О некоторых особенностях организации психиатрической помощи

Психиатрия пока ещё занимает несколько обособленное положение среди других медицинских дисциплин. Это связано с отсутствием у психиатров достаточно объективных методов обследования. Если диагностика и лечение соматических (телесных) болезней основываются на данных лабораторных исследований и других объективных показателях, то при диагностике психических заболеваний в большинстве случаев основываются на сведениях, полученных от больного и окружающих его лиц, а также на клинической картине, которая нередко не является достаточно специфичной и для оценки которой часто требуется определенное время.

Оценка психического состояния больного, таким образом, является достаточно субъективной. В этих условиях личность, знания врача, научное направление, которого он придерживается, сказываются на диагностике, а также на лечении в значительно большей мере, чем у врачей других медицинских специальностей. Психический больной отличается от обычного тем, что часто не в состоянии понять, что болен, или же, наоборот, он считает себя тяжёлым соматическим больным, не будучи таковым на самом деле.

Организация психиатрической помощи принципиально зависит от взглядов данного общества на психические болезни и больного. Это предопределяет отношение к душевнобольному и его месту в обществе. Как следует из истории психиатрии, указанные отношения проделали серьезную эволюцию, которая шла параллельно с прогрессом в области знаний и культуры. Эта эволюция дала психическому больному значительные права, социальную и медицинскую защиту. Однако и сейчас имеются различия в отношениях к психическому больному, зависящие от структуры общества и преобладания психологического или клинико-биологического подхода к душевным болезням в тех или иных странах и в психиатрических школах.

Западное демократическое общество, отстаивающее свободу личности, в том числе и личности душевнобольного, во многих случаях разделяет также психологические и среди них – психодинамические концепции. Результатом этого является значительная психологизация душевных заболеваний, в том числе психозов, что нередко выражается в недостаточной медицинской защите больного, с одной стороны, и общества – с другой. Увязывание с псевдореальными мотивами криминальных действий больных приводит, например, к тому, что признаются ответственными за свои поступки ряд больных шизофренией, больных эпилепсией с грубыми изменениями личности или даже со слабоумием, лица, страдающие хроническим алкоголизмом, слабоумные больные, лица с психопатией в состоянии декомпенсации и т. д. Многие криминальные поступки и самоубийства получают в печати рациональное объяснение и освещение, тогда как из описания характера криминала или способов суицидных попыток нередко возникают серьёзные подозрения в том, что они были совершены душевнобольными.

Остановимся на показаниях к амбулаторному и госпитальному лечению и на проблеме обязательной госпитализации.

В первую очередь направляются на лечение в больницу больные, опасные для самих себя (могущие покончить с собой или подрывающие своё здоровье голоданием, самолечением и т. д.) или опасные для окружающих в силу своего бредового состояния (например, по мотивам болезненной ревности, в связи с идеями преследования и пр.), а также больные с серьезным и прогрессирующим течением болезни или её обострением.

В отношении явно опасных больных закон предусматривает помещение их в больницу даже вопреки их желанию.

Однако, защищая свободу личности и предотвращая злоупотребления, закон не предусматривает обязательной госпитализации в других случаях. Остается лишь способ убеждения больного с согласия и с помощью его семьи. Следует отметить, что помещение в больницу может быть необходимо в связи со сложностью болезненного процесса, требующего специального обследования, а также подбора нужных медикаментов (и их доз) в условиях повседневного врачебного наблюдения. Последнее необходимо также для предупреждения неблагоприятных побочных явлений, которые нередко вызываются применяемыми в психиатрии лекарствами.

Сложность выбора лекарств или их сочетания может зависеть не только от этапа болезни, но и от наличия в картине болезни не одного, а несколько синдромов, от переносимости лекарств и пр.

Медикаментозное лечение всегда сочетается с психотерапевтическим, однако удельный вес каждого из них определяется формой и этапом болезни. В качестве краткого примера можно взять лечение столь распространенной сейчас депрессии. Если она глубокая и имеется угроза того, что больной может покончить с собой, то лечение депрессии следует проводить в больнице. Выбор лекарства – антидепрессанта – зависит от преобладания в клинической картине тревоги, страха или же тоски и снижения активности. В случае, если лекарственное лечение неэффективно, если больной отказывается от еды и имеется угроза для его жизни, может быть применено лечение электрошоком. Этот способ лечения в теперешней его модификации не является опасным для жизни и, как правило, не вызывает серьезных осложнений. Когда больной выходит из состояния выраженной депрессии, лечение может быть продолжено амбулаторно.

В большинстве случаев больные с неврозами, психопатией и нетяжёлыми психическими болезнями лечатся амбулаторно. В амбулатории направляются также лица, страдающие хроническими и повторяющимися заболеваниями после выписки из больницы. Как правило, они получают лечение, предупреждающее рецидив болезни, а также терапию, стабилизирующую – поддерживающую – достигнутое улучшение состояния. Лечение нередко включает препараты длительного действия. Без указанных видов терапии, нередко продолжающейся годами, обычно наступает обострение болезни. Контроль за приемом лекарств часто осуществляется семьей больного.

Хроническим душевным больным должен считаться такой больной, который в большей или меньшей мере нуждается в помощи в связи с психической болезнью, ограничивающей его возможности адаптации в обществе и семье и требующей длительного – годами – лечения и наблюдения психиатра. Хроническое душевное заболевание может выражаться в дефекте психики, например после тяжелой травмы мозга или удаления опухоли, приступа шизофрении, или же оно характеризуется прогрессирующим течением психической болезни. При шизофрении хроническое течение болезни может протекать преимущественно в виде медленного, но неуклонного прогрессирования, либо в виде приступов ремиссии, т. е. полной или частичной остановки процесса болезни и приступов обострения, после каждого из которых нарастает дефект или появляется новое ухудшение психического состояния. Шизофренический дефект может иметь разное выражение, складываясь из симптомов психической недостаточности (негативные симптомы) и активных психотических проявлений – бреда, галлюцинаций и т. д. Он обязательно включает в себя личностные нарушения, а также снижение аффекта, воли, изменения мышления и т. д. Серьезной ошибкой, которую совершает иногда не только непсихиатрический медицинский персонал, но и психиатры, является отношение ко всякому хроническому больному как к дефектному, с остановившимся течением заболевания. Следует всегда руководствоваться правилом, что шизофрения – это процесс, хронические же больные, с одной стороны, сохраняют ряд психических функций в достаточно удовлетворительном состоянии (например, интеллект), а с другой – даже у самих хроников, у которых выражены более или менее серьёзные обострения болезни, улучшение может наступить под влиянием эффективного лечения, восстановительной трудовой терапии, лечения «занятостью» и т. д. Хронический душевнобольной нередко сохраняет определенные духовные и социальные запросы и потребности, он часто нуждается в контактах с людьми, ищет личные отношения, бывает привязан к кому-либо из членов своей семьи или, наоборот, к кому-нибудь из них относится отрицательно. Нередко такие больные находят себе приятелей или партнеров среди своего окружения. Психологические контакты и связи со здоровыми людьми у хронических душевнобольных обычно не всегда исчезают, а приобретают своеобразный характер. Всё это делает необходимым понимать и учитывать душевный мир хронического больного и помочь ему наладить жизнь на подходящем для него уровне.

БРАК, СЕМЬЯ И ДЕТИ

Брак для душевнобольного и его партнёра, а также для их семей представляет сложную проблему. Часто, если это касается длительно болеющих лиц с более или менее выраженным психическим дефектом, ценность брака для обеих сторон является сомнительной. Иногда можно обнаружить в этих случаях определенную заинтересованность со стороны семьи больного или его партнёра. В семье больного нередко имеются неоправданные надежды, что вступление в брак поведет к его излечению, в связи с нормальной половой жизнью, беременностью, родами и т. д. Со стороны семьи партнёра иногда имеются корыстные соображения или же желание пристроить умственно отсталого сына или дочь. Брак с хроническим душевнобольным

часто оказывается недолговечным. Неполноценная семья ложится серьезным бременем на родственников и общество, особенно при появлении детей. Рождающиеся у душевнобольных дети, если больны оба родителя, имеют высокий риск генетического психического заболевания (до 60 %). Из-за трудной атмосферы в семье душевнобольного нередко появляется необходимость воспитывать детей у приемных родителей или в детских домах.

Развитие психической болезни у одного из супругов, особенно когда оно принимает хроническое течение, подвергает семью значительному испытанию. Нарастание у больного замкнутости, безразличия или же бредового поведения часто ставит под сомнение возможность продолжения семейной жизни и делает оправданным развод по медицинским показаниям. Однако в этих случаях многое зависит от возраста, терпимости, поддержки родственников и многих других обстоятельств. Каждый опытный психиатр видел преданных жен – и, реже, мужей, – которые в течение многих лет не оставляли своих больных супругов или же посещали их в стационарах. Однако чаще нарастающие изменения личности, странности в поведении и даже опасность совместного проживания приводят к разводам. Вопрос о рекомендации развода в каждом отдельном случае решается индивидуально, с учетом клиники, течения и прогноза заболевания. Следует иметь в виду, что наличие в семье хронического душевного больного нередко является травмирующим фактором, ставит семью в трудное положение, в частности в силу особого отношения окружающих к такому больному и его семье, снижает её престиж и даже приводит к определенной изоляции. Часто такая семья нуждается в социальной помощи, для неё особо важны поддержка общественности и семейная психотерапия.