Открытая и закрытая травмы живота

Сестринское дело в хирургии

Методические указания:

· Внимательно прочитайте теоретический материал, ответьте на вопросы, оцените свой ответ. При получении неудовлетворительного балла, еще раз прочитайте.

· Внимательно прочитайте материал в учебнике «Заболевания и повреждения органов брюшной полости, сестринский процесс» страницы 335-368

· Подготовьтесь к следующему теоретическому занятию: Самостоятельная работа по теме «Заболевания и повреждения органов брюшной полости, сестринский процесс»

Открытая и закрытая травмы живота

Закрытая и открытая травмы живота всегда представляла собой сложную хирургическую проблему. Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет 1-5% от всех травм и 57-75% от повреждений живота мирного времени. При этом повреждения полых органов составляет 39,5-46,6%, паренхиматозных – 12,5-18,9%.

Классификация.

Закрытые повреждения живота.

1. Ушиб брюшной стенки.

4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.

Открытая травма:

1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.

2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.

3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями внутренних органов.

Клиника и диагностика:

Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов.

 

Закрытая травма - могут быть как в результате прямого удара, так и при падении на живот.

Повреждения передней брюшной стенки может сопровождаться кровоизлиянием, разрывом мышц, жировой клетчатки, апоневроза.

Симптомы: боль, вплоть до шока. Нарушение дыхания из-за боли, тахикардия. Симптомы проходят, если нет более тяжелого повреждения.

При повреждении полых органов сразу после травмы возникают сильные боли, вначале локальные, а затем по всему животу. Появляется тошнота, рвота. Язык сухой. Напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щ-Б. Развивается типичная картина перитонита.

При повреждении паренхиматозных органов развивается клиника острого внутрибрюшного кровотечения. Боли в животе умеренные, вначале локальные, а затем разлитые по всему животу. Наблюдается бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. При пальпации живот мягкий, болезненный в проекции повреждения. Симптом Щ-Б отрицательный. В дальнейшем могут присоединиться симптомы перитонита.

    Сразу после травмы может быть положительный симптом Хедри – при надавливании на нижнюю часть грудины, если боли появляются по ходу правого подреберья – повреждение печени, по ходу левого подреберья – повреждения селезенки.

    Симптом Ваньки-Встаньки – если больного уложить на спину – он садится, а если повернуть на другой бок занимает прежнее положение.

 

    Симптом Какушкина – бледность нижней поверхности языка.

При перкуссии наблюдается притупление звука в отлогих местах. Перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

    Дополнительные методы диагностики: лапароскопия, рентгенография органов брюшной полости при травме полых органов может дать картину наличия свободного воздуха в брюшной полости, диагностическая лапаротомия.

Открытая травма - может быть ранение поверхностное: кровотечение незначительное; наложение асептической повязки, транспортировка в ЛПУ для исключения повреждения полости.

Проникающее ранение без повреждения полых органов: может сопровождаться выпадением внутренних органов (брыжейки, петель кишечника). Боль, вплоть до шока (клиника шока).

Проникающее ранение с повреждением внутренних органов: боль, выхождение содержимого поврежденного полого органа (кишечное содержимое, газы, желчь, моча).

Первая помощь:

· Наложить асептическую повязку. Выпавший орган вправлять нельзя!

Кожу вокруг раны обработать антисептиком, обкладывают валиком (ватно-марлевым), сверху влажную салфетку (фурацилин или NaCl), фиксируют.

· Холод на живот (уменьшение болей, кровотечения, предупреждения воспаления).

· Исключение питья.

· Обезболивание только при выпадении органа.

· Инфузионная терапия (плазмозамещающие растворы).

· При падении АД – адреналина гидрохлорид 0,1%; мезатон 5%.

 

Лечение: Лапаротомия, ведение больного в зависимости от тяжести повреждения.

Грыжи живота.

Грыжа – выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или прибретенные дефекты брюшной стенки.

Классификация:

· По этиологии:

o врожденные

o приобретенные (травматические, послеоперационные)

· По локализации:

o паховые (одно- и двухсторонние)

o бедренные

o белой линии живота

o пупочные

· По клиническому течению:

o неосложненные

o осложненные

§ хронически осложненные

§ остро осложненные

· По направлению выпячивания:

o наружные

o внутренние

 

Наружные грыжи

Грыжи состоящие из внутренних органов брюшной полости покрытых париетальным лепестком брюшины.

Строение грыжи:

Грыжевые ворота – любой дефект передней брюшной стенки

Грыжевой мешок – париетальный лепесток брюшины

Грыжевое содержимое – петли кишечника, сальник.

 

Большое значение для возникновения грыж имеет повышение внутрибрюшного давления при физических нагрузках, при повторных трудных родах, длительном натужном кашле, частых запорах, у детей при плаче.

    Не осложненные грыжи – клинические проявления: неприятные ощущения и несильные боли при физическом напряжении и др. При вертикальном положении тела наблюдается выпячивание, эластической консистенции, безболезненное, легко вправимое.

    Хронически осложненные грыжи – характеризуются тем что в результате длительного воспаления внутри грыжевого мешка образуются спайки между грыжевым содержимым и стенками мешка, в результате грыжа становится невправимой

    Остро осложненные грыжи – происходит ущемление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Это может привести к некрозу ущемленного органа.

Клинические проявления: при ущемление характерны три признака:

    -внезапная сильная боль в грыжевом выпячивании

    -быстрое увеличение объема грыжевого выпячивания

    -невправимость грыжевого выпячивания

При длительном ущемлении появляются признаки перитонита и тяжелой интоксикации.

Дифференциальный диагноз с эвентерацией, выпячиванием внутренностей наружу, увеличенными лимфатическими узлами, опухолевидными образованиями в подкожной клетчатке, варикоцелле, водянки яичка.

Первая помощь: экстренная госпитализация!

Нельзя:

    -назначать обезболивающие препараты и спазмолитики.

    -насильственно вправлять грыжу

    -применять тепло на область грыжи

    -оставлять дома больного

Лечение Срочная операция – грыжесечение, пластика апоневроза.

 

Внутренние грыжи - Проникновение брюшных внутренностей в различные карманы брюшины и брыжейки брюшной полости, а так же через природные или приобретенные отверстия диафрагмы

Рецидивные грыжи – повторное образование грыжи после проведенного грыжесечения.

Послеоперационные грыжи – при нагноении, применение тампонов, дренажей, несостоятельности швов.

 

ПЕРИТОНИТ

Это воспаление висцеральной и париетальной брюшины, которое сопровождается тяжелыми общими симптомами и в течении короткого времени приводит к серьезному, часто необратимому поражению жизненно важных органов и систем.

Существует много классификаций перитонита по разным признакам.

ПЕРВИЧНЫЙ И ВТОРИЧНЫЙ.

ПЕРВИЧНЫЙ – возникает в результате проникновения микробов в брюшную полость гематогенным, лимфогенным путем. Такой перитонит называется «криптогенный перитонит». Так как брюшина обладает бактерицидным действием, такой перитонит может пройти самостоятельно без лечения и осложнения.

ВТОРИЧНЫЙ – развивается как следствие различных заболеваний и повреждений органов брюшной полости и является самым частым.

В зависимости от распространённости различают: ОТГРАНИЧЕННЫЙ или МЕСТНЫЙ.

МЕСТНЫЙ – воспаление отграничивается петлями кишечника или печенью. Образуется абсцесс, который вскрывается в просвет полого органа и тогда наступает самоизлечение. Или в брюшную полость и вызывает разлитой перитонит.

 РАЗЛИТОЙ или ОБЩИЙ – когда в процесс вовлекается вся брюшная полость.

В зависимости от возбудителя, различают перитонит:

-туберкулёзный;

-стрептококковый;

-стафилококковый;

-синегнойный;

-гонококковый и т.д.

В зависимости от характера выпота:

-серозный;

-фибринозный;

-гнойный;

-геморрагический; и их сочетание.

Так же бывает перитонит: АСЕПТИЧЕСКИЙ, при попадании в брюшную полость крови, мочи, желчи, панкреатического сока (при разрыве внутренних органов).

ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ – развивается на фоне заболевания поджелудочной железы. В результате поступления в брюшную полость протеолитических ферментов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ перитонит.

В клинике перитонита различают три стадии:

1 РЕАКТИВНАЯ: длится приблизительно до 24 часов с момента заболевания. Общее состояние средней тяжести. Сильные боли в животе. Больной лежит на спине или боку с приведёнными к животу ногами. Тошнота рвота, не приносящая облегчения. АД в норме, пульс учащен. Повышение температуры, язык сухой обложен. Резкое напряжение передней брюшной стенки – доскообразный живот. Симптом Щ-Б +(пол). Задержка стула и газов.

11 ТОКСИЧЕСКАЯ длится от24 до 72 часов. Местные симптомы сглаживаются. Язык сухой обложен грязным налетом. Рвота с примесью каловых масс. Живот вздут, парез кишечника. Симптом Щ-Б +(пол). При аускультации-перистальтики нет, «гробовая» тишина. Снижение функции печени и почек. Олигурия. Кожа желтушная. Пульс 120 уд. в мин., АД падает.

111 ТЕРМИНАЛЬНАЯ после 72 часов. Наблюдается мнимое улучшение. Появляется эйфория. Боли в животе не беспокоят. Черты лица заострены, глаза запавшие, лицо страдальческое (лицо Гиппократа). Непрерывное срыгивание зеленовато-коричневой жидкостью с каловым запахом. Язык сухой, как щётка. Живот вздут, мягкий почти безболезненный, симптом Щ-Б не выражен. Пульс слабый, частый. Может быть, бред и двигательное возбуждение.

Прогноз при разлитом перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции, если начать лечение после 24часов от начала заболевания, прогноз всегда не благоприятный.

Лечение: оперативное, направлено на устранение причины перитонита. Брюшная полость тщательно промывается, осушивается, дренируется. Ставятся микроирригаторы для орошения антибиотиками. Назначаются антибиотики, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия, переливание компонентов крови, белковых препаратов. Больным необходим очень хороший уход. Промывается желудок и толстый кишечник. Проводится тщательный уход за полостью рта, кожей, дренажами, и т.д. Кормить начинают только после появления перистальтики.

В послеоперационном периоде у больного возникают следующие проблемы:

-необходимость освоится с назогастральным зондом;

-питание (полужидкая диета);

-метеоризм (из-за уменьшения размера желудка);

-возможно попадание желчи из кишечника в желудок;

-соблюдение диеты.

Острый аппендицит

Необходимо отметить, что история изучения данного заболевания уходит своими «корнями» в глубокую древность. Так, изменения, соответствующие по своему описанию правостороннему ограниченному перитониту, который вероятней всего был следствием перенесенного аппендицита, были обнаружены у ассуанской мумии, бальзамированной еще за 3 тысячи лет до нашей эры. Описания болезненного состояния, картина которого соответствовала известной нам клинике острого аппендицита, присутствуют еще в трудах Цельса и Аретея.

Острый аппендицит самое частое ургентное хирургическое заболевание – 2-5 больных на 1000 населения. Чаще всего это заболевание встречается у лиц молодого возраста (15-35 лет).

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка.

Этиология.

Причины не совсем ясны, проникновение в толщу стенки кишечника неспецифической гнойной инфекции, гнилостной

ü проникновение энтерогенной инфекции в стенку аппендикса, но должны быть условия снижающие барьерную функцию слизистой стенки отростка;

а) обтурация просвета (например, каловым камнем) и застой в нем с повышением внутрипросветного давления;

б) нарушение кровообращения в отростке (спазм аппендикулярной артерии, венозный стаз);

в) острый инфаркт – тотальный при острой окклюзии (тромбозе) ствола аппендикулярной артерии или ограниченный с присоединением гнойно-воспалительного микробного процесса в зоне некроза стенки тромбированного участка разветвления сосуда, при органических поражениях чаще у лиц пожилого возраста;

г) механические повреждения слизист ой (инородные тела, глистная инвазия);

ü червеобразный отросток как миндалина живота – поражение лимфоидного аппарата аппендикса гематогенным путем. При этом клинически доказано, что источником может быть ангина, в тоже время при септикопиемии гнойных очагов в червеобразном отростке, как правило, не возникает;

ü проникновение инфекции лимфогенным путем из соседних гнойных очагов – вторичный аппендицит, отличается от первичного поражения стенки отростка при остром аппендиците.

Определяющее значение имеет состояние иммунологических систем и характер защитных реакций организма.

В зависимости от характера изменений в отростке и клинического течения болезни, аппендицит может быть острым и хроническим.

    Различают следующие формы острого аппендицита:

ü В начале заболевания, когда еще имеются только функциональные изменения, каких-либо макро- или микроскопических нарушений в стенке отростка выявить не удается. Эта стадия называется стадией аппендикулярной колики.

ü Катаральный – воспаление только слизистой оболочки, в брюшной полости может быть серозный выпот.

ü Флегмонозный – в стенке отростка возникают различной величины гнойные очаги.

ü Гангренозный – в стенке происходят процессы омертвения слизистой оболочки или всех слоев. При этом может произойти прободение стенки отростка.

Эти формы можно определить только во время операции.

- в зависимости от осложнений:

· неосложненный;

· осложненный:

а) аппендикулярным инфильтратом;

б) местным перитонитом;

в) разлитым перитонитом;

г) межкишечные, поддиафрагмальные, подпеченочные, тазовые (дугласова пространства) абсцессы;

 

Признаки аппендицита весьма разнообразны и зависят от многих факторов:

От положения отростка;

От формы и степени воспаления;

От возраста больного;

От состояния больного.

Клиника.

Приступ обычно возникает внезапно и проявляется, прежде всего, нарастающими ноющими болями в животе. Иногда боли возникают в правой подвздошной области, иногда, в течении 1-2 часа, в эпигастральной области, затем локализуются в правой подвздошной области (симптом Кохера). Длительность приступа может быть от нескольких минут до нескольких часов и дней.

Обычно не иррадируют. Иррадиация зависит от локализации:

– при подпеченочном; в лопатку

--при ретроцекальном расположении в поясницу,

– при тазовом расположении; низ живота, пах, правую ногу

–при левостороннем расположении. в паховую область, промежность, ногу; в левую половину живота

Тошнота и рвота. Рвота обычно однократная.

Бывает задержка стула и газов, но может быть понос.

Повышение t˚ до 37 -38˚ но может быть и нормальная t˚. Но ректальная t˚ выше подмышечной на 1˚, в норме на 0,5˚ (симптом Ленандера).

Учащается пульс до 120 – 140 ударов в 1'. Пульс опережает t˚.

Состояние больного при этом может быть спокойным. Выражен лейкоцитоз - (18-20 х 10 9 /л и более, тогда как обычно 9-10 9 /л

Для диагностики аппендицита проводят пальпацию, при этом выявляют некоторые симптомы.

Симптом Щеткина-Блюмберга – медленное надавливание на правую подвздошную область и быстрое отнятие руки. Усиление боли при отнятии руки. Может быть отрицательным при ретроцекальном расположении; снижении реактивности организма.

Симптом Ровзинга. При толчкообразном надавливании в левой подвздошной области, боль появляется или усиливается в правой.

Симптом Ситковского. Появление или усиление болей в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

Симптом Воскресенского. Через натянутую книзу рубашку производится скользящее движение с легким нажимом из подложечной области косо вниз к правой подвздошной области. Появляется резкое усиление боли.

Симптом Бартомье-Михельсона. Болезненность при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку.

«Кашлевой» симптом. Усиление или появление болей в правой подвздошной области при кашле. Тоже при глубоком вдохе с придавливанием ладонью с появлением или усилением болей при резком выдохе в правой подвздошной области.

Лечение аппендицита.

Только хирургическое и экстренное. Экстренную операцию не производят при таком осложнении как аппендикулярный инфильтрат.

Способы аппендэктомии – лапаротомный или лапароскопический. Обезболивание чаще местное, при подозрении на перитонит общее.

Аппендэктомия, произведенная в ранние сроки после начала приступа, быстро приводит к выздоровлению больного.

 Уже через неделю после операции они имеют возможность выписаться домой. Восстановление трудоспособности при остром аппендиците происходит на 20-25 день достигая 40-дневного срока у лиц тяжелого физического труда. Отдаленные результаты операции острого аппендицита хорошие, с полным восстановлением трудоспособности. Изредка у отдельных больных остаются боли в области слепой кишки, что зависит нередко от других заболеваний.

Нет основания объяснять все эти боли спайками, как это часто делают многие врачи.

Послеоперационный период.

После операции под местной анестезией больному в постели придается полусидячее положение.

Активные движения в постели разрешаются уже в день операции. В этот же день больным вводится подкожно на ночь 1 мл 1% раствора морфина, или 2% раствора пантопона, или промедола.

После оперативных вмешательств по поводу деструктивных форм и аппендицита, осложненного перитонитом, для борьбы с инфекцией проводится лечение антибиотиками. В целях борьбы с интоксикацией применяется внутривенная и инфузионная терапия. Для стимуляции сердечно­-сосудистой деятельности, если это необходимо,

Швы снимаются на 6-7 день после операции.

Диета. После операции под местным обезболиванием разрешается пить в день операции воду, чай с сахаром, морс.

В дальнейшем рекомендуется следующая диета: 2-й день после операции – бульон, жидкая каша, яйцо всмятку, кисель, чай с сахаром; 3-4-й день то же + протертые супы, сливочное масло, белые сухари; 5-й день то же + творог, простокваша, паровые котлеты; 6-й день и далее – общий стол. Кроме того, в диете следует предусмотреть витамины.

Вставание больных после операции по поводу простых и флегмонозных аппендицитов разрешается через 4-6 часов после операции.

После выписки из стационара больной направляется на амбулаторное лечение, продолжительность которого зависит от послеоперационного течения и профессии больного. При отсутствии послеоперационных осложнений длительность амбулаторного лечения в среднем не превышает 10-12 дней. Оно может быть немного продлено для лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом; этой группе больных иногда приходится рекомендовать изменить на месяц характер работы.

ХОЛЕЦИСТИТ

Воспаление желчного пузыря. В развитие острого холецистита ведущую роль играет фактор застоя, затем присоединяется инфекция.

Причины застоя желчи в желчном пузыре:

    -закупорка выводного протока камнем;

    -атония желчного пузыря.

Инфекция попадает в желчную систему тремя путями:

    -Энтерогенным (восходящим) путем из кишечника;

    -Гематогенным путем – через пузырную артерию и воротную вену;

    -Лимфогенным.

В этиологии холецистита играют роль и различные паразиты (лямблии, аскариды).

Преимущественно болеют женщины, среднего и пожилого возраста и чаще бывает вторичным заболеванием, т.е. осложнением какого либо другого заболевания (желчекаменная болезнь). Острые холециститы в 95% случаев связаны с наличием камней в желчном пузыре и называются «Калькулезный холецистит» и лишь около 5%- бескаменные. По клинике они похожи.

По степени воспалительных изменений в желчном пузыре различают:

Катаральный холецистит – воспаление определяется в слизистой оболочке.

Флегмонозный холецистит – вовлекается вся стенка желчного пузыря, или большая ее часть.

Гангренозный холецистит – характерен некроз всего желчного пузыря или большей его части. Может прорваться в брюшную полость.

Прободной холецистит – в стенке образуется перфорационное отверстие, через которое в брюшную полость может поступать желчь и развивается желчный перитонит.

Клинические симптомы

Заболевание начинается с приступа боли в правом подреберье. Лишь иногда приступ острого холецистита возникает внезапно, чаще он проявляется в форме приступов, повторяющихся из года в год и с каждым разом все тяжелее.

Нарастающие боли постоянного или схваткообразного характера, чаще после нарушения диеты. Боли локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо или лопатку. Усиливаются при малейшем физическом напряжении.

Симптом Щ-Б слабо положительный.

Симптом Ортнера Грекова – поколачивание по правой реберной дуге ребром ладони вызывает резкую боль.

Симптом Кера – усиление боли, когда больной делает глубокий вдох во время пальпации области желчного пузыря и т.д.

Тошнота, отрыжка, изжога.

Многократная рвота, сначала пищей, затем желчью (не приносит облегченья).

Повышается t˚ 38-40˚ озноб, пульс учащен.

Иктеричность (желтушность) склер. При закупорке общего протока, наблюдается желтуха и ахолический стул (обесцвеченный).

Язык сухой обложен.

Увеличивается количество лейкоцитов в крови, СОЭ, билирубин с прямой реакцией, в крови.

              ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКЕ

Пузырь со льдом на область желчного пузыря, атропин, платифилин, но-шпа, папаверин, промедол. Транспортировка в ЛПУ.

                                 ЛЕЧЕНИЕ

Консервативное: постельный режим, строгая диета, спазмолитики, новокаиновые блокады, АБ, витамины, желчегонные.

Оперативное: проводится при подозрении на перфорацию, гангрену, или флегмону пузыря, ухудшении состояния – холецистоэктомия.

В послеоперационном периоде, тщательный уход.

                              ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Воспаление поджелудочной железы.

Причины развития острого панкреатита, чрезвычайно разнообразны. Огромное число причин, можно объединить в 3 группы.

Механические – травма поджелудочной железы, в том числе операционная. Все виды нарушения проходимости протоков, расстройство функции 12п кишки. Заболевание сосудов. Заболевание желудка, печени, сердца.

Нейрогуморальные причины – нарушение жирового обмена, Беременность.

Токсикоаллергические причины – пищевая и лекарственная аллергия, алкоголизм, острые отравления, острые и хронические инфекции.

По морфологическим признакам острый панкреатит классифицируют так:

Отек поджелудочной железы;

Острый геморрагический панкреатит;

Острый панкреонекроз;

Острый гнойный панкреатит;

Острый холецистопанкреатит.

КЛИНИКА:

Начало заболевания преимущественно внезапное. Нередко связывают с перееданием, или принятием алкоголя.

Острая боль в верхней половине живота, часто носит опоясывающий характер. Боли иррадиируют в левую лопатку или в межлопаточную область. Мучительная многократная рвота, не приносящая облегчения. Озноб, сухость во рту.

В зависимости от тяжести поражения выделяют 3 формы острого панкреатита.

І Легкая форма – общее состояние удовлетворительное. Боль не сильная длится до 2х3 суток. Рвота редко. Пульс 90-100 ударов в минуту t˚37,2. Живот мягкий болезненный. Симптом Щ-Б (–).

Эта форма соответствует отеку поджелудочной железы.

ІІ.Средне-тяжелая форма.

Боль резкая несмотря на интенсивную терапию, держится длительно. Рвота многократная, интенсивная, не приносит облегчения. Кожа бледная, АД слегка снижено, пульс 100 ударов в минуту, t˚-38. Живот в дыхании не участвует, резко болезненный, симптом Щ-Б (+). Перистальтика ослаблена. Эта форма соответствует геморрагическому отеку или очаговому панкреонекрозу поджелудочной железы.

Прогноз при интенсивной терапии благоприятный.

ІІІ. Тяжелая форма. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Боль резчайшая, непереносимая. Длится несколько суток. Рвота непрекращающаяся, мучительная. Кожа бледная, с мраморным рисунком, холодная и влажная. АД снижено, пульс 120 ударов в минуту, t˚38-40. Язык сухой. Живот резко напряжен, болезненный, симптом Щ-Б (+). Перистальтика отсутствует. Эта форма соответствует резко выраженному геморрагическому отеку, с мелкими очагами некроза или тотальному некрозу поджелудочной железы. Прогноз при этом не благоприятный.

Первая помощь: до уточнения диагноза – холод на область поджелудочной железы, покой, исключение приема пищи и воды.

Лечение: Интенсивная консервативная терапия, голод, холод на живот. Аспирация желудочного содержимого, орошение желудка охлажденной водой, до 3-5 литров. При этом подавляется секреция ферментов, и снижаются явления воспаления.

Обезболивание – паранефральные и забрюшинные новокаиновые блокады, в/в капельно 0,25% раствор новокаина, спазмолитики, препараты для снижения секреторной функции поджелудочной железы гордокс, контрикал и т.д.. АБ, Дезинтоксикационная терапия.

В фазе панкреонекроза – оперативное лечение. Тщательный уход в послеоперационном периоде.

 

ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Прямая кишка является дистальным отделом толстого кишечника и служит для скопления каловых масс.

Причиной травмы прямой кишки могут быть поднятие тяжести, хронические запоры, роды – осложненные разрывом промежности, падение на выступающий предмет, повреждение костными отломками при переломе костей таза, нарушение техники выполнения манипуляций и другие.

Особенность травм прямой кишки – это частое инфицирование раны, частое сочетание этой травмы с повреждением рядом расположенных тканей и органов, опасность повреждения сфинктера.

Клиника: боли в области заднего прохода, тошнота и рвота, кровотечение и возможное выпадение петель кишечника из анального отверстия. При разрыве прямой кишки, боли в животе (из-за попадания воздуха в брюшную полость). В брюшную полость может также попасть содержимое кишки и тогда разовьется перитонит.

Для обследования прямой кишки применяют методы: пальцевого исследования, аноскопию, ректоскопию.

Лечение разрыва прямой кишки – оперативное. Может быть наложена сигмостома.

 

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Трещины заднего прохода. Заболевание чаще встречается у женщин среднего возраста. Трещины располагаются в слизистом слое прямой кишки, они скрыты между складками ануса. Локализация их условно обозначается по часовому циферблату: самая частая локализация на «шести часах». Причиной могут быть хронические запоры, геморрой, физическое напряжение и т.д. Глубина трещин около 2мм, они доходят до подслизистого слоя, длина их до 1см, ширина 1-2мм.

Симптомы. Боль, она может быть разнообразной как по силе, так и по характеру. Она может возникать во время дефекации или после. Длится долго или проходить быстро, быть постоянной, приступообразной, режущей. Дефекация сопровождается кровянистыми выделениями. Трещины могут осложняться образованием свищей и парапроктитов.

Лечение. Консервативное лечение – назначение диеты для нормализации стула. Слабительные препараты. Уход за кожей, мази (левомиколь, метилурацил), обезболивающие средства (свечи). Иньекции масляных анестезирующих растворов, клизмы и сидячие ванночки. Иссечение трещин.

 

Геморрой. Варикозное расширение вен прямой кишки. Сплетение вен расположено под слизистым слоем анального отдела. Вены образуют узлы, которые расширяются, разбухают, перекручиваются и делают дефекацию болезненной и затрудненной. Причиной заболевания являются хронические запоры и затрудненная дефекация, постоянно высокое давление в тазовых венах. Сидячая работа способствует возникновению геморроя. Но чаще всего к развитию геморроя приводит недостаток клетчатки и жидкости в пище.

Различают наружный и внутренний геморрой. Наружный геморрой виден при осмотре, располагается на «трех», «семи» или «одиннадцати» часах. Геморроидальные узлы представляют собой клубочки вен, стенки которых расширены и истончены, что приводит к кровотечениям. Внутренние узлы выявляются при дополнительном осмотре.

Симптомы: Клинически различают острый геморрой 3 степеней.

I – жжение в области ануса, которое усиливается при приеме острой пищи, алкоголя, физической нагрузке. Карандашный стул, видны одиночные узлы, при пальпации мягкие.

II – боли, усиливающиеся при сидении и ходьбе, затрудненная и болезненная дефекация, повышенная температура, кровотечения.

При осмотре – область ануса отечна, гиперемирована, уплотнена и болезненна. Воспаленный узел отличается плотностью, напряженностью и синюшностью. На нем могут быть точечные язвочки.

III – сильные распирающие боли, которые мешают спать. Затруднены дефекация и мочеиспускание. Чувство несмыкания ануса. При осмотре – отечные, сине-багровые узлы с признаками некроза. Возможно выпадение внутренних узлов. Образуется «розетка» состоящая из выпавших внутренних узлов и наружных, достигающая в диаметре 8-10 сантиметров.

Лечение. Упорядочения образа жизни больного. При обострении заболевания – постельный режим, ректальные свечи с анузолом, красавкой, облепихой, гепарином и т.д. Восходящий душ, сидячие ванночки. t◦ 28-30^◦. Охлаждающие вяжущие примочки со свинцовой водой или риванолом. Примочки с маслом расторопши. При кровотечении применение местно гемостатических препаратов: тромбин, гемостатическая губка, хлористый кальций и т.д.

Оперативное лечение применяется при частых кровотечениях, ущемлении, выпадении и изъязвлении узлов – геморроидальные узлы иссекаются и накладываются швы.

 

Выпадение прямой кишки. Под этим понимается выпадение стенки прямой кишки. Она выворачивается наружу. Причинами заболевания являются особенности анатомо-физиологического строения данной области, так и физического развития конкретного человека. Повышение внутриутробного давления. Больные сами отмечают выпадение участка кишки при дефекации. Сопровождается болью, недержанием кала и газов, ограничивается трудоспособность, появляется раздражительность.

При осмотре видна выпавшая кишка. Она имеет форму конуса и складчатую поверхность. Выпадать может: задний проход, прямая кишка, выше лежащий участок толстого кишечника, слизистая оболочка, всевместе.

При диагностики следует отличать выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов.

Выпадение прямой кишки часто встречается у детей.

Лечение начинается с ликвидации причины выпадения. Массаж, лечебную гимнастику, направленные на укрепление мышц таза.

У взрослых оперативный метод лечения: скрепление с окружающими тканями, сужение заднего прохода, пластические операции.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ

Парапроктит. Воспаление клетчатки, окружающей прямую кишку. Чаще воспаление встречается у мужчин среднего возраста. Причиной воспаления является инфекция, которая попадает в клетчатку из воспаленной слизистой оболочки при проктитах, через трещины заднего прохода, при повреждении прямой кишки. Предрасполагающим фактором может быть запор, понос и другие причины, вызывающие микротравму прямой кишки.

В зависимости от локализации различают формы парапроктита: подкожный, седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный, подслизистый.

В зависимости от вида возбудителя различают аэробный, анаэробный, гнилостно-гангренозный.

Подкожный парапроктит встречается часто. В области заднего прохода появляются сильные боли, которые усиливаются при дефекации и ходьбе. Общее состояние удовлетворительное, незначительное повышение t^°.

При осмотре: припухлость, болезненность, гиперемия. В поздних стадиях – флюктуация.

Седалищно-прямокишечный парапроктит – чувство тяжести, боль в глубине ягодиц. Боль тупая, пульсирующая, усиливающаяся при акте дефекации. Состояние ухудшается, t^° 38-39^° С, появляется озноб. Возможна задержка стула и мочеиспускания.

При осмотре: припухлость, гиперемия появляется на 5-6 день заболевания. Гнойник может прорваться наружу, реже в просвет кишки.

 

Тазово-прямокишечный парапроктит – самая тяжелая форма по течению и диагностики. Наблюдается реже всех остальных форм.

Характеризуется болью и чувством тяжести, в области таза, при дефекации боли усиливаются. У больного повышается t^° и появляется озноб. Местные симптомы воспаления бывают редко. При пальцевом обследовании прямой кишки на боковой ее стенке обнаруживается болезненный инфильтрат. Гнойник может вскрыться в мочевой пузырь, матку, брюшную полость. Позадипрямокишечный парапроктит. Боль в области крестца, чувство тяжести в прямой кишке, незначительные общие симптомы. Инфильтрат на задней стенке прямой кишки. 

Подслизистый парапроктит. Боли незначительные, общее состояние не нарушено. Инфильтрат выступает в просвет кишки.

Острый анаэробный парапроктит протекает в виде сепсиса: яркие местные и общие симптомы воспаления.

Лечение. Госпитализация и неотложное хирургическое лечение. Вскрытие и дренирование гнойника. При необходимости общее лечение.

Рентгенодиагностика.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости уже много лет являются надежным методом распознавания острой кишечной непроходимости. Он не требует специальной подготовки, прост, безопасен и информативен.

Рентгенологическим признаком ОКН является возникновение горизонтальных уровней жидкости с газовыми пузырями над ними в виде опрокинутых чайных чашек (чаши Клойбера). На основании соотношения размеров горизонтального уровня и высоты чаши можно предположить характер непроходимости: тонко- или толстокишечная. Контрастное исследование, путем дачи пациенту per os or 50 до 100 мл полужидкой бариевой взвеси без какой-либо специальной подготовки.

Ирригоскопия позволяет выявить толстокишечную непроходимость и определить опухоль, инвагинат, заворот.

Лечение больных с острой механической кишечной непроходимостью является сугубо хирургическим, но начинается с консервативной терапии, задачей которой является коррекция гомеостатических нарушений в плане предоперационной подготовки, а также разрешение ОКН и восстановление пассажа по кишечнику, прежде всего при динамической непроходимости, с