Повреждения грудного лимфатического протока

Этот вид повреждений встречается крайне редко. Основная причина повреждений грудного протока: операции на органах грудной полости, ранения грудной клетки, реже – закрытая травма. Повреждение протока при травме груди никогда не бывает изолированными. Оно сопровождается повреждением бронхов, легкого, сосудов, позвоночника.

Диагностика. При повреждении грудного лимфатического протока развивается клиника гидроторакса. Пострадавший поступает в тяжелом состоянии, с признаками кровопотери, шока, дыхательной недостаточности.

Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно – дыхание на стороне повреждения резко ослаблено. При рентгенологическом исследовании выявляется картина гидроторакса. При плевральной пункции или установке плеврального дренажа получаем лимфу.

Основной признак повреждения лимфатического протока – хилоторакс.

За сутки из плевральной полости может выделиться до 2 литров лимфы.

Лечение. Не выработана определенная тактика при повреждении грудного лимфатического протока. При поступлении пострадавшему устанавливается плевральный дренаж в 7 м/р. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживаются консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитие коллатерального лимфооттока. Но этот способ применим при небольших дефектах протока. При этом происходит значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение. Производится торакотомия слева заднебоковым доступом. Плевральная полость освобождается от казеозных масс и фибрина, легкое расправляется. Вскрывается средостение и выделяется грудной лимфатический проток в месте повреждения. Оно определяется по истечению лимфы или с помощью красящего вещества. Оперативная тактика зависит от времени, прошедшего с момента травмы, характера и величины повреждения протока. В первые сутки с момента травмы возможно ушивание дефекта протока или наложение анастомоза. Но нужно учитывать вероятность несостоятельности швов. Чаще всего при повреждении протока производится его прошивание выше и ниже места повреждения вместе с мягкими тканями. Впоследствии развиваются коллатеральные пути лимфооттока. Прошивание протока при его повреждении – самый надежный способ оперативного лечения. Операция завершается дренированием плевральной полости. Производится массивная инфузионная терапия, переливание белков, антибактериальная терапия.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1. Больной, 42 лет, доставлен машиной скорой помощи с ножевым ранением груди. Жалобы больного: боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, положение больного – сидячее, опираясь на руки. При обследовании: АД – 100/70 мм рт. ст. Пульс – 92 удара в 1 минуту. Общие анализы крови и мочи в пределах нормы. На рентгенограмме справа практически полностью отсутствует тень правого легкого. При осмотре раны определяется всасывание воздуха в плевральную полость.

Вопрос: Диагноз больного? Какую первую помощь необходимо оказать больному? Дальнейшая тактика лечения.

 

Задача №2. Больной Б,. 46 лет, жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость. Считает себя больным в течение 2 часов, когда был сбит грузовым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, резкое усиление боли при перемене положения, головокружение.
Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.

Грудная клетка асимметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на правой боковой поверхности, визуально определяется смещение участка грудной стенки во время дыхания. Пальпация правой половины грудной клетки вызывает резкую болезненность, определяется костная крепитация в местах двойных переломов V-VIII ребер и подкожная крепитация в виде «хруста снега». Пальпация левой половины – без особенностей. При перкуссии справа в нижних отделах – укорочение и притупление перкуторного звука, выше – тимпанит, слева - легочный звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким - везикулярное дыхание, над правым – дыхание практически не проводится. Пульс -128 ударов в 1 минуту, АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 36 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП справа определяются переломы Y – YI – YII – YIII ребер по передней и задней подмышечной линиям. Легкое коллабировано на ½, нижние отделы легочного поля справа гомогенно затемнены до уровня YI ребра с четкой горизонтальной границей.
Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,0*10¹²/л, Нв - 86 г/л, Лейк. - 12,8*10⁹ /л, П - 10%, Сегм. - 75%, Лимф. - 10%, Мон. -5%, СОЭ-4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

 

Задача №3. Больной Ш., 50 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.

Считает себя больным в течение 3 часов, когда был сбит легковым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, одышку, головокружение. Отмечает появление симметричного вздутия на шее, которое увеличивается, переходит на верхний отдел грудной клетки. Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом.

Дыхание поверхностное, затрудненное. Симметричные вздутия на шее, в надключичных областях, умеренное набухание шейных вен. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на передней поверхности грудной клетки, визуально вышеописанная припухлость распространяется с шеи на лицо и верхние отделы грудной клетки. Пальпация грудной клетки вызывает умеренную болезненность в области ссадин, костная крепитация ребер не выявлена. При пальпации припухлости определяется симптом «хрустящего снега». При перкуссии над легкими – легочной звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, над правым - несколько ослабленное. Пульс – 108 ударов в 1 мин., АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 28 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП: перелом III – IY ребер справа, правое легкое коллабировано на 1/4, тень средостения расширена в поперечнике.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,8*10¹²/л, Нв -118 г/л, Лейк. - 10,8*10⁹/л, П - 10%, Сегм. - 73%, Лимф. - 12%, Мон. - 5%, СОЭ - 4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

 

Задача №4. Больной В., 29 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость, наличие кровоточащей раны в правой половине грудной клетки, головокружение.
Считает себя больным в течение 1 часа, когда получил удар острым предметом в правую половину груди. Общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение – полусидя. Кожа и видимые слизистые бледноватые, акроцианоз, кожа покрыта липким потом. Грудная клетка симметричная, правая половина в акте дыхания не участвует. По задне-подмышечной линии справа в YI-м межреберье определяется колотая рана 2,0х0,3 см с ровными краями, острыми углами и незначительным кровотечением. Пальпация левой половины грудной клетки безболезненная, при пальпации правой половины – определяется умеренная болезненность в области раны. При перкуссии над левой половиной грудной клетки – легочный звук, справа – притупление во всех отделах; границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца чистые, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, справа – дыхание не проводится. Пульс – 108 ударов в 1 мин., пониженного наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий 24 в 1 мин.

По данным обзорной рентгенограммы ОГП: справа ниже переднего отрезка IY ребра легочное поле затемнено.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,2*10¹²/л, Нв -102 г/л, Лейк. - 15,8*10⁹ /л, П -14%, Сегм. - 72%, Лимф. - 8%, Мон. - 6%, СОЭ- 14 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

 

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. МОЛОДОЙ МУЖЧИНА ПРИ АВТОКАТАСТРОФЕ УДАРИЛСЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНОЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ЕГО БЕСПОКОЯТ СИЛЬНЫЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ УШИБА, ОСОБЕННО ПРИ ДЫХАНИИ. ПРИ ОСМОТРЕ ВЫРАЖЕННАЯ БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ У-УП РЕБЕР СПРАВА ОТ ПЕРЕДНЕ-ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИНИИ. ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА В ЭТОЙ ОБЛАСТИ. ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ СПРАВА. ПРИ ПЕРКУССИИ ТИМПАНИТ, СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО ОТНОСИТЕЛЬНО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, ОДЫШКИ И ТАХИКАРДИИ НЕТ. НЕКОТОРАЯ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

1. посттравматическая пневмония справа
2. перелом V-VII ребер справа
3. контузия правого легкого
4. перелом У-УП ребер справа, травматический пневмоторакс
5. гематома грудной стенки в области V-VII ребер

 

2. МУЖЧИНА 40 ЛЕТ В АЛКОГОЛЬНОМ ОПЬЯНЕНИИ В ТЕЧЕНИЕ 4-5 ЧАСОВ ПРОСПАЛ НА УЛИЦЕ. ЧЕРЕЗ 2 ДНЯ У НЕГО ПОВЫСИЛАСЬ ТЕМПЕРАТУРА, ПОЯВИЛИСЬ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ. В ПОСЛЕДУЮЩЕМ ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ДО 39°С. ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ ВНЕЗАПНО ПРИ КАШЛЕ ОТОШЛО ОКОЛО 200 МЛ ГНОЯ С НЕПРИЯТНЫМ ЗАПАХОМ. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ?

1. бронхоэктатическая болезнь
2. острый абсцесс легкого
3. плеврит
4. обострение хронического бронхита
5. рак легкого с развитием пневмонита

 

3. У БОЛЬНОЙ С АБСЦЕССОМ ПРАВОГО ЛЕГКОГО ПОЯВИЛИСЬ РЕЗКИЕ БОЛИ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ, ОДЫШКА. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ ВЫЯВЛЕНО КОЛАБИРОВАНИЕ ПРАВОГО ЛЕГКОГО, ШИРОКИЙ ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ЖИДКОСТИ, РЕЗКОЕ СМЕЩЕНИЕ ТЕНИ СРЕДОСТЕНИЯ ВЛЕВО. ДИАГНОЗ?

1. эмпиема плевры;
2. бронхолегочная секвестрация;
3. тромбоэмболия правой главной ветви легочной артерии;
4. напряженный спонтанный пневмоторакс;
5. пиопневмоторакс.

 

4. БОЛЬНОЙ 36 ЛЕТ ПОСТУПИЛ В БОЛЬНИЦУ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА БРОНХОЭКТАТИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ. НЕБОЛЬШОЙ ЦИАНОЗ ГУБ, ЭМФИЗЕМАТОЗНО РАСШИРЕНА ГРУДНАЯ КЛЕТКА, ИЗМЕНЕНИЕ ПАЛЬЦЕВ РУК ПО ТИПУ "БАРАБАННЫХ ПАЛОЧЕК", КОРОБОЧНЫЙ ОТТЕНОК ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА, РАССЕЯННЫЕ СУХИЕ ХРИПЫ. ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ДИАГНОЗА КАКОМУ МЕТОДУ ОТДАДИТЕ РЕДПОЧТЕНИЕ?

1. бронхоскопия;
2. спирометрия;
3. бронхография;
4. томография;
5. рентгеноскопия грудной клетки.

 

5. ПРИ ТАМПОНАДЕ СЕРДЦА ПОКАЗАНА:

1. пункция перикарда

2. переливание крони

3. мочегонные

4. гемостатическая терапия

5. антибиотики

 

6. У БОЛЬНОГО 29 ЛЕТ, ГОТОВЯЩЕГОСЯ К ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО ТРОМБАНГИИТА, ДЛЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ МОГУТ ПРИМЕНЯТЬСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ:

1. антиагреганты
2. кортикостероиды
3. витамины группы В
4. ненаркотические анальгетики
5. седативные препараты.

 

7. МАЛАЯ ПОДКОЖНАЯ ВЕНА ОБЫЧНО РАСПОЛАГАЕТСЯ:

1. в подкожной клетчатке на всем протяжении задней поверхности голени

2. в подкожножировой клетчатке в нижней половине голени и между листками глубокой фасции в верхней

3. между листками глубокой фасции на всем протяжении

4. субфасциально

5. между листками глубокой фасции в нижней половине и субфасциально в верхней

8. ПРИ ОЦЕНКЕ ПРОХОДИМОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕН ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОБА:

1. Тальмана
2. Шейниса
3. Гаккенбруха
4. Мейо-Претта
5. Броди-Троянова-Тренделенбурга

 

9. ДЛЯ ФЛЕБОТРОМБОЗА ПОДВЗДОШНО-БСДРСННОГО СЕГМЕНТА НЕ ХАРАКТЕРНО:

1. гиперемия кожи бедра в области прохождения вен
2. отек стопы и голени
3. распирающие боли в бедре
4. увеличение объема бедра и голени
5. цианотичность кожи бедра

 

10. Наиболее частой причиной острого артериального тромбоза является:

1. облитерирующий тромбангит
2. облитерирующий атеросклероз
3. пункция и катетеризация артерий
4. экстравазальная компрессия артерий
5. полицитемия

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОНЫМ ЗАДАЧАМ:

Задача №1. У больного проникающее ножевое ранение правой половины грудной клетки. Напряженный пневмоторакс. Больному необходимо наложить на рану герметичную повязку. В дальнейшем пункция плевральной полости (при необходимости наложение дренажа по Бюлау).

Задача №2. Закрытая травма грудной клетки справа. Двойные переломы V-VIII ребер справа. Флотирующая грудная клетка. Гемо-пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема справа. Необходимо произвести фиксацию флотирующей части грудной клетки. Дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберье по среднеключичной линии и в VII межреберье по средней подмышечной линии. Произвести аспирацию воздуха и эвакуацию крови с плевральной полости с определением пробы Ревилуа Грегуара. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

Задача №3. Закрытая травма грудной клетки справа. Перелом III-IV ребер справа. Частичный разрыв правого главного бронха. Малый пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи, лица и верхних отделов грудной клетки. Необходимо произвести дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и подключить к системе по Бюлау. Дренировать верхнее средостение. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

Задача №4. Проникающее колото резаное ранение грудной клетки справа. Средний правосторонний гемоторакс. Необходимо произвести торакоскопию и дренирование правой плевральной полости в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Определить пробу Ревилуа Грегуара. После эвакуации крови – выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки. Контроль анализа крови.

ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1	4	6	1, 2, 3, 4, 5
2	2	7	2
3	5	8	4
4	3	9	1
5	1	10	2

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1.  «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

3. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди - М.: Медицина, 1975.

4. Вагнер Е.А., Перельман М.И. и др. Разрывы брон­хов - М.: Медицина, 1985.

5. Колесов А.П., Бисенков Л.Н. Хирургическое лечение огнестрельных повреждений груди – Л.: Медицина, 1986.

6. Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С. "Неотложная хи­рургия груди и живота" - Л.: Медицина, 1984.

7. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л. и др. Бронхопульмонология – М.: Медицина, 1982.

8. Неотложная хирургия груди /Л.Н. Бисенков, Н.В. Бебия, А.Н. Бельских и др. – Спб.: «Logos», 1995.

9. Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока– М.: Медицина, 1984.

 

Дополнительная литература:

1. Рабкин И.Х., Акпербеков А.А. Рентгендиагностика заболеваний и пов­реждений диафрагмы - М., 1973.

2. Романенко А.Е., Чухриенко Д.П., Мильков Б.О. Закрытые повреждения органов грудной клетки - Киев, "Здоровья", 1982.

3. Blaisdell, F. W., Trunkey, D. D. Cervicothoracic Trauma. In Trauma Management (2nd ed.), Vol. III. New York: Thieme Inc., 1994.

4. Hood, R. M., Boyd, A. D., and Culliford, A. T. Thoracic Trauma, Philadelphia: Saunders, 1989.

5. Webb, W. R., and Besson, A. Thoracic surgery: Surgical management of chest injuries. In International Trends in General Thoracic Surgery, Vol. 7, St. Louis: Mosby, 1991.

6. Symbas, P. N. Cardiothoracic Trauma. New York: Grune & Stratton, 1989.