Актуальность изучаемой темы.

 Травма груди является частым видом повреждений и одной из ведущих причин смертельных исходов раненых и пострадавших как в мирное, так и в военное время. Она, как правило, сопровождается значительными нарушениями функции двух важнейших систем - дыхания и кровообращения, которые в последующем обусловливают расстройство обмена веществ, деятельность других органов и систем. Кроме того, при травме груди и заболеваниях легких повреждается не только легочный газообмен, но и многочисленные недыхательные функции легких (фильтрационная, фибринолитическая, антикоагуляционная, детоксикационная и др.).

 Травмы грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО Е.А. ВАГНЕРУ.

 Повреждения груди, как и все травмы, делятся на: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные.

 Изолированные-травма одного органа в пределах одной анатомической области.

 Множественные -травма нескольких органов в пределах одной анатомической области.

 Сочетанная травма- повреждение нескольких органов в разных анатомических областях.

 Комбинированная травма -- повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов.

 Все травмы груди делятся на 2 большие группы: открытые и закрытые.

 Классификация открытых повреждений груди и ранений груди

· По сторонности повреждения: односторонние и двухсторонние.

· По виду ранящего оружия: колото-резанные и огнестрельные.

· По характеру раневого канала: слепые и сквозные.

· По характеру раны: проникающие и непроникающие. Критерием служит повреждение париетального листка плевры.

 Проникающие раны делятся на 2 группы: с повреждением органов и без повреждения.

 Отдельной группой выделяются торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма и раневой канал проходит через 2 полости: плевральную и брюшную. Торакоабдоминальные ранения делятся на следующие группы:

· без повреждения органов брюшной и грудной полостей

· с повреждением органов грудной полости

· с повреждением органов живота и забрюшинного пространства

· с повреждением органов груди, живота и забрюшинного пространства.

 

 Классификация закрытой травмы груди:

 1. Без повреждения костного каркаса грудной клетки ушибы, гематомы, разрывы мышц

 2. С повреждением костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, ключицы, лопатки)

 а) Без повреждения внутренних органов.

 б) С повреждением внутренних органов (легкие, сердце и крупные сосуды, трахея и бронхи, пищевод и органы заднего средостения).

 

         

Закрытые травмы груди могут быть с повреждением или без повреждения внутренних органов и костей. При множественных переломах ребер иногда возникает реберный клапан, приводящий к парадоксальным движениям ограниченного участка грудной стенки.

 Открытые повреждения (ранения) груди различают по виду ранящего снаряда (огнестрельные, неогнестрельные). Ранения могут быть непроникающие или проникающие, сквозные или слепые, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей. Как правило, они осложняются закрытым, открытым или клапанным пневмотораксом, гемотораксом, гемопневмотораксом, гемоперикардом.

Закрытая травма груди возникает в результате воздействия взрывной волны, падения с высоты, сдавления туловища при обвалах, транспортных происшествиях. По степени тяжести закрытые повреждения могут варьировать от сравнительно легких в виде ушибов и гематом мягких тканей без повреждения реберного каркаса до тяжелых - с травмой внутренних органов и множественными переломами ребер. В оказании неотложной помощи и интенсивной терапии нуждаются, главным образом, раненые и пострадавшие с тяжелой травмой груди.

Травма внутренних органов (трахея, бронхи, легкие, сердце, крупные сосуды) может произойти как в результате повреждения их отломками ребер, так и независимо от нарушения целостности реберного каркаса. В последнем случае основная роль принадлежит внезапному резкому повышению давления в воздухоносных путях и органах, содержащих жидкость.

Особенно тяжело протекают множественные двойные (по двум линиям) переломы ребер, при которых часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образующийся «реберный клапан» в момент вдоха в отличие от остального каркаса грудной клетки западает, а при выдохе – выпячивается. Чем больше и мобильнее створка при этом, тем выраженнее расстройства дыхания и кровообращения.

Сильное внезапное сдавление груди сопровождается травматической асфиксией. Возникающее при этом повышение венозного давления сопровождается затруднением возврата крови по системе верхней полой вены из верхней половины тела. Это ведет к возникновению стаза в венозной сети головы, шеи, верхней части груди и появлению множественных петехиальных кровоизлияний на коже, слизистой губ, конъюнктиве. Точечные кровоизлияния часто возникают и в ткани головного мозга. Разрыв крупных бронхов сопровождается быстро нарастающим клапанным пневмотораксом. При переломах костного каркаса нередко возникает закрытый пневмоторакс, клапанный пневмоторакс или гемопневмоторакс. Закрытая травма груди может сопровождаться своеобразным видом повреждения – ушибом сердца или легкого, который характеризуется обширными кровоизлияниями в ткань органов и частичными разрывами легочной паренхимы и миокарда.

При огнестрельных проникающих ранениях груди больше вероятность повреждения внутренних органов и развития кровотечения, эмфиземы средостения, нарастающей легочно-сердечной недостаточности. Такие ранения, как правило, всегда сопровождаются пневмо-, гемотораксом или гемопневмотораксом.

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения.

Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объём легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объёма вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают: повреждение лёгочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.

 Основные причины острой дыхательной недостаточности:

 1. Нарушение биомеханики дыхания, вследствие повреждения грудной клетки, повреждения лёгких, сдавление их кровью, воздухом, попавшими в плевральную полость.

 2. Закупорка бронхов кровью, слизью, фибрином.

 3. Бронхиолоспазм.

 4. Изменение условий гемодинамики в малом круге кровообращения.

 5. Острые нарушения микроциркуляции, ведущие к ишемии легочной ткани

 6. Снижение образования сурфоктана с усилением наклонности к ателектазированию.

 7 Шунтирование венозной крови.

 Нарушения системы кровообращения.

 Причины:

 1 Нарушение ОЦК, связанные с наружным и внутренним кровотечением. Источником кровотечения служат: межреберная и внутренняя грудная артерии, сосуды средостения, повреждения легкого,сердца. Снижение ОЦК ведет к геморрагическому шоку.

 2 Сдавление податливых отделов сердца, полых и легочных вен кровью, воздухом.

 3 Скопление крови в полости перикарда, затрудняющее работу сердца.

 4 Экстраперикардиальная тампонада сердца.

 5 Ушиб сердца с нарушением его сократительной способности.

 

           Методы диагностики

 1. Жалобы и выяснение обстоятельств травмы.

 2. Осмотр пострадавшего, пальпация, перкуссия, аускультация.

 3. Рентгенологические методы диагностики: а).рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки. в) томография. г) рентгеноконтрастные методы исследования.

 4.Ультразвуковая диагностика.

 5. Э К Г.

 6. Лабораторная диагностика.

 7. Плевральная пункция.

 8. ПХО и ревизия раны.

 9. Торакоскопия.

 10. Трахеобронхоскопия.

 11. Специальные методы исследования.

 Алгоритмы диагностики при разных видах повреждений груди.

 Для этого всех пострадавших делим на 4 группы:

 1. Пострадавшие в крайне тяжелом состоянии (иногда в состоянии клинической смерти) при повреждениях, ведущих к жизнеугрожающим нарушениям витальных функций (повреждения сердца, крупных сосудов, корня легкого, тяжелая сочетанная травма).

 Диагностика включает: осмотр и выявление клинических симптомов повреждения. Задача хирурга - как можно быстрее произвести операцию и выполнить окончательную остановку кровотечения.

 

 2. Пострадавшие в тяжелом состоянии, но без жизнеугрожающих нарушений

 Диагностика включает минимум обследования: осмотр, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, плевральная пункция. Дальнейшее обследование проводится после окончательной остановки кровотечения и стабилизации состояния больного.

 3. Пострадавшие в состоянии средней тяжести, без угрожающих для жизни нарушений и стабильной гемодинамикой.Производится весь необходимый объём обследования (осмотр, рентгеноскопия (графия) грудной клетки, ЭКГ, клинические и биохимические анализы, плевральная пункция, торакоскопия, консультация смежных специалистов.)

 4. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии. Производится весь объём обследования.

 Симптомы повреждения груди

 1. Общие симптомы: а) признаки шока б) симптомы кровотечения.

 в) признаки нарушения дыхания и кровообращения.

 2. Местные симптомы: а) боль. б) наличие и характер раны. в) наружное кровотечение, г) признаки перелома костей грудной клетки. д) данные перкуссии и аускультации.

 3. Специфические симптомы: а) пневмоторакс б) гемоторакс. в) подкожная эмфизема. г) эмфизема средостения. д) ателектаз легкого. е) кровохарканье

 

ПНЕВМОТОРАКС

 Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры.

 Причина: проникающие ранения грудной клетки, повреждения легких, бронхов.

 Классификация:

1. Закрытый пневмоторакс- воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

2. Открытый пневмоторакс- воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

3. Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость.

 Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки)

 и внутренними (клапан из лёгочной ткани).

 По объёму воздуха в плевральной полости пневмотораксы делятся на:

 1 Ограниченный - лёгкое сдавлено на 1/3 объёма.

 2 Средний - лёгкое сдавлено на половину объёма.

 3 Большой - лёгкое сдавлено более чем на половину объёма.

 4 Тотальный- коллапс всего легкого.

 Патофизиология.

 При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое,органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону, Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжёлыми циркуляторными нарушениями. Появляется т.н. парадоксальное дыхание- при вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом из пораженного легкого. а на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только лёгкое на стороне поражения, но и здоровое лёгкое. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз.

 Клиника пневмоторакса зависит от вида его, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное,он спокоен, жалуется на боль в грудной клетке. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. Аускультативно определяется ослабленное дыхание на стороне повреждения.При обзорной рентгеноскопии (графии) грудной клетки выявляется скопление воздуха в плевральной полости.

 При среднем и большом пневмотораксе -клиника более яркая. Больной беспокоен, жалуется на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание. Боль усиливается при нагрузке, дыхании. Лицо бледно-цианотичного цвета, покрыто холодным потом. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное,поверхностное. Аускультативно- резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Перкуторно определяется коробочный звук. Пульс частый, слабого наполнения. АД несколько снижено, но может быть и нормальным. Рентгенологически определяется: участок просветления в виде зоны, лишенной легочного рисунка, коллапс лёгкого, смещение средостения в здоровую сторону.

 При открытом пневмотораксе, кроме вышеперечисленных признаков, слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, выделение воздуха с кровью.

 Самым тяжёлым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиника его очень яркая, Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку. иногда -удушье.Находится в вынужденном положении, чаще сидя.Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межрёберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно- резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону. Рентгенологически определяется скопление воздуха в плевральной полости, субтотальный или тотальный коллапс легкого, смещение средостения в здоровую сторону.

 Важным и в тоже время, простым методом диагностики является плевральная пункция во 2 межреберье.

ГЕМОТОРАКС

 Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

 Классификация гемоторакса (П. А. Куприянов1946г):

 1 Малый гемоторакс- скопление крови в плевральных синусах.(количество крови 200--500мл.)

 2 Средний гемоторакс--- скопление крови до угла лопатки (7 межреберье). Количество крови от 500 до 1000мл.

 3 Большой гемоторакс-скопление крови выше угла лопатки.(количество крови более 1 литра)

 Различают гемоторакс с остановившимся кровотечением и гемоторакс с продолжающимся кровотечением, Критерием служит проба Рувиллуа -Грегуара: при продолжающемся кровотечении кровь взятая из плевральной полости свёртывается.

 В зависимости от времени возникновения различают свежий гемоторакс и застарелый гемоторакс.

 Свернувшийся гемоторакс-свёртывание крови, излившейся в плевральную полость.

 Инфицированный гемоторакс--- инфицирование крови в плевральной полости.

 Причина гемоторакса: проникающие раны грудной стенки, повреждения межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, сосудов лёгкого, средостения, повреждения сердца.

 Клиника гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

 Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняется небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах лёгкого. При рентгенографии выявляется кровь в синусе. При пункции в 7-8 межреберье получаем кровь.

 Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Имеется бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно: ослабление дыхания. АД снижено до 100, тахикардия -- 90 -1000 уд. в мин.

 Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости в 7 межреберье получаем кровь.

 Большой гемоторакс. Состояние пострадавшего тяжёлое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожных покровов, гипотония(АД 70 и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом(до 110--120 в мин.).Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно - притупления звука. Аускультативно- резкое ослабление дыхания, или его отсутствие.

 Рентгенологически определяется уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого.

 При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. Плевральная пункция -получаем кровь.

 

ПОДКОЖНАЯ ЭМФИЗЕМА

 Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения лёгкого.

 Подкожная эмфизема может быть разных размеров от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз, вплоть до мошонки. При скоплении значительного количества воздуха в подкожной клетчатке шеи происходит сдавление кровеносных сосудов и затруднение дыхания.

 Подкожная эмфизема в зависимости от величины делится на: ограниченную, распространенную, тотальную.

 Клиника:

 Зависит от величины эмфиземы. При ограниченной эмфиземе имеется локальная болезненность в месте повреждения и пальпируется характерный хруст в месте скопления воздуха в клетчатке. При распространенной эмфиземе клиника более яркая. Эмфизема определяется визуально и пальпаторно. Дыхание на стороне повреждения ослаблено.При выраженной эмфиземе шеи возникает одышка, цианоз кожи лица.

 

ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ

 Это скопление воздуха в клетчатке средостения.. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода.Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над ярёмной вырезкой.При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникает сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.

 Клиника: состояние пострадавшего тяжёлое, превалирует клиника дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Пострадавший жалуется на боль за грудиной, одышку, кашель. Имеется одышка (до 40 в мин.), цианоз лица, вздутие шеи, тахикардия, снижение А.Д.до 80. При наличие пневмоторакса - дыхание ослаблено. Тоны сердца глухие. Визуально и пальпаторно определяется скопление воздуха на шее. При рентгенографии грудной клетки: расширение границ средостения, скопление воздуха в средостении.

 Основные принципы лечения повреждений груди.

 1. Устранение боли.

 2.Раннее и адекватное дренирование плевральной полости.

 3.Мероприятия, направленные на скорейшее расправление лёгкого.

 4.Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

 5.Герметизация и стабилизация грудной стенки.

 6.Окончательная остановка кровотечения и восполнение кровопотери.

 7.Инфузионная, антимикробная и поддерживающая терапия.

 8.Ранняя активизация больного, проведение Л.Ф.К. и дыхательной гимнастики.

 Выполнение этих принципов и их последовательность может меняться в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

 Методы устранения боли: 1. наркотические анальгетики 2. Ненаркотические анальгетики. 3.новокаиновые блокады: межрёберная, паравертебральная, загрудинная.

 4. Перидуральная анестезия. Весьма эффективно сочетание анальгетиков с новокаиновыми блокадами.

 Дренирование плевральной полости.

 Показания: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс.

 Для ликвидации пневмоторакса во 2 межреберье по среднеключичной линии в плевральную полость вводится через троакар эластичная трубка диаметром 0,5 см.(плевральный дренаж по Петрову)

 

 Дистальный конец дренажной трубки погружается в раствор антисептика или производится активная аспирация при разрежении 30--40 мм. рт. ст. Критерием правильной установки дренажа является отхождение пузырьков воздуха по трубке.

 Основные ошибки, возникающие при установке плеврального дренажа по Петрову:

 1. Дренажная трубка вводится в плевральную полость на большую глубину, При этом трубка перегибается, сворачивается и не выполняет дренажную функцию. Для избежания этого необходимо дренажную трубку ввести на глубину 2 --3 см. от последнего отверстия.

 Боковых отверстий на трубке должно быть не очень много - до 3. Если врачу трудно установить глубину введения дренажа, необходимо поставить метку на дренажной трубке.

 2. Неадекватное фиксирование дренажной трубки. Дренаж полностью выходит из плевральной полости или выпадает частично. При последней ситуации боковые отверстия оказываются в подкожной клетчатке с развитием подкожной эмфиземы. Если боковое отверстие оказывается над кожей происходит подсасывание атмосферного воздуха в плевральную полость. с возникновением коллапса лёгкого. Дренажную трубку необходимо фиксировать к коже грудной стенки двумя шёлковыми нитями у каждого края раны.

 При слишком сильном затягивании лигатуры на дренажной трубке происходит её сдавление вплоть до полного пережатия просвета. Необходимо срезать лигатуру и вновь фиксировать дренажную трубку. При открытом пневмотораксе перед установкой плеврального дренажа необходимо герметизировать грудную стенку.

 На следующий день после установки дренажа производится контрольная рентгено-

 скопия(графия) грудной клетки. При полном расправлении лёгкого и отсутствии отхождения воздуха по плевральному дренажу, дренажную трубку удаляют на 4 сутки. При этом обязателен рентген контроль. Нет чётких критериев для длительности дренирования плевральной полости при пневмотораксе. Дренаж нужно держать до полного расправления лёгкого. При патологии легочной ткани это затягивается на 2--3 недели.

 При некупирующемся консервативно напряжённом пневмотораксе показана торакотомия.

 Дренирование плевральной полости при гемотораксе.

 Основная цель: своевременное и адекватное удаление крови из плевральной полости и расправление лёгкого.Для этого устанавливают плевральный дренаж по Бюлау.

 Техника: под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

 Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

 Ошибки при установке плеврального дренажа по Бюлау:

 1. Использование для дренажа трубку диаметром менее 8мм. Тонкая дренажная трубка забивается сгустками крови и не функционирует.

 2.Использование для дренажа мягких резиновых трубок. Такие трубки деформируются и сдавливаются лигатурой, тканями грудной стенки. Необходимо использовать силиконовые и полихлорвиниловые трубки.

 3.Оставление в плевральной полости слишком длинного конца дренажной трубки. Проксимальный конец трубки при этом располагается в верхних отделах плевральной полости и не дренирует нижние отделы, где находится кровь. Необходимо подтянуть дренажную трубку на несколько см..

 4. Ошибки при фиксации дренажной трубки к коже.(подробно описано в разделе пневмоторакс).

 Дренирование плевральной полости показано толко при среднем и большом гемотораксе. При малом гемотораксе производится плевральная пункция.

 После установки плеврального дренажа по Бюлау необходимо динамическое наблюдение.

 При этом устанавливается количество выделившейся по дренажу крови и определяется дальнейшая лечебная тактика. Главная задача врача определить: продолжается внутриплевральное кровотечение, или оно остановилось?Для диагностики продолжающегося внутриплеврального кровотечения служат: клиника, количество крови по плевральному дренажу, проба Рувилуа- Грегуара.-интенсивное поступление крови по дренажу, которая быстро свёртывается, на фоне клиники анемии. Наличие продолжающегося внутриплеврального кровотечения является показанием к торакотомии. В том случае, если кровотечение прекратилось, проводится контрольная рентгеноскопия грудной клетки на следующие сутки после установки плеврального дренажа. Дренажную трубку удаляют не ранее 4 суток, при полном расправлении лёгкого и отсутствии отделяемого по дренажу.

Наличие пневмоторакса и среднего гемоторакса является показанием к двойному дренированию плевральной полости (во 2 и 7 межреберьях).