Характерные симптомы и признаки СПИД-ассоциируемых инфекций у людей различным иммунным статусом

 

Вид возбудителя | Здоровье | С иммунологической дисфункцией | С приобретенным иммунодефицитом, в том числе вызванным ВИЧ

Cryptosporidium spp. | В подавляющем большинстве случаев — бессимптомное носительство | Преходящая самокупирующая диарея | Персистирующая водянистая диарея, диссеминация (холангит: холецистит, реактивный панкреатит, пневмония)

Toxoplasma gondii | У 99 % — бессимптомное носительство, около 1 % лимфаденопатия | Лимфаденопатия, хроническая инфекция с органными поражениями, в том числе ЦНС | Менингеальные знаки, двигательные расстройства (очаговая дистония, гемибаллизм), пневмония, хориоретинит

Pneumocystis carinii | В подавляющем большинстве случаев — бессимптомное носительство | Интерстициальная пневмония | Рецидивирующая интерстициальная пневмония, кавернизация легких, диссеминация с эктопическими поражениями (кожи, костей, сетчатки, щитовидной железы, кишечника, гепатобилиарной сисемы, костного мозга)

Isospora belli | Носительство или кратковременная самокупирующаяся диарея | Хроническая диарея с признаками мальабсорбации | Хроническая рецидивирующая диарея с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы

Leishmania infantum | У взрослых — латентная инфекция | Лихорадка, гепато- и спленомегалия, панцитопения, иммуносупрессия | Диссеминация с эктопическими поражениями (легочные инфильтраты, плевральные выпоты, эзофагогастродуоденит, поражение гепатобилиарной системы, кожные поражения). Характерно: часто нет спленомегалии, отсутствуют специфические антитела в сыворотке

Acanthamoeba spp. | Носительство | Изъязвление роговицы, гранулематозный энцефалит | Энцефалит, некротическая пневмония, панникулиты

Blastocystis nominis | Носительство | Легкая самокупирующаяся диарея | Хроническая рецидивирующая диарея

Strongyloides stercoralis | В 50 % случаев бессимптомно, линейная крапивница, бронхообструктивный синдром, легкая диарея, эозинофилия | Гиперинвазивный и диссеминированный с присоединением бактериальной инфекции с септицемией, эозинофилия, парез кишечника | Чаще всего диссеминированный стронгулоидоз: истощение, хроническая диарея: асцит, пневмония, нефрит, менингит, хроническая линейная крапивница

Sarcoptes scabiei | Чесоточные ходы, зуд | Диссеминированная инвазия с тяжелыми кожными поражениями | Диссеминированная инвазия, может служить ко-фактором сепсиса с летальным исходом

Candida albicans | В подавляющем большинстве случаев носительство | Стоматит, эзофагит, хронический гранулематозный кандидоз кожи, диссеминированный (кандидемия, кандидоз ЦНС, гломерулонефрит, эндофтальмит, эндокардит, холецистит, гепатит) | Стоматит, эзофагит, вагинит, кандидоз кожи, пневмония, очень редко кандидоз ЦНС

Cryptococcus neoformans | Чаще всего — бессимптомно, реже — менингит, острый бронхит | Острый менингоэнцефалит, лихорадка, фунгемия, криптококкома кожи, остеомиелит, целлюлит, спондилит | Подострый менингоэнцефалит, диссеминированная инфекция (миокардит, медиастенит, плеврит, интерстициальная пневмония, тиреоидит, панкреатит, нефрит, эндофтальмит)

Histoplasma capsulatum | В большинстве случаев — бессимптомно, 1 % — острый диссеминированный | Хронический легочный или хронический прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз | Диссеминированный гистоплазмоз (истощение, лихорадка, гепатоспленомегалия, панцитопения, ДВС синдром, поражение кожи, менингит, хориоретинит)

Coccidioides immitis | В 50 % случаев — бессимптомно, в 0.2–10 % — абсцессы кожи, мягких тканей, л/узлов, костей, бронхопневмония | Пневмония, лихорадка, лимфаденопатия, менингит, кардиомиопатия, спондилит | Чаще всего кокцидиоидный “сепсис” — пневмония, абсцессы мозга, мягких тканей, кожи, почек, гепатит, панкреатит, поражение КМ, селезенки

Cytomegalovirus hominis | В подавляющем большинстве случаев — носительство | Пневмония, гепатит, стоматит, эзофагит: “мононуклеозоподобный” синдром, виремия, анемия, тромбоцитопения | Интерстициальная пневмония, стоматит, эзофагит, колит, проктит, менингоээнцефалит, полирадикуломиелит, адреналит хориоретинит, нефрит

Herpes simplex | Практически всегда — носительство, редко — гингивостоматит, локальные везикулярные высыпания на коже | Стоматит, эзофагит, гепатит, пневмония, распространенные везикулярные высыпания на коже, часто рецидивирующего характера | Стоматит, эзофагит, ретинит, менингоэнцефалит, пневмания, проктосигмоидит, перианатальный герпес, диссеминированное поражение кожи, гепатит, нечасто — генерализованная герпетическая инфекция

Mycobacterium avium complex | Носительство | Хронический легочный, вялотекущий процесс | Хроническая диарея, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия, бактериемия, колит, поражение лимфоузлов (часто мезентериальных), редко — поражение легких

Mycobacterium tuberculosis | Чаще всего — носительство, реже — туберкулез бронхов, очаговый, инфильтративный процесс в легких, разрешающийся полностью после адекватной терапии | Очаговый, инфильтративный, склонность к развитию каверн, миллиарный туберкулез, довольно часто внелегочные формы (кости, ЦНС) | Неблагоприятно протекающий, ранее приобретенный туберкулез, торпидность к общепринятой терапии, отрицательная кожная проба с туберкулином, часто туберкулез легких протекает по типу диффузной интерстициальной пневмонии, нередко внелегочные формы (поражение селезенки, лимфоузлов, почек, костей, кишечника, менингоэнцефалит)

Salmonella spp. | Очень часто носительство, редко — диарея, рвота, лихорадка, обезвоживание | Пневмония, нефрит, гастроэнтероколит, септицемия, септикопиемия | Практически всегда генерализованная форма, редко — гастроэнтероколит

 

Причины «СПИД-ассоциируемости». Из приведенных выше данных следует, что только небольшая часть возбудителей оппортунистических инфекций способна генерализоваться на фоне иммунодефицита, индуцированного ВИЧ. Этому вопросу посвящено большое количество противоречивых публикаций, подробно проанализированных А.Я. Лысенко и соавт. (1996).

Исследователей поражает то обстоятельство, что нет никакой логики в «подборе» перечня «СПИД-ассоциируемых» инфекций. Возбудители крайне таксономически неоднородны, отсутствуют видимые признаки сходства в жизненных циклах и экологии (см. табл. 9). Между тем, данный перечень все же информативен. По нему, по крайней мере, можно судить о том, что таксономия, жизненный цикл экология этих возбудителей не являются предопределяющими в роли в развитии СПИДа, а причину «СПИД-ассоциируемости» надо искать среди каких-то эндогенных факторов инфицированного организма.

Выше мы отметили, что ВИЧ индуцирует синтез цитокинов (TNF, интерлейкины) инфицированными макрофагами, клетками микроглии и астроцитами. В последние годы появились доказательства того, что цитокины могут использоваться в качестве факторов роста для бактерий и паразитов [Denis M. et al., 1991]. Например, было показано, что IL2 и IL3 являются сильными факторами роста для Leismania major в условиях in vitro и in vivo [Mazingue et al., 1989]. Лейшмания относится к кандидатам на включение в перечень СПИД-индикаторных инфекций [Denis M. et al., 1991]. Также было показано, что сыворотки больных СПИДом, способные резко повышать чувствительность человеческих макрофагов к M. avium, содержат повышенные количества IL6 [Crowle et al., 1989]. Можно предположить, что не только концентрация Т4-лимфоцитов, но и разная специфичность взаимодействия с интерлейкинами, определяют спектр оппортунистических инфекций. Поэтому, во многом сходные с токсоплазмами по своим жизненным циклам и адаптированности к органам и тканям человеческого организма Entamoeba histolytica или Lamblia intestinalis versus, не стали возбудителями «СПИД-ассоциируемых» инфекций.

Другой, недавно открытый механизм «подбора» оппортунистических инфекций, предполагает участие различных структур самого ВИЧ. При сравнительном исследовании макрофагов бронхоальвеолярного лаважа ВИЧ-инфицированных и здоровых лиц, было выявлено, что присутствие gp120 ВИЧ усиливает размножение M. avium [Denis M., 1994]. Также было установлено присутствие в бронхоальвеолярных смывах лиц, инфицированных ВИЧ, сурфактантного белка A (SP-A) — фактора увеличивающего прикрепление М. tuberculosis к альвеолярным макрофагам. Причем повышение количества этого фактора в легких находится в обратной зависимости от количества CD4+ Т-лимфоцитов [Downing J.P. et al., 1995]. Учитывая, что микобактерии являются основной причиной гибели больных СПИДом людей, то такая «коэволюция» нам кажется не случайной и имеющей у приматов очень древнюю историю.

Эти данные позволяют предположить наличие и других эндогенных механизмов, регулирующих проникновение, рост и размножение различных паразитических организмов при СПИДе.

Эволюционные процессы в иммунодефицитных популяциях.  Этот вопрос еще менее изучен, чем природа оппортунистических инфекций в таких популяциях. Однако постепенно накапливаются факты, свидетельствующие об очень опасных тенденциях в эволюции возбудителей инфекций, соприкоснувшихся со средой, где отсутствует давление со стороны иммунной системы (рис. 36).

Рис. 36. Развитие лекарственной устойчивости у М. tuberculosis в организме больного СПИДом.

 

Резистентность М. tuberculosis к изониазиду у иммунодефицитиых людей развивается не путем приобретения новых генов, а утратой имеющихся [Бердсли Т., 1993]. Это тот же механизм дегенеративной эволюции, что использует демон Дарвина для развития специализации к человеку у осповирусов (разрушение рамок считывания ряда генов ВНО) и у ленточных червей (упрощение до предела нервной системы и исчезновение пищеварительной). Отбор более специализированных дегенеративных вариантов осуществляется в организме больных СПИДом из большого количества мутантов неспециализированных микроорганизмов-оппортунистов, активно размножающихся в отсутствии селективного давления иммунной системы. Видимо это распространенный механизм эволюции паразитов в иммунодефицитных организмах. Согласно правилу «прогрессирующей специализации» Ш. Депре (1876), «группа, вступившая на путь специализации, в дальнейшем развитии будет идти по пути все более глубокой специализации». Для микроорганизмов это означает отбор из ранее не специализированных предков более вирулентных и контагиозных антропонозных вариантов, способных к воздушно-капельной передаче

Условия для эволюции. Такую возможность микроорганизмам-оппортунистам предоставляют высокий темп размножения и высокая плотность их популяций в иммунодефицитном хозяине. Эти же два фактора способствуют накоплению мутаций в популяциях микроорганизмов, колонизировавших эктопические органы и ткани. Так как практически все микроорганизмы, за исключением ретровирусов, гаплоидны, то новые признаки немедленно проявляются фенотипически и участвуют в естественном отборе.

Проникновение микроорганизма в новую для него экологическую нишу — организм человека и его проникновение в ранее недоступную для него среду организма, сопровождаются явлением, известным эволюционистам как популяционная волна или «волна жизни» [Яблоков А.В., Юсуфов А.Г., 1998]. Такие волны являются самостоятельными факторами эволюции микроорганизмов в иммунодефицитных хозяевах и касаются колебаний численности сразу многих их мутантных производных.

Поэтому, действие любых факторов, снижающих численность паразитов (действие лекарственных препаратов или сохранившихся звеньев иммунной системы, вытеснение другим паразитическим видом и др.), приводит к тому, что от многочисленной популяции могут остаться отдельные особи, имеющие уже измененный набор генов. Снятие такого давления, например, из-за прекращения введения лекарственного препарата после исчезновения клинических признаков болезни, дальнейшего нарастания иммунодефицита, либо прекращения колонизации органа (ткани) другим паразитом, приводит росту численности уже измененного возбудителя. Концентрация редких, ранее присутствующих в небольших количествах мутаций, может свестись к минимуму. Концентрация мутаций, способствующих закреплению адаптивного признака, резко возрасти. У факультативных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс у иммунокомпетентного хозяина, обычно имеется возможность только для одной эволюционной волны, в результате которой должна произойти его передача новому хозяину, а затем либо наступит смерть хозяина, либо иммунная система очистит организм от возбудителя инфекции. Но поскольку иммунодефицитность — это не состояние, а процесс, то в иммунодефитных хозяевах такие волны будут повторяться многократно, каждый раз в различных условиях, периодически меняя генотипический состав одних и тех же возбудителей, и способствуя отбору более «удачных».

Для иммунодефицитных хозяев характерна не только борьба паразита с иммунной системой, но и борьба паразитов между собой. А поскольку пищевые ресурсы хозяина истощаются одновременно со снижением его способности противостоять паразитическим видам, то это приводит к дифференцированному размножению более адаптированных паразитов.

Важным элементом среды обитания формирующихся в иммунодефицитных популяция паразитов является градиент иммунодефицитности в эпидемических цепочках. Практически нельзя найти двух ВИЧ-инфицированных людей с одинаковой степенью иммунодефицитности. Это создает условия для последовательного пассирования вирулентных микроорганизмов через особи с большим иммунодефицитом, к ос обям с меньшим иммунодефицитом, а потом и через иммунокомпетентных хозяев.

Проявления эволюции. Кого же отбирает демон Дарвина в иммунодефицитных популяциях для распространения в иммунокомпетентных? Посмотрим отбор по фенотипам:

1) антибиотикоустойчивые штаммы возбудителей инфекций, распространенных среди иммунокомпетентных людей — сальмонеллеза, туберкулеза и др. [Morris J.G., Morris P., 1997]. Интересно, что резистентность к химиопрепаратам и антибиотикам у микроорганизмов, формируется в иммунодефицитных популяциях значительно быстрее, чем в иммунокомпетентных популяциях [Бердсли Т., 1993]. Видимо, это связано с большими возможностями по отбору вариантов и отсутствием давления на них со стороны иммунной системы;

2) устойчивые штаммы возбудителей «СПИД-ассоциируемых» инфекций, например, изолятов Candida, устойчивых к флюконазолу. Чем выраженнее иммунодефицитное состояние, тем более резистентные штаммы выделяют из этих больных [Ampel N., 1996];

3) более вирулентные штаммы возбудителей малоизвестных инфекций, не считавшихся ранее серьезной проблемой для иммунокомпетентных лиц. Например, было показано, штаммы грамположительной коккобациллы Rhodococcus eque, выделенные от больных СПИДом, почти в сто раз более вирулентны, чем штаммы этого же микроорганизма, полученные от иммунокомпетентных людей [Pakai S. et al., 1995]. Для эпидемиологов это давно известное явление — в более чувствительных популяциях отбираются более вирулентные штаммы, в иммунных популяциях — маловирулентные [Беляков В.Д. и др., 1987];

4) возбудителей инфекций, ранее не встречавшихся клиницистам. Например, широкое применение у ВИЧ-инфицированных с целью подавления инфекций, вызываемых грибковыми микроорганизмами нового препарата триазола флюконазола, привело к заметному увеличению количества больных, инфицированных более устойчивой к этому препарату Candida krusei. Раньше она считалась микроорганизмом, имеющим второстепенную клиническую значимость [Samaranayake Y., Samaranayake L., 1994];

5) возбудителей забытых инфекционных болезней при достижении иммунодефицитной популяцией определенной плотности. Например, рост случаев туберкулезной инфекции в США в начале 1990-х годов, был полной неожиданностью для здравоохранения этой страны. В США даже не оказалось производителей двух лекарств, прежде использовавшихся против туберкулеза, — стрептомицина и n-аминосалицилата натрия [Бердсли Т., 1993];

6) возбудителей инфекций, способных распространяться воздушно-капельным путем. Среди них возбудители пневмонии — P. carnii, менингита — C. neoformans, туберкулеза — М. tuberculosis;

7) не забыл он и распространенные возбудители инфекционных болезней. Эпидемиологами Лос-Анджелеса, обнаружен почти 35-кратный рост среди больных СПИДом числа лиц, инфицированных Campylobacter jejuni [Sorvillo F. et al., 1991]. В Сан-Франциско количество лиц инфицированных Listeria среди ВИЧ-инфицированных, превышало этот показатель для иммунокомпетентных людей в 280 раз [Schuchat A., 1992].

 

* * *

 

Роль иммунодефицитных популяций в проникновении в человеческое общество возбудителей новых инфекций, в последние десятилетия чрезвычайно возросла. Различные механизмы развития иммунодефицитной патологии способствуют конкуренции патогенов за новую для них среду обитания. В организме больных СПИДом и другими иммунодефицитами создаются условия для дегенеративной эволюции возбудителей инфекционных болезней. Отбор более специализированных дегенеративных вариантов осуществляется в организме больных СПИДом из большого количества мутантов неспециализированных микроорганизмов-оппортунистов, активно размножающихся в отсутствии селективного давления иммунной системы. Связь между отдельными паразитами и иммунодефицитными состояниями у приматов и людей имеет древнюю историю. Как следствия многочисленных циклов расширения и «схлопывания» Иммунодефицитных популяций среди людей, можно рассматривать циркуляцию среди них строгих и высокоспециализированных антропонозов, способных к передаче воздушно-капельным путем.