Вопрос № 58 Эпидемиология и патогенез газовой анаэробной инфекции.

Эпидемиология инфекции.

Заражение происходит при проникновении возбудителей газовой гангрены в рану. Клостридии чрезвычайно широко распространены в природе. Естест­венной средой их обитания служит кишечник травоядных животных и человека, а также почва, куда они поступают с испражнениями.

Патогенез инфекции.

Инкубационный период длится от нескольких часов до 5 дней, иногда дольше. Анаэробная инфекция продолжается 5—6 дней.

Различают следующие формы газовой гангрены:

a. Анаэробная инфекция мягких тканей конечностей и туловища.

b. Анаэробная инфекция мозга.

c. Послеродовая или послеабортная анаэробная инфекция.

d. Анаэ­робная инфекция органов брюшной полости и брюшины.

e. Анаэробная инфекция органов грудной полости.

f. Анаэробный остеомиелит.

Для газовой гангрены характерны: прогрессирующий некроз тканей, отек, газообразова­ние в тканях и отравление организма токсинами возбудителя и продуктами рас­пада тканей. Клостридии — некропаразиты, благоприятной средой для их размножения служат мертвые или повреж­денные ткани. Поэтому наиболее опасны тяжелые повреждения с обширной ране­вой поверхностью, нарушением кровообращения, гематомами, размозжением мышц, раздроблением костей, образованием слепых ходов и т. п.

Попадая в такие раны, клостридии начинают быстро размножаться в глубине поврежденной тка­ни (анаэробные условия) и выделять экзотоксины. Обладая высокой инвазивностью, они проникают и в здоровую ткань, вначале повреждая ее, а затем и некротизируя своими токсинами и ферментами. Особенно бурно процесс протекает в мышечной ткани, содержащей гликоген и являющейся хорошей питательной сре­дой для клостридий.

                                   

В патогенном действии клостридий и их токсинов различа­ют две стадии:

1. Образование отека. Вследствие действия токсина повышается проницае­мость кровеносных сосудов для плазмы и клеток крови. Развитие отека приводит к сдавливанию ткани; кроме того, с отечной жидкостью поступает токсин. Все это приводит к повреждению тканей и делает их доступными для размножения клост­ридий.

2. Развитие газовой гангрены, т. е. некроз мышечной и соединительной тка­ней. Газообразование является результатом ферментативной активности клостри­дий, а некроз — следствием некротоксического действия токсинов и ферментов. Токсины не только действуют местно, но и вызывают сильнейшую общую инток­сикацию (нейротоксическое действие). К специфической бактериальной инток­сикации присоединяется отравление продуктами тканевого разложения. Чем больше зона поражения, тем сильнее и разнообразнее интоксикация организма.

Вопрос№59Газовая анаэробная инфекция: диагностика, лечение прорфилактика.

Иммунитет.

В основном опосре­дуется антитоксинами. Роль антимикробных антител второстепенна.

Лабораторная диагностика.

Материалом для исследования служат кусочки по­раженных тканей (некротизированная и пограничные с ней участки) и отечная жид­кость. Кроме того, исследованию в случае необходимости подвергают перевязочный и шовный материал (шелк, кетгут), одежду, образцы почвы; при пищевых интокси­кациях, вызванных клостридиями – испражнения и продукты.

Микробиологичес­кая диагностика заключается в выделении из исследуемого материала возбудителя и его идентификации, основанной на изучении морфологических, культуральных, биохимических свойств и определении токсигенности. Исследование состоит из не­скольких этапов:

 Бактериоскопия отделяемого раны или экссудата.

 Выделение возбудителя и его идентификация.

 Заражение белых мышей исследуемым материалом, фильтратом бульонной культуры или кровью больных для обнаружения токсина.

Идентификация токсина клостридий с помощью реакций нейтрализации спе­цифическими антитоксическими сыворотками в биологических пробах на белых мышах или культурах клеток.

Для выделения клостридий используют следующие среды:

Жидкие накопи­тельные (казеиновые или мясные, содержащие 1 % глюкозы и кусочки печени, пе­ред посевом кипятят и заливают вазелиновым маслом для создания анаэробных ус­ловий), молоко.

1. Плотные — кровяной агар Цейсслера (15 % дефибринированной крови + 2 % глюкозы); кровяной агар с бензидином (колонии С. novyi на такой сре­де чернеют на воздухе); среда Вильсона—Блера в длинных стеклянных трубочках (С. perfringens в такой среде уже через 3—4 ч вызывает почернение в месте своего раз­множения за счет образования сернистого железа из Na2S.H FeCl3 и бурное газообра­зование за счет ферментации глюкозы); среда Виллиса—Хоббса (содержит, кроме питательного агара, лактозу, индикатор, яичный желток и обезжиренное молоко). На этой среде колонии С. perfringens окрашены в цвет индикатора (ферментируют лактозу), имеют ореол опалесценции (наличие лецитиназы); колонии С.novyi бес­цветные (не ферментируют лактозу), окружены зоной опалесценции (лецитиназа); колонии С. septicum окрашены в красный цвет (ферментируют лактозу), но не имеют зоны опалесценции; колонии С. histolyticum — бесцветны, окружены зоной просвет­ления; колонии С.sordellii, С.sporogenesи С.difficile — бесцветные (не ферментируют лактозу), но колонии С.sordellii имеют ореол опалесценции (имеют лецитиназу).

Для ускоренной диагностики газовой гангрены предложен следующий метод: посев производится в столбик полужидкого агара, к которому добавляется антитоксическая сыворотка. В такой среде с гомологичной антиток­сической сывороткой клостридии вместо диффузного помутнения образуют изо­лированные колонии, а в препаратах-мазках из них имеют вид стрептобацилл (располагаются цепочками).

 

Лечение и профилактика.

Главный метод предупреждения газовой гангрены – своевременная и правильная хирургическая обработка ран. В случае особо тяжелых ранений, которые могут повлечь развитие газовой гангрены, больному с профилак­тической целью вводят антитоксические сыворотки против наиболее частых возбудителей – С. perfringens, С.novyi и С. s epticum. При отсутствии эффекта сыворотки вводят повтор­но. Серотерапия должна обязательно сочетаться с эффективной антибиотикотерапией и соответствующим общеукрепляющим лечением.

Противогангренозные моно- и поливалентные сыворотки. Состав: очищенные и концентрированные методом ферментативного гидролиза сыворотки лошадей, иммунизированных анатоксинами или токсинами возбудителей газовой гангрены. Назначение: для лечения и профилактики. Способ применения: внутримышечно, в тяжёлых случаях – внутривенно капельным способом.