Методы обследования при кариесе зубов

Обследование полости рта детей и подростков с кариесом зубов включает в себя опрос и осмотр. Опрос ребенка или его матери начинается с выявления основных жалоб, устанавливается начало, причина болезни, характер течения, особенности температурной реакции, проводимое ранее лечение и его результаты. Анамнез жизни включает сведения об антенатальном и постнатальном периодах развития. Оценивается общее состояние ребенка. После сбора анамнеза проводится тщательный визуальный осмотр. Должны быть осмотрены все поверхности зубов. Необходимыми условиями точной диагностики является хорошее освещение, высушивание и отсутствие пищевых остатков и / или зубной бляшки на поверхностях зубов, поэтому перед обследованием моляров и премоляров ямки и фиссуры необходимо очистить от налета и просушить. Из вспомогательных методов при диагностике кариеса все чаще используется увеличение (лупа).

При осмотре зубов обращается внимание на цвет, блеск эмали. Необходимо помнить, что острым зондом можно вызывать нарушение целостности «незрелой» эмали и интактной поверхности эмали при ранних кариозных поражениях. Неразумное зондирование по вине врача может перевести приостановившийся кариозный процесс в полость с большей вероятностью деструктивного процесса, чем это было до обследования. Зондирование следует проводить с таким усилием, которое нужно приложить зондом для побеления ногтя, при этом не вызывая боли или повреждения. Не следует использовать острый металлический зонд, так как он может повредить поверхностный слой эмали (в фиссуре его толщина может составлять 0,2 мм) и может застревать в глубоких здоровых фиссурах. Для зондирования фиссур несформированных зубов можно использовать деревянную зубочистку, вставленную в держатель для кисточки. Ряд авторов отмечают, что с помощью зондирования можно выявить не более 24% случаев кариеса фиссур зубов.

Для визуальной диагностики кариеса фиссур используются критерии, разработанные K. Ekstrand (1998).

 

Критерии визуальной диагностики кариеса фиссур	Критерии гистологической диагностики кариеса фиссур
Отсутствие или незначительное изменение оптических свойств эмали после продолжительного (более 5 сек) высушивания	Отсутствие деминерализации эмали
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, которые едва видны на влажной поверхности, однако, хорошо определяются визуально после высушивания фиссуры	Деминерализация эмали, захватывающая верхнюю треть ее толщины
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры, хорошо видимые визуально без высушивания фиссуры	Деминерализация захватывает всю толщину эмали и верхнюю треть дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с локализованным разрушением поверхности эмали и/или изменение цвета подлежащего дентина сероватого оттенка	Деминерализация, ограничивающаяся средней третью дентина
Наличие опаковости или изменения цвета фиссуры с наличием кариозной полости, достигающей дентина	Деминерализация, вовлекающая пульпарную треть дентина

 

Для облегчения обследования при диагностике кариеса на апроксимальных поверхностях используются флоссы (для удаления зубного налета и обнаружения шероховатости поверхности). Существует ряд косвенных признаков апроксимального кариеса: изменение окраски эмали (меловидный ореол по периферии полости), наличие серой тени под интактной эмалью, застревание пищи или флосса между зубами, воспаление межзубного сосочка).

Также для диагностики кариеса на апроксимальных поверхностях боковых зубов рекомендуется временная избирательная сепарация зубов. Для этого используется ортодонтический эластомерный сепаратор, который помещается между боковыми зубами в интересующей врача области на 3 дня для премоляров и на 5 дней для моляров. За это время образуется межзубное пространство шириной примерно 1 мм, которое можно осмотреть при помощи косо удерживаемого зеркала и оценить состояние поверхности. При необходимости можно осторожно прозондировать поверхность, избегая давления на зонд. Этот метод дает возможность не проводить повторную рентгенографию, когда на подозрительную поверхность наложилось другое изображение.

Хотя традиционное обследование с использованием зеркала и осторожным зондированием остаются основными методами, в последние годы все шире применяются дополнительные методы диагностики.

С целью диагностики и дифференциальной диагностики начального кариеса от гипоплазии и флюороза используют методику прижизненной (витальной) окраски поверхности зуба (проба Аксамит) и метод люминесцентной диагностики. При проведении витальной окраски производится тщательная очистка поверхностей зубов, исследуемая поверхность высушивается и изолируется ватными валиками от слюны. Ватным тампоном наносится 2% водный раствор метиленового синего на 3 минуты, после чего излишки краски удаляются и регистрируется степень окрашивания (легкая, средняя, высокая) или по 10-бальной шкале (Аксамит Л.А., 1979). Участки здоровой эмали красителем не окрашиваются. Метод основан на способности красителя проникать вглубь и фиксироваться в пораженной кариесом эмали, проницаемость которой при кариесе увеличивается.

Метод люминесцентной стоматоскопии основан на способности здоровой ткани зуба излучать бело-голубой свет. При кариесе происходит гашение люминесценции тканей зуба. Это гашение тем заметнее, чем выраженнее патологические изменения в эмали. Исследование проводится в затемненном кабинете. Пациент усаживается в кресло, и после световой адаптации в течение 5-7 минут на очищенную и высушенную поверхность зуба направляется пучок ультрафиолетового света.

Метод лазерной флюоресцентной диагностики кариеса зубов. Спектральные исследования зубов с кариозным поражением выявили, что наилучший контраст между кариозным поражением и здоровым зубом может быть получен, когда флюоресценция испускается в красном свете, обнаруживаемом возле инфракрасного спектрального диапазона. При таком состоянии флюоресценция намного интенсивнее в области кариозного поражения по сравнению со здоровыми тканями зуба. Это позволяет осуществить оптическое зондирование зуба. С этой целью был разработан прибор для обнаружения ранних форм кариеса на окклюзионной, щечной и язычной поверхностях зубов – DIAGNOdent (KaVo, Германия). Данный прибор содержит лазерный диод (длина волны 655 нм), как активирующее световое устройство, и фотодиод, комбинированный с длиннофокусным фильтром, как обнаружитель. Органические и неорганические молекулы твердых тканей зуба абсорбируют свет, и происходит флюоресценция в инфракрасном диапазоне спектра. Активирующий свет пропускается при помощи оптического волокна на зуб, а длиннофокусный фильтр поглощает обратно возбуждение и другой коротковолновой свет и передает длинноволновое флуоресцентное свечение, которое регистрируется прибором. Цифровой дисплей прибора показывает количественно обнаруживаемую интенсивность флюоресценции. Прибор имеет конический фиброоптический наконечник для обнаружения фиссурного кариеса. Перед началом исследования зуб необходимо очистить от налета и высушить. После этого измеряется флюоресценция здоровой области на гладкой поверхности зуба для получения базового значения. Это значение затем вычитается из флюоресценции оцениваемой области. Оценка состояния всей фиссуры проводится путем вращения инструмента. Это обеспечивает регистрацию прибором флюоресценции наклоненных стенок фиссур, где кариозный процесс, как правило, берет начало. Лазерный прибор DIAGNOdent за счет его высоких уровней чувствительности особенно пригоден для диагностики ранних форм окклюзионного кариеса, когда визуальная диагностика вызывает подозрение.

Выбор подхода к лечению кариеса зубов при использовании прибора DIAGNOdent:

0-13 – неактивная помощь

14-20 – активная профилактическая помощь

21-29 – активная профилактическая помощь или оперативное вмешательство (зависит

от риска возникновения кариеса и интервалов повторных осмотров)

>30 – оперативное вмешательство и активная профилактическая помощь.

Данный прибор может быть полезен для длительного мониторинга кариозной болезни и оценки результатов профилактических вмешательств.

Метод фиброоптической трансиллюминации основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб холодного пучка света. Используется в качестве дополнительного метода диагностики апроксимального кариеса. Наконечник световода диаметром 0,5 мм вводится со щечной к язычной поверхности в межзубной промежуток под контактным пунктом. Затем выключают свет стоматологической установки и осматривают зуб в трансиллюминационном освещении с жевательной стороны. Темные тени под маргинальными гребнями указывают на деминерализацию. Однако, трансиллюминация – только вспомогательный метод диагностики апроксимального кариеса, т.к. с его помощью невозможно выявить малые апроксимальные поражения до тех пор, пока не произойдет существенное вовлечение дентина в патологический процесс. Чувствительность данного метода составляет 67%. Если в зубе имеются пломбы, ценность этого метода ограничена.

Из вспомогательных методов исследования в детской практике также применяют термометрическое и рентгенографические методы исследования. Лучшим способом выявления кариеса пришеечной области и проксимальных поверхностей зубов является интерпроксимальная внутриротовая рентгенография (bite-wing). На рентгенограммах отражаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Этот вид съемки исключает проекционные искажения и наслоения контактных поверхностей зубов. При использовании этого метода увеличивается выявление апроксимальных поражений. Также этот метод дает превосходную информацию о кариозных полостях в дентине, прилежащих к окклюзионной поверхности.

В последние 2-3 десятилетия произошли изменения в рекомендациях по частоте проведения интерпроксимальной внутриротовой рентгенографии. Это обусловлено следующими факторами:

а) снижение распространенности кариеса в развитых странах;

б) медленный прирост кариеса в популяции с регулярным применением фторидов;

в) пересмотр оценок влияния малых доз ионизирующей радиации на здоровье людей, особенно детей.

Данные факторы привели к изменению взглядов на то, когда и как часто проводить рентгенологическое исследование у детей. В результате интерпроксимальная рентгенография используется в настоящее время для:

· диагностики кариеса, который невозможно выявить другим путем

· оценки степени и глубины поражения

· мониторинга поражений.

Рекомендуемые возрастные периоды для проведения интерпроксимальной рентгенографии.

Временный прикус. Даже в популяции с низкой распространенностью кариеса, например, более ¹/₃ шведских детей имеют апроксимальные поражения, которые не определяются при визуальном осмотре. Поэтому считают, что в 5-летнем возрасте имеются основания для проведения интерпроксимальной рентгенографии.

Смешанный прикус. В 9-летнем возрасте около ¹/₃ шведских детей имеют кариозную полость, достигающую дентина, на дистальной поверхности 2-го временного моляра, выявленную рентгенографически. Исследования подтверждают, что наличие кариеса эмали или дентина на дистальной поверхности 2-го временного моляра увеличивает риск развития кариеса на медиальной поверхности 1 постоянного моляра в 15 раз. Проведение интерпроксимальной рентгенографии в возрасте 8 лет также позволяет принять решение о необходимости и времени следующего рентгенологического обследования: дети, не имеющие кариозных полостей на апроксимальных поверхностях во временных зубах в этом возрасте, имеют шанс сохранить 1-е моляры здоровыми до 12-летнего возраста. Поэтому интерпроксимальную рентгенографию имеет смысл проводить в 8-9-ленем возрасте.

Постоянный прикус. В постоянном прикусе интерпроксимальную рентгенографию рекомендуется проводить в 12-14 лет, то есть через 1-2 года после прорезывания премоляров и 2-го постоянного моляра. Необходимо помнить, что не следует проводить рентгенографию только с целью планового обследования, и детям с низким риском кариеса этот метод исследования не показан.

Интервал между проведением рентгенологического исследования определяется на основании полученных данных о количестве и степени апроксимальных кариозных поражений. Выделяются следующие категории:

А – низкий риск (отсутствие кариеса на апроксимальных поверхностях или единичные поражения без других указаний на высокий риск). Bite-wing рентгенографию следует проводить с интервалом 2-3 года.

В – высокий риск (поражения эмали/дентина на апроксимальных поверхностях). Bite-wing рентгенографию следует проводить с интервалом в 1 год.

Примеры высокого риска:

– смешанный прикус (6-12 лет). Первый постоянный моляр с кариесом эмали;

– в 12-13 лет имеется как минимум 1 кариозная полость в дентине или пломба на апроксимальной поверхности или 3 и более кариозных поражений эмали;

– нелеченный апроксимальный кариес дентина;

– апрксимальная поверхность, находящаяся в контакте с недавно восстановленной поверхностью (риск развития на этой поверхности кариеса в 4 раза выше по сравнению с противоположной поверхностью). В возрасте 6-12 лет 20% поверхностных поражений эмали на медиальной поверхности первого моляра переходит в дентин в течение года.

 

Основное интерпроксимальное рентгенологическое исследование	Интервал между интерпроксимальной рентгенографией
Возраст	Низкий риск	Высокий риск
5 лет	3 года	1 год
8 или 9 лет	3-4 года	1 год
с 12 до 16 лет	2 года	1 год
16 лет	3 года	1 год

 

Следует помнить, что качество рентгенограммы гораздо важнее частоты проведения рентгенографии.

Панорамная рентгенография является внеротовым методом. В практике детского стоматолога этот метод дает более полное видение состояния зубов и челюстей, однако, качество изображения более низкое, чем при внутриротовых методах. Этот метод удобен для использования, и доза облучения при этом значительно ниже. Однако при проведении данного метода съемки требуется время для экспозиции, а встревоженные пациенты могут переместиться во время процедуры, что приведет к снижению качества изображения.

Показанием к проведению панорамной рентгенографии может служить выявление на внутриротовых снимках необычных структур или изменений, которые не могут быть объяснены анатомией. На панорамном снимке можно увидеть перелом венечного отростка н/чел, кисты и другие образования, которые не видны при проведении периапикальной рентгенографии.

Наряду с апроксимальным кариесом особое место в диагностике различных по локализации полостей занимает фиссурный кариес. Трудности клинической диагностики связаны с тем, что кариес фиссуры начинается, как правило, на ее стенках или на дне. Процесс быстро распространяется вдоль эмалево-дентинной границы и активно внедряется в дентин, вызывая его размягчение. Поэтому около 80% клинически здоровых постоянных моляров имеют скрытые кариозные очаги, и одним из технически более сложных, но доступных методов профилактики и диагностики является инвазивная герметизация, которая позволяет увидеть состояние ткани на всем протяжении фиссуры и поставить окончательный точный диагноз.

Процент «правильных» диагнозов при использовании различных методов диагностики окклюзионного кариеса на визуально интактных поверхностях (A.Lussi, 1996):

Визуальный осмотр – 12%;

Визуальный осмотр + лупа – 20%;

Визуальный осмотр + зондирование – 14%;

Интерпроксимальная рентгенография – 45%;

Визуальный осмотр + интерпроксимальная рентгенография – 49%;

DIAGNOdent – 83-84%.