с эрготамином

Холодовая проба

 

Стресс-эхокардиография

Принцип метода.

Основан на регистрации изменений кинетики стенок миокарда с помощью эхокардиографа во время тестовых нагрузок (физической, чреспищеводной кардиостимуляции, введения изопреналина или курантила).

Позволяет выявить локальные и глобальные нарушения сократимости миокарда. Показания: невозможность выполнить физическую нагрузку на велоэргометре, отсутствие возможности выполнить нагрузку необходимой мощности, ложноположительные результаты теста с физической нагрузкой, невозможность регистрации признаков ишемии миокарда с помощью ЭКГ при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

Коронарография

Коронарография (КАГ) – инвазивное диагностическое исследование, проводимое для изучения коронарных артерий, выявления патологических изменений артерий, качественной и количественной характеристики пораженных сегментов, оценки коронарного кровотока.

КАГ позволяет наиболее объективно выбрать метод лечения: консервативная терапия или операция реваскуляризации миокарда (аорто-коронарное шунтирование или эндоваскулярная ангиопластика и стентирование).

Классификация КАГ

·  Экстренная (неотложная) КАГ           • Плановая коронарография

 

Неотложная КАГ

· При ухудшении состояния больного, находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединения приступов покоя, отсутствии эффекта от максимальной антиангинальной терапии

· Контрольная КАГ при ухудшении состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции и АКШ (наличие ангинального синдрома, отрицательной динамики на ЭКГ, повышение уровня кардиоспецифических ферментов и др.)

Плановая КАГ

· Объективные признаки ишемии миокарда

· Преходящие изменения ишемического характера, зарегистрированные на ЭКГ покоя или по данным суточного мониторирования ЭКГ

· Положительная проба с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда)

· Приступы стенокардии напряжения и покоя

· Ранняя постинфарктная стенокардия

· Наличие в анамнезе опасных желудочковых нарушений ритма с высоким риском клинической смерти

· Перед операциями на клапанном аппарате сердца после 40-летнего возраста

· Дифференциальная диагностика с некоронарогенными заболеваниями миокарда (в том числе атипичный болевой синдром, ДКМП, ГКМП и др.)

· Социальные показания при минимально выраженных и нечетких признаках ишемии миокарда, при условии, что профессия больного связана с риском для жизни других людей (летчики, водители), боевыми дежурствами

· У больных после трансплантации сердца общепринятый протокол наблюдения включает ежегодное проведение КАГ, часто в сочетании с внутрисосудистым ультразвуковым исследованием

 

Вентрикулография

Вентрикулография позволяет выявить суммарную и регионарную сократимость миокарда. Метод позволяет выявить зоны гипо-, акинезий, парадоксального движения стенок левого желудочка, фракцию выброса (отношение ударного и диастолического объемов левого желудочка).

Лечение стенокардии

Рекомендации по антиангинальной и/или противоишемической терапии у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2007 г.)

Рекомендации по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией (ЕОК, 2007 г.)

 

Класс I

· Стеноз ствола ЛКА ≥ 50%.

· Эквивалент стеноза ствола ЛКА: проксимальные стенозы ПНА и ОА ≥ 70%.

· Трехсосудистое поражение + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%).

Класс IIa

· Проксимальный стеноз ПНА при одно- или двухсосудистом поражении.
Становится классом I при ФВ < 50%.

Класс IIb

· Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА.
Становится классом I при доказанной обширной зоне ишемии жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.

Б. Пациенты со стабильной стенокардией

Класс I

· Стеноз ствола ≥ 50%.

· Эквивалент стеноза ствола ЛКА: проксимальные стенозы ПНА и ОА ≥ 70%.

· Трехсосудистое поражение + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%).

· Двухсосудистое поражение при проксимальном стенозе ПНА + снижение функции ЛЖ (ФВ < 50%) или + доказанная зона ишемии.

· Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА, но при наличии большого объема жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.

· Тяжелая стенокардия, рефрактерная к максимальной медикаментозной терапии.

Класс IIа

· Проксимальный стеноз ПНА при однососудистом поражении.
Становится классом I при ФВ < 50% или доказанной выраженной ишемии.

· Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА при наличии среднего объема жизнеспособного миокарда и подтвержденной ишемии.

Класс III

· Одно- или двухсосудистое поражение без проксимального стеноза ПНА, при отсутствии адекватной терапии, в сочетании со следующими признаками:

o небольшой объем жизнеспособного миокарда или

o отсутствие признаков ишемии.

· Пограничные (50-60%) стенозы коронарных артерий при отсутствии признаков ишемии, незначимые стенозы.

В. Пациенты с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без элевации ST

Класс I

· Стеноз ствола ≥ 50%.

· Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

· Трехсосудистое поражение.

· Ишемия, рефрактерная к медикаментозной терапии.

Класс IIa

· Одно- или двухсосудистое поражение с проксимальным стенозом ПНА.
Становится классом I при большом объеме жизнеспособного миокарда в бассейне пораженных артерий.

Класс IIb

· Одно- или двухсосудистое поражение без стеноза ПНА.

Г. Пациенты с инфарктом миокарда c элевацией ST

Класс I

Экстренное КШ показано только в следующих случаях:

· сохраняющиеся болевой синдром или нестабильность гемодинамики при неуспешной ангиопластике, либо, если ангипластика невозможна;

· развились механические осложнения ИМ (разрывы стенки или межжелудочковой перегородки, острая митральная недостаточность);

· кардиогенный шок, развивающийся в течение 36 часов после начала ИМ у больных моложе 70 лет, если коронарная анатомия позволяет выполнить реваскуляризацию, которая может быть осуществлена в течение 18 часов от начала шока, с учетом возможных противопоказаний, мнения пациента и особенностей коронарной анатомии;

· угрожающая жизни желудочковая аритмия при наличии стеноза стола ЛКА ≥50% и/или трехсосудистого поражения.

Класс IIа

· КШ в качестве первичной реперфузии в ранние сроки от начала ИМ с элевацией сегмента ST (6-12 часов) при наличии доступной коронарной анатомии, если не показаны или безуспешны тромболизис или ангиопластика.

Класс III

· Несмотря на сохраняющуюся стенокардию, риску подвергается небольшой объем миокарда и нет нестабильности гемодинамики.

Д. Пациенты со сниженной функцией ЛЖ

Класс I

· Стеноз ствола ≥ 50%.

· Эквивалент стеноза ствола ЛКА.

· Проксимальный стеноз ПНА при двух- или трехсосудистом поражении.

Класс IIa

· Снижение насосной функции ЛЖ при наличии большого объема гибернированного миокарда, за исключением вариантов класса I.

Класс III

· Снижение насосной функции ЛЖ, без клиники стенокардии, при отсутствии значительного объема гибернированного миокарда.

Ангиопластика

 

Кроме описанных методов реваскуляризации при ИБС применяется метод ангиопластики или баллонной дилатации просвета коронарной артерии с проведением сосудистого тромболизиса или стентирования \ установки металлического каркаса-протеза внутрь просвета сосуда (Grunzig, 1977 г.). Данный способ применяется как самостоятельный способ лечения, так и как подготовка к АКШ.

 

Баллонная ангиопластика

В 1977 году была впервые выполнена баллонная ангиопластика коронарных артерий, с целью лечения ишемической болезни сердца, причиной которой является сужение артерий питающих миокард.

Сущность метода баллонной ангиопластики, заключается в том, что через бедренную артерию, к сердцу подводится катетер. Это тонкая трубочка, на конце которой находится сдутый баллончик, в виде манжеты. Далее катетер под рентгенологическим контролем, вводится в устье коронарной артерии и подводится к месту сужения артерии. В месте сужения артерии манжета в виде баллончика раздувается и таким образом вминаются атеросклеротические отложения в просвете артерии. Тем самым расширяется просвет артерии.

 Баллонная ангиопластика дает хорошие результаты сразу после операции, однако через 3-6 месяцев у 30-40% больных расширенный таким образом сосуд вновь сужается и в некоторых случаях повторное сужение более значимо, чем первоначально.

Показания к стентированию

Стентирование артерий сердца, на сегодняшний день является альтернативным методом операции аортокоронарного шунтирования.

Кроме того, если во время баллонной ангиопластики происходит спазм коронарных артерий, что может привести к развитию инфаркта миокарда, стентирование в данной ситуации помогает избежать этих осложнений.

Через десять лет, после операции аортокоронарного шунтирования, примерно у 50% больных происходит стенозирование шунта. Стентирование шунта, так же является альтернативой, повторной операции аортокоронарного шунтирования.

Стентирование, коронарных артерий, является, альтернативой тромболизису и методом выбора в первые часы развития острого инфаркта миокарда.

ОСНОВНОЙ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbus ischaemicus cordis от др.-греч. ἴσχω - «задерживаю, сдерживаю» и αἷμα - «кровь») - патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий.

 

Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Иными словами, миокард нуждается в бо́льшем количестве кислорода, чем его поступает с кровью.

Факторы риска ИБС

Факторы риска ишемической болезни сердца - обстоятельства, наличие которых предрасполагает к развитию ИБС. Эти факторы во многом сходны с факторами риска атеросклероза, поскольку основным звеном патогенеза ишемической болезни сердца является атеросклероз коронарных артерий.

Биологические детерминанты или немодифицируемые факторы:

· пожилой возраст;

· мужской пол;

· генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

· дислипидемия;

· артериальная гипертензия (АГ);

· ожирение и характер распределения жира в организме;

· сахарный диабет;

Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

· пищевые привычки;

· курение;

· двигательная активность;

· избыточное потребление алкоголя;