Синдромы, зависящие от нарушений аффективной сферы психической деятельности

 

Эндогенная (наследственно-конституциональная) депрессия  характеризуется чувством глубокого страдания, витальной тоски с душевной болью – «камень на сердце», – с безрадостностью и чувством потускнения окружающего мира, потерей интереса к жизни, невозможностью получать удовольствие от того, что прежде его доставляло, ощущением собственной никчемности и малоценности, а бывает – даже вредности собственной персоны для окружающих. Это чувство иногда сопровождается бредовыми идеями самообвинения. Депрессия может протекать с ощущением опустошения, падения душевных и физических сил, с понижением скорости течения мыслей или даже чувством их остановки, для неё характерно впечатление о замедленности всех явлений в окружающем мире, включая само время. Может иметь место также замедленность движений больного, вплоть до полного застывания в однообразной характерной страдальческой позе – депрессивный ступор. В других случаях депрессия протекает со страхом, тревогой, ажитацией – двигательное беспокойство, ощущением надвигающейся катастрофы или угрозы, в первую очередь близким людям, гибели семьи или даже всего мира – «мегалома-ническая депрессивная идея мировой катастрофы». Беспокойство может нарастать вплоть до депрессивного – меланхолического – раптуса (взрыв отчаяния с неистовством) с необоримым желанием покончить с собой любым способом, а иногда и уничтожить семью, чтобы предотвратить, по болезненному представлению больного, предстоящие ей страдания. У больного возникает отвращение ко всем проявлениям жизни. Депрессия является самой частой причиной самоубийств у душевнобольных.

Мнение некоторых исследователей о том, что депрессия зависит от психологических переживаний и «имеет моральную нагрузку», не подтверждается повседневным клиническим опытом.

Маниакальное  состояние характеризуется болезненно повышенным настроением, напоминающим чувство радости, веселья и счастья, причем иногда – вместе с гневливостью. Оно сопровождается приливом сил и энергии, ощущением всеобъемлющих возможностей, превосходного здоровья. При нём наблюдается ускорение мышления, выражающееся быстрой речью и частой сменой ассоциаций и идей (вплоть до «скачка идей»). Мышление у больных поверхностное и непродуктивное, в частности из-за трудностей концентрации внимания и повышенной отвлекаемости. Память может быть обострена. Для таких больных свойственна собственная переоценка, выказывание своего превосходства и реже – величия (особенно у пожилых людей с мозговым артериосклерозом). Как правило, идеи величия, гигантомании, гиперболизации не достигают абсурдных степеней, как это имеет место при другой болезни – прогрессивном параличе. Больные нередко гиперэротичны, с повышенным либидо. Они с легкостью заводят знакомства, вступают в половые связи, совершают необоснованные сделки и т. д. Движения у них ускорены, им трудно находиться на одном месте, моторика экспрессивная, мимика богатая, больные часто жестикулируют. В тяжелых случаях мышление ускоряется в такой степени, что приводит к спутанной речи, и тогда она имеет почти бессвязный характер. Маниакальный синдром влечет за собой грубое нарушение сна.

Часто встречается легкая степень мании – гипомания. При ней трудоспособность может быть увеличенной. Гипомания нередко принимается окружающими за особенности темперамента.

Таким образом, депрессия является болезненной имитацией горя, тревоги, страха, а мания, наоборот, – счастья, радости, удовольствия. Маниакальных больных иногда принимают за подвыпивших людей.

 

ОСНОВНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 

ПСИХОЗЫ

 

Психозы – это обширная группа заболеваний, имеющих непсихогенное (непсихологическое) происхождение и связанных с рядом генетических, обменных и иных нарушений. Среди основных заболеваний этой группы выделяются: шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилептические и старческие психозы. Болезнь может протекать непрерывно или приступообразно, вяло или ярко, тяжело или умеренно тяжело. Типичные симптомы психозов: бред, галлюцинации, расстройства эмоциональной сферы, поведенческие нарушения. Со временем расстраивается интеллект, страдает память. Изменяется личность человека.

 

ШИЗОФРЕНИЯ

 

Хотя этиология шизофрении не может считаться пока ещё достаточно выясненной, известно, что в возникновении её играют роль два главных фактора: генетическое предрасположение и вредоносное влияние окружающей среды – стрессов, различных болезней, семейных неурядиц и т. д. Соотношение удельного веса обоих этих факторов определяется как 4:1 в пользу наследственности, хотя ещё не обнаружены ответственные за шизофрению гены и точно не определен тип наследования её. Возможна также роль каких-то вредоносных факторов, воздействующих на плод в утробе матери (вирусные заболевания, гормональные нарушения и др.).

Известно, что если имеются близкие родственники, больные шизофренией, то вероятность заболевания повышается в 10 раз. Если оба родителя страдают шизофренией, то риск заболевания повышается по сравнению со здоровыми семьями в 40 раз. Если болен шизофренией один из однояйцевых близнецов, то вероятность заболевания второго повышается в 50 раз.

Предполагается, что при всей большой роли генетических факторов в развитии шизофрении их одних ещё недостаточно, необходимы дополнительные факторы внешней среды. Роль различных психогенных стрессов, в том числе неблагополучных семейных обстоятельств, не столь значима в возникновении болезни (в особенности в отношении тяжелых, так называемых ядерных форм шизофрении), сколько в ухудшении её течения, в возникновении рецидивов и необходимости повторных госпитализаций.

Ряд исследований в последнее время обнаружил разные структурные и функциональные дефекты в головном мозгу больных шизофренией. Большинство выявленных дефектов локализовано в лобных долях или тех отделах мозга, которые составляют лимбическую систему. В этом отношении можно привести несколько наиболее интересных, с нашей точки зрения, примеров. Сканирование методом магнитного резонанса обнаружило, что больные шизофренией отличались меньшими размерами лобных долей по сравнению с их размерами у лиц контрольной группы. Вместе с тем у больных шизофренией обнаруживались также меньшие размеры мозга в целом, хотя разница эта более умеренная, чем в отношении лобных долей. Полученные данные связывают с ранним анормальным развитием мозга больных и этим обусловливают отставание роста не только мозга, но и черепа. Преимущественным отставанием в развитии или поражении лобных долей объясняется психонегативная симптоматика.

Шизофрения – одно из наиболее часто встречаемых и серьезных психических заболеваний. Нет четких данных о распространении этой болезни, поскольку её диагностические критерии и границы размыты в связи с многообразием её клинических проявлений. Приблизительные данные указывают, что шизофренией болеет 1 из каждых 200 человек населения (т. е. 0,5 %). Среди всех хронических душевных больных 2/3 страдают шизофренией. Мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины, и течение болезни у них в общем менее благоприятное. У основной массы больных начало шизофрении приходится на возраст между 10 и 30 годами. Особенно неблагоприятное течение болезни наблюдается в тех случаях, когда заболевание происходит в детском, подростковом и молодом возрастах.

Представление о шизофрении как о крайне неблагоприятном заболевании с фатальным исходом смягчилось в результате появления эффективных способов лечения, развития и распространения психотерапии и восстановительного лечения, а также в связи с некоторой трансформацией самой болезни под влиянием пока ещё не вполне ясных причин.

Расщепление психической деятельности при шизофрении, и в первую очередь личности, отметил ещё Вернике. Странски указывает, что при шизофрении происходит расщепление между эмоциональной и содержательной духовной жизнью. Блейлер определял различные диссоциации психики, что дало ему основание назвать данную болезнь «шизофренией» («схизис» – расщепление, «френ» – душа).

Шизофренический процесс нарушает деятельность разных частей психики, но не в одинаковой степени. Как отмечается многими авторами, больше всего страдает личность. Возникает диссоциация глубинной и сознательной частей личности, причем если при очаговых поражениях мозга (и в особенности лобной доли) страдает обычно сознательная часть личности, то при шизофрении также страдает телесное – или глубинное – Я.  Эта часть личности основана на подсознательном историческом опыте психического развития субъекта и его мотивациях. В результате при шизофрении патологическим образом меняются глубинные мотивации и расстраивается интуитивное мышление, тесно связанное с указанным опытом. Генерация идей часто получает нелепый, оторванный от реальности характер, она не координирована с эмоциональной сферой, вследствие чего расщепляется эмоциональное поведение. Это приводит к болезненной подмене или случайной расстановке эмоциональных акцентов и к амбиваленции (наряду с волевыми расстройствами). Вследствие этих нарушений фундаментальным образом меняются жизненные доминанты, выбор целей и формулы поведения больных шизофренией. Происходит вторичная – зависимая от указанных нарушений – дезинтеграция и выхолащивание сознательного мышления. Меняется вся взаимосвязанная система психической деятельности, которая у нормального человека базируется на реальных ценностях, усвоенных в опыте развития данного субъекта. При заболевании в детском возрасте происходит недостаточное и искаженное накопление индивидуального опыта.

Роль личности в этих условиях неоднозначна: если под влиянием нарушения её глубинной части меняются жизненные ценности, то, с другой стороны, сознательная часть личности стремится в силу оставшихся возможностей соорудить на новой основе какую-то, так или иначе организованную – взаимосвязанную – психическую деятельность, адаптирующую больного к изменившимся возможностям и условиям существования. Таким путем образуется «новое» (болезненное) мировосприятие и мировоззрение, определяющее поведение больного.

Суммируя приведенные сведения, можно сказать: для шизофрении характерно нарушение внутренней преемственности психической деятельности вследствие расстройств связей с историческим индивидуальным опытом, что приводит к изменению или потере осевой линии поведения субъекта.

 

 

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Ранние проявления шизофрении можно видеть ещё до её полного развития. Нередко в таких случаях речь идёт о «шизоидной личности» (не только в отношении самого больного, но и в отношении части его родственников). Блейлер обозначал такое качество личности как «шизопатию», Клод называл его «шизозом», А. В. Снежневский – «шизоидным диатезом» (предрасположением). Указанные изменения личности относят к нарушению индивидуального психического развития (дисонтогенезу) или к конструкциональным изменениям.

Давно ставился вопрос о том, можно ли вообще говорить о каких-то закономерностях патологического процесса в клинике шизофрении, или же она является в каждом отдельном случае проявлением случайной дезорганизации функций различных мозговых систем, с зависимым от этого случайным набором психотической симптоматики. Можно всё же считать, что среди многообразных проявлений шизофрении удается выделить несколько более или менее характерных клинических форм, с особым течением и исходом, а также с характером наследования.

Известно, что формы этой болезни с повторяющимися острыми приступами, сопровождающиеся аффективными расстройствами с нарушением сознания, имеют относительно неплохой прогноз, т. е. после приступа отмечается выход в более или менее продолжительную ремиссию – временную остановку процесса. Эта так называемая периодическая, или онейроидно-кататоническая, форма шизофрении имеет много общего с другой – шизоаффективной формой, сочетающей в себе черты шизофрении и аффективного психоза. Обе эти формы по своей клинике и характеру наследования соседствуют с маниакально-депрессивным психозом и нередко даже трудно отличимы от его атипичных форм. Данные формы шизофрении и маниакально-депрессивный психоз сближают имеющаяся в этих случаях частая отягощенная наследственность (до 60 %), а также нередко встречающиеся в семьях больных с аффективным психозом лица, страдающие шизофренией с подобными клиническими формами.

Другие особенности характеризуют непрерывно текущие, прогредиентные формы шизофрении с нарастающей дефектной, негативной симптоматикой. В этих случаях менее выражено прямое наследование заболевания, зато в семьях больных чаще представлены различные патологические личности, например шизоиды, психопаты и разного рода странные, чудаковатые люди.

Основоположник учения о шизофрении Крепелин описывал одну из самых её неблагоприятных форм, развивающуюся в юношеском возрасте, под названием «раннее слабоумие», хотя при ней, в строгом смысле слова, нет слабоумия, а имеется распад личности и остановка её дальнейшего формирования. К этой форме Крепелин добавил гебефренно-ка-татоническую шизофрению, также часто начинающуюся в юношеском возрасте.

Эти формы вместе с непрерывно текущей параноидной шизофренией, характерной для более старшего возраста, составляют группу шизофрении с тяжёлым прогнозом – ядерная шизофрения. Другой полюс шизофрении составляют её формы с вялым, постепенным или даже скрытым (латентным) течением.

Они длительное время могут протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой, ипохондрическими, навязчивыми, фобическими и истерическими проявлениями. Такие больные на протяжении иногда многих лет могут сохранять трудоспособность и вызывают затруднения в разграничении с другими психическими болезнями или личностными аномалиями. Диагноз в этих случаях нередко ставится лишь в позднем периоде, на основании постепенно нарастающих, характерных для шизофрении дефектных, негативных симптомов.

Имеется немного таких заболеваний, клиника которых в такой мере, как шизофрения, находилась бы в зависимости от возраста начала болезни, т. е. от степени зрелости головного мозга и психики.

Начало болезни в детском и юношеском возрастах значительно менее благоприятно, чем начало в среднем или пожилом возрастах. Шизофренический процесс задерживает и искажает формирование личности и всей психики в целом. Даже при относительно благоприятном течении шизофрении в раннем возрасте больные остаются инфантильными, странными, не могут в обычном виде усваивать новые знания. Незрелая личность меньше противостоит разрушительным тенденциям шизофрении. В этих случаях больше страдают такие глубинные психические сферы, как инстинкты, глубокие мотивации, телесная часть личности. У больных детского и юношеского возраста бред часто имеет неразвернутый, рудиментарный, отрывочный характер. Систематизированный, развернутый бредовый синдром является «привилегией» более старшего возраста, так как для такого бреда нужна достаточно зрелая система взглядов, отношений и мировоззрения в целом. Наиболее богатая психотическая симптоматика встречается в зрелом возрасте. Парафренический же синдром отмечается после 30 лет и особенно часто – в пожилом возрасте. Этот возраст имеет свои закономерности в отношении характера симптоматики и течения шизофрении. Болезненные переживания становятся более связанными с реальностью, конкретными бытовыми событиями («бред малого масштаба»). У больных в большей степени начинают преобладать реальные, «земные» интересы, даже в случаях относительно раннего начала заболевания. Основное место в переживаниях больных пожилого возраста отводится не будущему, а прошлому. Иногда у больных, много лет болеющих шизофренией, в пожилом возрасте можно видеть некоторую ресоциализацию: они становятся более доступными, больше, чем прежде, интересуются своими родственниками, заботятся о своих повседневных потребностях, принимают участие в общих мероприятиях, работают в мастерских.

 

 

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Прежде всего, следует иметь в виду, что шизофрения – это прогрессирующее заболевание, что ему присущи спонтанные или вызываемые с помощью лекарств улучшения и даже перерывы или остановки в своем течении. Лишь в очень редких случаях наблюдается самопроизвольное выздоровление, иногда – значительное улучшение. Целью лечения является остановка или торможение развития процесса, либо, по меньшей мере, ликвидация наиболее тяжелых проявлений болезни, с той или иной степенью ресоциализации больного.

При лечении следует учитывать форму и симптоматику шизофрении, этап заболевания – начальный, затяжной или хронический, – дефектность или относительную сохранность личности, отношение к лечению больного его семьи и т. д. Лечение будет отличаться в зависимости от того, проводится оно стационарно или амбулаторно.

Основы лечения сводятся к подавлению тревожно-страховой симптоматики и возбуждения (наиболее эффективны фенотиазины алифатического ряда: ларгактил, нозинан, а также галидол и этумин), к воздействию на психопродуктивную симптоматику (применяют большие антипсихотики – галидол, стелазин, мажептил), к борьбе с психонегативной симптоматикой (в этом случае воздействуют комбинацией антипсихотиков с антидепрессантами стимулирующего действия), к поддерживающей и профилактической терапии – применение средств пролонгированного действия (галидол-деканоат, модитен-депо и др.) в сочетании с психотерапией и восстановительной трудотерапией.

Показанием для снижения дозы медикаментов является устойчивое удовлетворительное состояние и появление критики к болезненным переживаниям, т. е. «отщепление болезни». В этих случаях дозы лекарств могут быть постепенно снижены до средних, а затем и малых («поддерживающих»). Нередко производится замена препаратов с назначением лекарств пролонгированного (длительного) действия.

После снижения дозы медикаментов при улучшении психического состояния и наличии благоприятных домашних условий больной может быть выписан, с тем, чтобы находиться под наблюдением психиатрического диспансера.

 

АФФЕКТИВНЫЕ ПСИХОЗЫ

 

Чувства радости, удовольствия, печали, тоски, тревоги и страха, рациональные и полезные в физиологических условиях, приобретают под влиянием нейро-пато-физиологических изменений болезненный, не связанный с реальностью характер. В условиях патологических эти эмоциональные состояния приобретают гипертрофированный, преувеличенный характер и выражаются частыми в психиатрической клинике депрессивными и маниакальными состояниями.

Если маниакальный синдром наблюдается преимущественно в рамках психоза аффективного, интоксикационного и др., то депрессия может быть не только психотической: значительно чаще она встречается в невыраженных, неотчетливых реактивно-невротических рамках. Различение указанных вариантов депрессии нередко представляет трудности. Фрейд указывал, что любая депрессия связана с механизмом потери, утраты (например, любимого человека), независимо, является ли такая потеря физической – смерть, уход – или же выражается в пренебрежительном отношении, игнорировании интересов, невнимании и т. п.

Механизмы возникновения депрессий, вероятно, не вполне одинаковы, так же как и вызывающие их причины и клинические проявления. Различают два вида психотических депрессий. Один из них находится в составе аффективного психоза, в течении которого наблюдаются как депрессивные, так и маниакальные состояния, или фазы. Этот вид аффективного психоза характеризуется довольно четким наследственно-семейным предрасположением. Так, при заболевании этим психозом одного из однояйцевых близнецов вероятность заболевания другого достигает 95 %. В течении этого психоза в 75 % случаев отмечаются депрессивные фазы и лишь в 25 % – маниакальные.

В последние годы были обнаружены данные о генетической передаче маниакально-депрессивного психоза. Имеется доминантная передача через хромосомы, причем болезнь чаще передается от матери (материнские хромосомы XX, отцовские – ХУ). Эти болезненные хромосомы также могут передавать дальтонизм (цветовая слепота) и – вероятно, реже – наследственный диабет. С ними связывают и нарушение метаболизма допамина, норадреналина и серотонина, которые активно участвуют в нейротрасмиттерной передаче, в частности в аффективных системах мозга.

Второй вид аффективного психоза включает в себя только депрессивные фазы, в связи с чем он и называется монополярным. При этом психозе генетическое предрасположение не выражено достаточно четко, скорее может быть выделена предрасполагающая роль тревожно-мнительного характера.

Остановимся на клинических особенностях депрессии в рамках биполярного (циклического) маниакально-депрессивного психоза (МДП). Наиболее часто начало заболевания отмечается до 25-30 лет. Преобладают случаи с идеомоторной (психодвигательной) заторможенностью. Выражена соматове-гетативная симптоматика нарушения сна, уменьшения массы тела, нарушения менструаций, суточные колебания настроения и т. д. Отмечается сезонная предрасположенность к заболеванию (чаще – в осенне-зимнее время). При этом тоска имеет витальный характер, т. е. сопровождается физическим страданием, которое больные обычно локализуют в сердце или груди. Они нередко говорят о внутренней опустошенности, бесчувственности, потере восприятия красок, живости, объема, имеются ощущения собственной измененности (дереализационно-деперсонализационный синдром), наблюдаются навязчивости. У больных часты идеи собственной неполноценности, греховности, вины.

В целом эта депрессия характеризуется глубиной её биологических компонентов, возникновением без связи с внешними провоцирующими факторами – аутохтонностью. Она мало связана с личностью, которая даже в случаях многолетнего страдания изменяется незначительно.

В случаях депрессии при монополярном психозе наследственное предрасположение обнаруживается намного реже, чем при биполярном психозе. Начало заболевания нередко падает на период инволюции. Женщины болеют значительно чаще мужчин. Существенную роль в возникновении психоза играют генеративные факторы: беременность, роды, нарушения менструального цикла и менопауза. Нередко отмечается тенденция к затяжному течению депрессии, особенно с увеличением возраста начала болезни. Ремиссии часто бывают неполноценными и во многих случаях имеют не спонтанное, а лекарственное происхождение. В клинической картине преобладают тревога и ажитация, и реже – заторможенность; нередки случаи с ипохондрической симптоматикой. Реже, чем при биполярном психозе, депрессия сопровождается идеями собственной вины и малоценности.