Тактика ведения больных НАЖБП

При наличии диагностических критериев НАЖБП по результатам биопсии печени уточняют вариант течения: стеатоз или стеатогепатит.

Наличие стеатоза при нормальном уровне ферментов, отсутствии признаков воспаления и фиброза не требует обязательного медикаментозного лечения. Таким пациентам необходимо устранить этиологические и усугубляющие факторы: исключить прием алкоголя, лекарственных препаратов (или их замена), попытаться уменьшить проявления синдрома мальабсорбции, эндокринные нарушения. Также необходимо провести коррекцию образа жизни. В случае развития НАЖБП на фоне ожирения и сахарного диабета наиболее эффективно постепенное снижение массы тела (на 500-1000 г в неделю) за счет снижения калорийности диеты и физических нагрузок (не менее 40 мин. – 1 часа в день). Следует отметить, что быстрое снижение  массы тела неоправданно и может усугубить течение патологического процесса.

Назначают диету с содержанием белков до 100-120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа), витаминами, микроэлементами, пищевыми волокнами. Регулярные физические упражнения способствуют повышению содержания кислорода в миоцитах и утилизации жирных кислот путем их окисления, что приводит к снижению аккумуляции жирных кислот и триглицеридов в миоцитах и повышению чувствительности к инсулину.

Адекватное питание, отказ от приема алкоголя, выведение токсинов, коррекция метаболических нарушений обычно приводят к положительной динамике патологических изменений в печени.

При наличии неалкогольного стеатогепатита по данным лабораторных анализов и биопсии печени помимо вышеописанных мероприятий требуется медикаментозное лечение, которое должно базироваться на патогенетических механизмах.

Показания к хирургическим методам снижения веса появляются при индексе массы тела > 35 кг/м². Предпочтительной является гастропластика. Наложение илеоеюнального анастомоза, несмотря на наблюдающееся снижение массы тела, приводит к прогрессированию фиброзных изменений в печени.

Лечение:

Продукты перекисного окисления липидов при переходе стеатоза в стеатогепатит вызывают повреждение мембран гепатоцитов. Отсюда вытекает необходимость назначения гепатопротекторов при данной патологии. Используются эссенциальные фосфолипиды, урсодезоксихолевая кислота при наличии синдрома холестаза, гептрал при токсических или лекарственно индуцированных стеатогепатитах.

При наличии у пациента сахарного диабета 2 типа, особенно в сочетании с метаболическим синдромом показано назначение бигуанидов (метформин). Лечебный эффект бигуанидов обусловлен угнетением глюко-неогенеза и синтеза липидов в печени, реализуемого по­средством активации цАМФ-зависимой протеинкиназы печени. Это сопровож­дается снижением синтеза триглицеридов из жирных кислот и подавлением митохондриального b-окисления, сни­жением экспрессии TNFa и транскрип­ционных факторов, ответственных за синтез холестерина из ацетил-коэнзима А. Метформин оказывает также цен­тральное анорексигенное действие. Уменьшение инсулинорезистентности на фоне применения метформина обусловливает его эффект при НАЖБП. Изуче­ние эффективности метформина (1500 мг/сут или 20 мг/кг/сут в течение 12 мес) продемонстрировало, что на фоне сни­жения массы тела (около 1,5 кг/мес) происходят нормализация активности трансаминаз, уменьшение гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии, сокращение размеров печени, сниже­ние гистологической активности.

Учитывая патогенетический механизм формирования стеатогепатита – оксидативный стресс – больным показано назначение антиоксидантов: витамина Е 800 МЕ/сут с витамином С 500 мг/сут. К группе антиоксидантов можно также отнести a-липоевую кислоту (берлитион) 300мг 1-2 раза в день 1-2 месяца. Она является метаболическим стимулятором и играет важную роль в утилизации углеводов за счет активации митохондриальных ферментов, коферментом которых она является. Ее антиоксидантное действие заключается в непосредственной инактивации свободных радикалов и восстановлении эндогенных систем защиты от радикалов (витамин Е, С, глутатион).  

Гиполипидемические средства различных групп оказывают положительное влияние на состав липидного спектра крови, однако их влияние на течение стеатоза или стеатогепатита не установлено.

Для лечения вторичных стеатозов печени особенно на фоне синдрома нарушенного пищеварения изучается эффективность пребиотиков (лактулоза и др.), как препаратов, способных уменьшить поток ксенобиотиков из кишечника и продукцию ФНО_a макрофагами печени.

При вторичной НАЖБП в случае доказанного синдрома избыточного бактериального роста целесообразно лече­ние короткими курсами метронидазола (750 мг/сут в тече­ние 7—10 дней).

Прогноз при неосложненной жировой дистро­фии благоприятный. Через несколько недель по­сле устранения причин патологическое отложе­ние жира из печени исчезает. Работоспособность у этих больных обычно сохранена. Резко выра­женная жировая дистрофия печени снижает ее ус­тойчивость к инфекциям, оперативным вмеша­тельствам, наркозу. При продолжающемся воз­действии гепатотоксических факторов (гиперли­пидемия, метаболические нарушения) возможно прогрессирование воспалительных изменений с развитием хронического гепатита и микронодулярного цирроза печени.

Аутоиммунный гепатит - н еразрешающийся, преимущественно перипортальный гепатит (обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами), который в большинстве случаев поддается иммуносупрессивной терапии.

В этиологии обсуждается роль гепатотропных вирусов, бактерий, лекарств, токсинов, однако причинная связь между ними и АИГ не доказана.

Эпидемиология: в европейских странах распространенность 2,2 – 17 случаев на 100 тыс. населения. Ассоциируется с женским полом, пик заболевания в 50-70 лет.

Выделяют три типа аутоиммунного гепатита:

Тип I:

ü Классический вариант заболевания (ранее определялся как люпус-гепатит)

ü Высокий титр антинуклеарных (ANA) и антимитохондриальных (SMA) антител

Тип II:

ü Начинается в детском возрасте, второй пик – 35-65 лет

ü Наличие антител к микросомам печени (анти-LKM), аутоантител, антител к антигенам щитовидной железы и железам желудка

Тип III: признается не всеми

ü Наличие антител к растворимому печеночному антигену (SLA)

ü Встречается у 20% пациентов с криптогенным циррозом печени

 

Аутоиммунный гепатит ассоциируется с иммунными синдромами: ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия, полимиозит, с-м Рейно, с-м Шегрена, гемолитическая анемия, гломерулонефрит, фиброзирующий альвеолит и др.

Биохимические признаки:

ü Выраженный синдром цитолиза (повышение АЛТ от 2 до 50 норм)

ü Синдром холестаза

ü Цитопения

ü Эозинофилия

ü Кумбс-положительная гемолитическая анемия

ü LE-клетки

ü Гипергаммаглобулинемия с увеличением IgM, аутоантител

ü Ревматоидный фактор

ü Выраженное увеличение СОЭ

Патогномоничные морфологические признаки отсутствуют, однако диагноз не может быть установлен без биопсии печени, исключающей другую патологию

Лечение:

· Преднизолон в минимально возможных дозировках

· Преднизолон + азатиоприн – комбинация позволяет снизить дозы и уменьшить частоту побочных эффектов.

Длительность лечения определяется индивидуально. Поддерживающая терапия (2-4 года) включает применение преднизолона и гепатопротекторов.