Письменное Согласие на обработку персональных данных

И ДАННЫХ ОСМОТРА СПЕЦИАЛИСТАМИ ТПМПК*

(для законных представителей)

Я, _________________________________________________________________________________________,

       (ФИО родителя/законного представителя, полностью, в именительном падеже, в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

проживающий /зарегистрированный по адресу:____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

 (в случае если адрес постоянной регистрации не совпадает с адресом фактического проживания, указываются оба адреса)

паспорт серия______________№______________________выданный__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

                                                                            (кем и когда выдан)

контактный телефон ________________________________________, являюсь законным представителем несовершеннолетнего_______________________________________________________________________г.р.        

                                                                       (Ф.И.О. ребенка в именительном падеже, в соответствии с документом)

свидетельство о рождении / паспорт (нужное подчеркнуть) серия ___________ №_____________________,

выдан(о)_____________________________________________________________________________________,

проживающего /зарегистрированного по адресу:______________________________________________________________________________________

приходящегося мне _____________________________, своей волей и в своем интересе настоящим даю свое согласие на обработку и передачу персональных данных, относящихся ко мне и к представляемому мной несовершеннолетнему, с использованием средств автоматизации /или без использования таких средств ТПМПК Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее ТПМПК), которая обеспечивает конфиденциальность персональных данных и безопасность при их обработке и передаче.
Перечень персональных данных, касающихся меня лично, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:

- сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность;

- сведения о номере контактного телефона, адресе регистрации и фактического проживания, адресе электронной почты;

- сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка;

Перечень персональных данных, касающихся несовершеннолетнего, на обработку и передачу которых выдано настоящее Согласие:

- сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность (свидетельство о рождении и/или паспорт);

- сведения об адресе регистрации и фактического проживания;

- сведения о состоянии здоровья (включая результаты медицинских обследований, медицинские заключения, заключения и рекомендации, выданные учреждениями медико-социальной экспертизы, сведения об инвалидности, о наличии хронических заболеваний, медицинское заключение об отсутствии противопоказаний /о рекомендациях к обучению в образовательной организации), содержащиеся в документах, предоставленных для проведения комплексного психолого-медико-педагогического обследования несовершеннолетнего в ТПМПК;

- сведения из образовательной организации (включая данные о прибытии и выбытии в/из образовательных организаций, форме получения образования, сведения об успеваемости и внеурочной занятости, результатах промежуточной и итоговой аттестации, данные психолого-педагогической характеристики);

- сведения о составе семьи, включая данные о местонахождении, занятости родителей, отношении к категории детей, оставшихся без попечения родителей, сведения, содержащиеся в документах об устройстве ребенка на воспитание в семью (усыновление (удочерение), под опеку или попечительство, в приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, в патронатную семью) либо организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, всех типов;

- сведения документов, содержащих характеристику поведенческого статуса, сведения о правонарушениях;

- сведения о результатах осмотра специалистами ТПМПК моего ребенка.

        Настоящим подтверждаю, что представленные мной персональные данные являются полными и достоверными. Мне разъяснено, что за предоставление недостоверной информации и/или заведомо ложной информации о персональных данных я несу ответственность в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Настоящим подтверждаю, что предоставленные мной персональные данные, относящиеся к несовершеннолетнему, получены и переданы мной с соблюдением требований законодательства о персональных данных, ответственность за соблюдение указанных требований лежит на мне лично. Настоящее Согласие предоставляется на осуществление всех действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, которые необходимы для достижения целей деятельности ТПМПК, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, резервное копирование и архивирование, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – органам управления образованием, государственным медицинским организациям, органам полиции), обезличивание, блокирование и уничтожение персональных данных, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с персональными данными ребенка, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Настоящее Согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или до истечения срока хранения документов, определенного действующим законодательством РФ (в зависимости от того, какой момент наступит ранее). На основании моего письменного обращения с требованием о прекращении обработки персональных данных, обязано прекратить обработку таких персональных данных в течение 3 (трех) рабочих дней.

Дата: «______»____________ 20_____г. Подпись ___________(_________________________)

* Статья 9. «Согласие субъекта персональных данных на обработку его персональных данных» Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных»

 

 

Штамп ДОО (или оформление характеристики на официальном бланке ДОО)

Примерная форма характеристики обучающегося дошкольного возраста, выданной дошкольной образовательной организацией (ДОО)

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБУЧАЮЩЕГОСЯ
дошкольного возраста, направляемого на обследование
в Территориальную психолого-медико-педагогическую комиссию
 Фрунзенского района Санкт-Петербурга(ТПМПК)

 

Общие сведения

 Ф. И. О. ребенка.
 Дата рождения ребенка.
 Адрес регистрации и фактического проживания.
 Полное название ДОО, в которой в настоящий момент обучается ребенок; группа; программа обучения (общеобразовательная основная/ адаптированная); форма обучения.

2. Цель обращения в ТПМПК   (получение рекомендаций по определению образовательной программы в связи с трудностями в обучении, трудностями в адаптации, состоянием здоровья, продление пребывания в ДОО, поступление в школу в более раннем возрасте и др.).

Сведения об обучении

 Возраст начала обучения в ДОО; сколько времени ребенок находится в данной ДОО; обучался ли где-либо до поступления в данную ДОО (если не обучался, то по какой причине), по какой программе, в какой форме; причины перевода из другой ДОО (в случаях, если ребенок поступил на обучение из другой ДОО).
 Обращался ли ранее в ПМПК (по какой причине, какие рекомендации получил, воспользовался ли ими).

4. Особенности обучения по образовательной программе

 Особенности адаптации ребенка к данной ДОО.

 Понимание ребенком обращенной речи, уровень развития коммуникативных навыков, владение средствами альтернативной коммуникации.
 Общая осведомленность ребенка.
 Особенности восприятия (зрительного, слухового), мыслительных процессов, внимания, памяти и др.

 Уровень развития моторики (общая моторная неловкость, двигательная расторможенность, преимущественные недостатки мелкой моторики, какую деятельность затрудняют) и речи (речью не пользуется, речь малопонятна, пользуется речью преимущественно для коммуникации, может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли).
 Работоспособность, темпы деятельности, степень овладения разделами образовательной программы; в чем заключаются особенности или трудности усвоения ребенком программы (принимает ли участие в организуемой образовательной деятельности, в т. ч. дополнительной; в чем особенности его участия, как ведет себя во время образовательной деятельности: проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности – наличие стремления включиться в игру, использование предметов заместителей; характер действий с игрушками: стереотипные манипуляции, хаотическая смена игрушек или осмысленные и целенаправленные действия, принятие на себя роли, возможность игры с правилами, предлагает сам игру и стремится быть понятым сверстниками и т. п.).
 Сформированность навыков самообслуживания.
 Оказывалась ли коррекционно-педагогическая помощь, в каком объеме, ее эффективность.

5. Психологические особенности (особенности личности, взаимоотношений со сверстниками

и педагогами, поведения и др.)

 Состояние эмоционально-волевой сферы (повышенная эмоциональная возбудимость,

общая заторможенность, тревожность, агрессивность и др.).

 Взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников (особенно в тех случаях,

когда ребенок драчлив, агрессивен или, наоборот, чрезмерно пассивен).

 Соблюдение дисциплинарных требований (в т. ч. частота и характер конфликтов с детьми,

педагогами, поведение в конфликте; перечислить основные проступки, вызывавшие

тревогу у педагогов).