Тема II : « Хронический гепатит. Цирроз печени »

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов

4 курса медико-диагностического факультета

по дисциплине «Внутренние болезни» 

 

ТЕМА II: «ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ. ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ»

 

                                                                          

 

 автор: д.м.н., профессор Саливончик Д.П.

                                                                                          ассистент кафедры Россолова В.В.

                                                                                          ассистент кафедры Рудько А.И.

 

ГОМЕЛЬ, 2014 г.

 

 

Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание). III. Базисные разделы. IV. Рекомендуемая литература. V. Вопросы для самоподготовки. VI. Графическая структуратемызанятия. VII. Схема обследования больного. VIII. Самостоятельная работа студентов. IX. Клинические задачи и тестовый контроль.

 

I. Актуальность темы

 

     В значительной мере успешной клинической диагностике болезней печени содействует знание врачами причин и механизмов их развития. Предлагаемая тема занятия позволяет научиться в процессе диагностики выделить основные клинические синдромы, сопутствующие болезням печени, проанализировать лабораторно-инструментальные данные, составить план обследования больного и назначить адекватную терапию. Все это способствует правильной оценке всех проявлений разбираемой патологии, ее своевременной нозологической диагностике и полноценному лечению, способствующему не только снижению временной и стойкой утрате трудоспособности, но, зачастую, и предотвращению смертельных исходов от патологии печени. 

II. Цель занятия

 

Изучение этиологии, патогенеза, клиники, лабораторно-инструментальной диагностики, дифференциальной диагностики, лечения хронического гепатита и цирроза печени.

Студенты должны знать:

· этопатогенез хронического гепатита;

· клиника хронического гепатита;

· лабораторно-инструментальная диагностика хронического гепатита;

· лечение хронического гепатита;

· этопатогенез цирроза печени;

· клиника цирроза печени;

· лабораторно-инструментальная диагностика цирроза печени;

· лечение цирроза печени;

· дифференциальная диагностика хронического гепатита и цирроза печени.

Студенты должны уметь:

· ориентироваться в вопросах обмена билирубина в организме человека;

· собирать клинико-анамнестические данные и проводить обследование больных с патологией печени;

· выделять основные клинические синдромы, анализировать лабораторно-инструментальные данные и составлять план обследования больного с патологией печени согласно стандартам диагностики больных гастроэнтерологического профиля;

· осуществлять нозологическую диагностику и формулировать клинические диагнозы заболеваний печени и ее сосудов (хронических гепатитов, циррозов печени); 

· проводить лечение заболеваний печени в соответствие со стандартами диагностики и лечения больных гастроэнтерологического профиля.

III. Разделы, изученные ранее и необходимые

Задача №1.

Больная 35 лет жалуется на сильный кожный зуд, желтушное окрашивание кожных покровов и склер, потемнение мочи, иногда осветление. 2 года назад после простуды, не сопровождавшейся повышением температуры, отметила появление сильного кожного зуда в области нижней половины тела, общей слабости. В течение последующих ½ года неоднократно обращалась к дерматологу, проводилось лечение антигистаминными средствами, получала мази типа синалара и т.д. Однако кожный зуд не только не исчез, но и усилился. Начала принимать фенобарбитал, бром и др. успокаивающие средства.

Еще через 4 месяца периодически отмечался подъем температуры до
38⁰С, больная отмечала изменение цвета кожных покровов - окраска кожи приняла грязновато-серый оттенок, при осмотре была отмечена увеличенная печень. Объективно: больная удовлетворительного питания. Кожные покровы желтушны с грузновато-серым оттенком, в области нижних век небольшие ксантелазмы. Печень выступает на 2,5 см из-под реберной дуги по среднеключичной линии, плотноватая с гладким закругленным безболезненным краем, селезенка увеличена.

Биохимические показатели: билирубин 3,2 мг/дл, реакция прямая, холестерин 290 мг/дл, общий белок 8,1 г/дл, при электрофорезе белков: алъбумины 50 %, γ-глобулины 30 %, тимоловая проба 5,5 ед., АлАТ — 40 ед/л, АсАТ — 55 ед/л, щелочная фосфатаза 300 ед/л, ГГТ — 120 ед/л, ХЭ - 4350 ед/л.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Задача №1.

Больной М., 52 лет обратился в поликлинику с жалобами на тяжесть и дискомфорт в правом подреберье без четкой связи с приемом пищи, общую слабость, быструю утомляемость, выраженное вздутие живота.

Из анамнеза известно, что больной работает слесарем, часто употребляет алкоголь, однако отрицает злоупотребление. До настоящего времени считал себя здоровым человеком, к врачам не обращался.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное, рост 185 см, вес 76 кг. Кожные покровы смуглые, склеры желтушные. На коже груди единичные сосудистые звездочки, контрактура Дюпюитрена больше выражена слева. Отеков ног нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 90 уд/мин. АД 120 и 70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот вздут. При пальпации болезненный в эпигастрии, правом подреберье, окружность живота 89 см. Печень перкуторно увеличена, выступает из-под реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии справа. Край печени заострен, уплотнен, чувствителен при пальпации. Селезенка перкуторно увеличена – 160х100 мм, не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

В анализах крови обращало внимание снижение гемоглобина до 105 г/л, эритр. 3,5 млн/мл, лейк. 3,8 тыс/мл, тромб. 126 тыс/мл, СОЭ 15 мм/ч. АСТ 86 ед/л, АЛТ 58 ед/л, ГГТ 92 ед/л, ЩФ – 280 ед/л, ХЭ 4533 ед/л, общий билирубин 2,0 мг/мл, альбумин - 3,5 г/дл. Маркеры вирусных гепатитов В и С отрицательные.

При УЗИ органов брюшной полости выявлено увеличение печени и селезенки, расширение печеночной и селезеночной вен, небольшое количество свободной жидкости.

Дайте ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.
2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

 

Увеличение печени и нередко вместе с ней селезенки - практически постоянные симптомы поражения печени и ряда других органов.

Следующие состояния и заболевания могут сопровождаться гепатомегалией:

1. Диффузные заболевания печени: стеатоз, гепатиты, циррозы.

2. Объемные образования печени: опухоли, метастазы, кисты, абсцессы печени.

3. Болезни накопления: болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, амилоидоз.

4. Заболевания желчевыводящих путей: хронический холангит, первичный склерозирующий холангит.

5. Болезнь и синдром Бадда-Киари.

6. Лейкозы.

7. Лимфогранулематоз.

8. Саркоидоз.

9. Глистные и паразитарные заболевания печени.

10. Заболевания сердца с застоем крови в большом круге кровообращения: хроническое венозное полнокровие печени.

11. Доля Риделя: случайная находка бессимптомного увеличения правой доли печени (анатомический вариант).

 

Гепатомегалия и спленомегалия - симптомы, выявляемые в основном пальпаторно и с помощью перкуссии. Нижний край печени при глубокой пальпации по Образцову-Стражеско пальпируется у 80% людей на высоте вдоха на уровне реберной дуги. Гепатомегалия - это обнаружение нижнего края ниже реберной дуги более чем на 1 см. Размеры печени по Курлову составляют 9+2, 8+2, 7+2 см. При гепатомегалии эти ординаты увеличиваются. Селезенка в норме не пальпируется, поэтому определение ее нижнего полюса при пальпации (чаще это может быть в положении больного на правом боку) уже свидетельствует о спленомегалии (селезенка пальпируется случае ее увеличения в 3 раза по сравнению с нормой).

 Перкуторно границы поперечника селезенки определяются с IX по XI ребро, увеличение этих размеров также может свидетельствовать о спленомегалии. Ранние признаки спленомегалии могут быть выявлены перкуторно в положении больного на правом боку. У здоровых в левом подреберье тупости в проекции селезенки нет, при спленомегалии она определяется (симптом Рагозы).

Степень гепатомегалии и спленомегалии, консистенция органов, однородность структуры зависят от основного заболевания, вызвавших увеличение органов.

План обследования пациента при гепатоспленомегалии включает:

1. Сбор анамнеза: наличие симптомов диспепсии, тяжесть в правом подреберье, изменение веса, наличие желтухи, отеков, изиенение температуры, употребление алкоголя, наркотиков, прием медикаментов, гепатит в анамнезе.

2. Данные осмотра: общий осмотр, осмотр живота, оценка размеров печени, селезенки, наличие желтушности кожи и слизистых, признаки портальной гипертензии, состояние лимфоузлов, аускультация сердца, определение границ сердца, наличие отеков.

3. Дополнительные исследования: общий анализ крови, мочи, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, белок, маркеры инфекций, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография, сцинтиграфия печени, КТ, МРТ, биопсия печени, селезенки.

 

 

Хронический гепатит: э то клинический и патоморфологический синдром, имеющий множественные причины и характеризующийся различной степенью гепатоцеллюлярного некроза и воспаления. Характерно персистирование хронического воспаления без улучшения более 6 месяцев, при аутоиммунном процессе сроки могут быть менее 6 месяцев. Возможно прогрессирование до цирроза печени

По данным ВОЗ в мире насчитывается: более 2 млрд. людей, имеющих признаки явной или перенесенной инфекции вирусным гепатитом В, более 200 млн. больных хроническим вирусным гепатитом С, ежегодно выявляется более 500 тысяч случаев первичной карциномы печени, от хронических заболеваний печени ежегодно умирает более 700 тысяч человек.

Классификация хронических гепатитов МКБ (X):

Болезни печени К70-К77

К 70 Алкогольная болезнь печени

К71 Токсическая болезнь печени

К72 Печеночная недостаточность

К73 Хронические гепатиты,не классифицированные в других рубриках
       К73.0 Хронический персистирующий гепатит

К73.1 Хронический лобулярный гепатит

К73.2 Хронический активный гепатит

К73.9 Хронический гепатит неуточненный

К74 Фиброз и цирроз печени

К75 Другие воспалительные заболевания печени

К76 Другие болезни печени

К76.0 Жировая печень

К76.1 Хронический пассивный застой печени (кардиальный цирроз)

К77 Болезни печени при заболеваниях, классифицированных в других рубриках:

· Гепатиты, вызванные ЦМВ, ВПГ и др.

· Печеночный гранулематоз при саркоидозе и др.

 

Таблица 1

Классификация хронического гепатита (Лос-Анджелес, 1994)

I	По этиологическому и патогенетическим критериям: ü Хронические вирусные гепатиты В, С, D, G, F, микстинфекция ü Аутоиммунный хронический гепатит ü Лекарственный гепатит ü Криптогенный хронический гепатит ü Болезнь Вильсона-Коновалова ü Недостаточность альфа1-антитрипсина ü Первичный билиарный цирроз ü Первичный склерозирующий холангит
II	Степень активности: ü Минимальная ü Слабая ü Умеренная ü Выраженная
III	Стадии 0 – без фиброза 1 – слабовыраженный перипортальный фиброз 2 – умеренный фиброз с портоцентральными септами 4 – цирроз печени

Основные клинические синдромы при заболеваниях печени:

Астеновегетативный: слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, изменения настроения.

Болевой: боли в правом подреберье ноющего характера, могут носит постоянный характер, усиливаются после еды, физической нагрузки.

Диспепсический: снижение аппетита, тошнота, неустойчивость стула, чувство тяжести в эпигастрии, отрыжка, вздутие живота, непереносимость жирной пищи.

Синдром холестаза: зуд кожи, изменение цвета кала, мочи, иктеричность кожи и склер.

Геморрагический синдром: повышенная кровоточивость, кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, носовые кровотечения, гематурия, кровянистые выделения из влагалища.

Суставной синдром: мигрирующие артралгии с преимущественным вовлечением крупных суставов.

План обследования пациента с подозрением на диффузное заболевание печени

1. Сбор анамнеза с уточнением алкогольного, лекарственного, наследственного анамнеза
2. Общий анализ крови, мочи, кала
3. БАК: содержание билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, холестерина, триглицеридов, общего белка и белковых фракций, сывороточного железа, глюкозы, церулоплазмина, протромбина.
4. Определение уровня меди в суточной моче (у пациентов молодого возраста)
5. Анализ крови на маркеры вирусов гепатита.
6. УЗИ органов брюшной полости
7. ФЭГДС
8. Сцинтиграфия печени
9. Пункционная биопсия печени

 

Вирусные гепатиты

· С энтеральным путем передачи: вирусные гепатиты А, Е

· С парентеральным путем передачи: вирусные гепатиты В, D, С

 

Таблица 2

Диагностические признаки вирусных гепатитов.

 

Диагностические признаки	ВГА	ВГЕ	ВГВ	ВГС	ВГ D
Возраст больных	Старше года		Все возрастные группы
Инкубационный период	14-15 дней	15-45 дней	1-6 месяцев	2-3 недели- 3 месяца	2 недели – 6 месяцев
Начало заболевания	Острое		Постепенное
Тяжесть заболевания	Легкие и среднетяже-лые формы	Легкие формы	Чаще тяжелые и среднетяже-лые формы	Легкие и безжелтуш-ные формы	Тяжелые и злокачест-венные формы
Формирование хронического гепатита	Нет		Нередко первично-хронический	Часто в 20-50% случаев	Часто

 

 

Таблица 3

Диагностические маркеры вирусных гепатитов

 

Нозология	Маркер	Характеристика маркера	Клиническое значение

Гепатит А

IgM анти-HAV Антитела класса М к вирусу гепатита А Указывает на острую инфекцию IgG анти-HAV Антитела класса G к вирусу гепатита А Свидетельствует о перенесенной инфекции или HAV-пастинфекции, сохраняется в крови пожизненно

Гепатит Е

IgM анти-HEV Антитела класса М к вирусу гепатита Е Указывает на острую инфекцию IgG анти-HEV Антитела класса G к вирусу гепатита Е Свидетельствует о перенесенной инфекции или HЕV-пастинфекции

Гепатит В

HBsAg Поверхностный антиген HBV Маркирует инфицированность HBV HBeAg Ядерный «е» антиген HBV Указывает на репликацию HBV в гепатоцитах, высокую инфекционность крови и высокий риск перинатальной передачи вируса HBcAg Ядерный «core» антиген HBV Маркирует репликацию HBV в гепатоцитах, обнаруживается только при морфологическом исследовании биоптатов печени, в крови в свободном виде не определяется Анти-HBc(total) (HBcAb) Суммарные антитела к HBcAg Важный диагностический маркер, особенно при отрицательных результатах идентификации HBsAg, используется для ретроспективной диагностики гепатита В и при неверифицированных гепатитах, определяют HBcAb без разделения на классы IgM анти-HBc (HBcAb IgM) Антитела класса М к ядерному антигену Один из наиболее ранних сывороточных маркеров гепатита В, указывает на острую инфекцию (фазу болезни), при хроническом гепатите В маркирует репликацию HBV и активность процесса в печени Анти-HBe (HBeAb) Антитела к «е» антигену Может указывать на начало стадии реконвалесценции (исключение – мутантная форма HBV) анти-HBs (HBsAb) Протективные антитела к поверхностному антигену HBV Указывают на перенесенную инфекцию или наличие поствакцинальных антител (их защитный титр 10 МЕ/л); обнаружение антител в первые недели гепатита В прогнозирует развитие гипериммунного варианта фульминантного гепатита В HBV-DNA ДНК вируса гепатита В Маркер наличия и репликации HBV

Гепатит D

IgM анти-HDV Антитела класса М к вирусу гепатита D Маркируют репликацию HDV в организме IgG анти-HDV Антитела класса G к вирусу гепатита D Свидетельствуют о возможной инфицированности HDV или перенесенной инфекции HDAg Антиген вируса гепатита D Маркер наличия HDV в организме HDV-RNA РНК вируса гепатита D Маркер наличия и репликации HDV в организме

Гепатит С

Анти-HCV IgG Антитела класса G к вирусу гепатита С Свидетельствуют о возможной инфицированности HCV или перенесенной инфекции (определяются в скрининговых исследованиях) Анти-HCV core IgM Антитела класса М к ядерным белкам HCV Указывают на текущую инфекцию (острая или хроническая в фазе реактивации) Анти-HCV core IgG Антитела класса G к ядерным белкам HCV Свидетельствуют об инфицирован-ности HCV или перенесенной инфекции Анти-HCV NS Антитела к неструктурным белкам HCV Обычно обнаруживаются в хронической стадии гепатита С HCV-RNA РНК вируса гепатита С Маркер наличия и репликации HCV Гепатит G HGV-RNA РНК вируса гепатита G Маркер наличия и репликации HGV

 

Поскольку вирусные гепатиты А и Е не приводят к хронизации в дальнейшем речь пойдет о вирусных гепатитах В, С, D.

Вирусный гепатит В
Группы риска

· Лица, осуществляющие уход за людьми

· Работники милиции, военнослужащие, пожарники

· Мигранты, беженцы

· Заключенные

· Туристы и студенты (небезопасный секс)

· Любой небезопасный секс

· Потребители инъекционных лекарств

· Пациенты на гемодиализе

·  Лица, получающие инфузии непроверенной крови

· Небезопасный пирсинг, татуировка, акупунктура, скарификация, обрезание

Лечение:

ü Госпитализация при среднетяжелых и тяжелых острых случаях

ü Сбалансированная диета

ü Специфическое лечение отсутствует: регидротация (р-ры глюкозы, физ. р-р), витамины-антиоксиданты

ü Исключить прием алкоголя, оральных контрацептивов

ü При фульминантном гепатите – интенсивная терапия

ü У лиц с нарушением иммунитета может быть рекомендована терапия ламивудином

ü При хроническом гепатите у пациентов с высоким риском развития прогрессирующего поражения печени показана терапия интерфероном альфа, пегилированными интерферонами и ламивудином

 

Исходы:

ü Выздоровление после острой инфекции у 95-99% исходно здоровых взрослых

ü Фульминантный гепатит

ü Хронический гепатит В (в 80-90% случаев при заражении перинатально или в возрасте до 1 года, у детей от 1 до 5 лет – в 30-50% случаев, у взрослых – в-6% случаев

ü Состояние неактивного переносчика

Профилактика:

ü Изменение поведения

ü Ограничение ситуаций риска

ü Вакцинация контактных лиц

ü Вакцинация лиц группы риска

Вирусный гепатит С
Группы риска

Высокий риск:

· Лица, получающие инъекции лекарств нестерильными, использованными иглами

Средний риск:

· Пациенты на гемодиализе

· Люди с недиагностированным заболеванием печени

· Младенцы, рожденные от инфицированных матерей

· Работники здравоохранения и сферы общественного порядка (после известного контакта)

Низкий риск

· Лица, имеющие множество половых партнеров

· Лица, имевшие половые контакты с инфицированным постоянным партнером

Лечение:

ü Госпитализация в острых случаях

ü Сбалансированная диета

ü Специфическое лечение: Интерферон альфа или пегилированные интерфероны в комбинации с рибавирином

ü Исключить прием алкоголя, оральных контрацептивов

Исходы:

ü В 40% случаев прогноз благоприятный: спонтанное выздоровление у 15%, бессимптомное течение у 25%

ü Развитие цирроза печени в течение 10-20 лет у 20% больных хроническим гепатитом С

ü Гепато-целлюлярная карцинома 1-4% в год

Роль в патологии печени

ü 20% случаев острого гепатита

ü 70% случаев хронического гепатита

ü 40% случаев далеко зашедшего цирроза печени

ü 60% случаев гепатоцеллюлярной карциномы

ü 30% случаев трансплантации печени

Наблюдение:

ü Лабораторные тесты не позволяют надежно контролировать прогрессирование болезни

ü Каждые 6 месяцев рекомендуется выполнять общий анализ крови, определение активности печеночных ферментов

ü Для оценки фиброза и выявления цирроза необходимо проведение биопсии печени

Профилактика:

ü Изменение поведения

ü Ограничение ситуаций риска (множественные половые партнеры, в/в введение наркотиков)

Вирусный гепатит D

Особенности:

ü Не может существоватьбез вируса гепатита В

ü Возникает в результате коинфекции (заражение одновременно двумя вирусами)

ü Возникает в результате суперинфекции (заражение на фоне имеющегося вирусного гепатита В)

ü Длительность инфекции определяется длительностью вирусного гепатита В

Лечение:

ü Специфическое лечение не разработано, рекомендуется Интерферон альфа в больших дозах, но эффективность терапии низкая

Исходы:

При коинфекции:

ü тяжелое острое заболевание,

ü низкий риск хронизации инфекции

ü риск фульминантного гепатита – 5%, в других случаях прогноз хороший

При суперинфекции:

ü острое усиление прогрессирования хронического гепатита

ü высокий риск хронизации

ü Прогноз вариабелен

Профилактика:

ü Соблюдение правил гигиены

ü Изменение поведения

ü Ограничение ситуаций риска

ü Вакцинация контактных лиц против гепатита В

ü Вакцинация лиц группы риска

 

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – это комплекс изменений печени, связанный с диффузной инфильтрацией гепатоцитов нейтральными жирами (триглицериды) у лиц, не употреблявших алкоголь в количествах, вызывающих повреждение печени.

НАЖБП может иметь следующие варианты течения: стеатоз (тип 1), стеатогепатит (тип 2 – жировая дистрофия с признаками воспаления), фиброз (тип 3), цирроз с наличием узлов регенератов (тип 4).

Основными причинами НАЖБП являются различные расстройства метаболизма жиров. Можно выделить несколько факторов, влияющих на формирование НАЖБП:

1. Метаболические факторы: ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, быстрое снижение массы тела, острое голодание, длительное парентеральное питание, тирозинемия, болезнь Вильсона.

2. Хирургические вмешательства: наложение еюноилеального анастомоза, гастропластика по поводу патологического ожирения, наложение билиарнопанкреатической стомы, обширная резекция тощей кишки.

3. Лекарственные и другие гепатотоксичные вещества: амиодарон, пергексилина малеат, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, тетрациклины, вальпроевая кислота, четыреххлористый углерод, ДДТ.

4. Другие факторы: хронические заболевания пищеварительной системы с синдромом нарушенного всасывания, дивертикулез тощей кишки с синдромом избыточного бактериального роста, региональная липодистрофия, беталипопротеинемия, болезнь Вебера-Крисчена, синдром Кушинга, микседема.

В патогенезе жирового гепатоза имеют значение два фактора: увеличение поступления жира (в виде свободных жирных кислот) в печень и затруднение удаления жира из печени. В норме существует, условно говоря, два пула свободных жирных кислот (СЖК). Большая часть СЖК образуется в жировой ткани и поступает из кишечника при гидролизе жиров пищи, меньшая часть – особенно ненасыщенные жирные кислоты – синтезируются в печени из ацетатов. Дальнейший метаболизм СЖК может идти по нескольким направлениям:

· преобразование ферментами в триглицериды, их связывание с апопротеином и трансформация в липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)

· образование эфиров холестерина

· внедрение в фосфолипиды

· b-окисление в цикле Кребса до углекислого газа или кетоновых тел (происходит в митохондриях с образованием восстановленных форм коферментов NAD и FAD, последующее окисление которых ведет к переносу электронов на митохондриальную дыхательную цепь, где осуществляется синтез АТФ)

Жир в клетках печени откладывается в результате:

· Избыточного поступления в печень свободных жирных кислот (СЖК);

· Снижения скорости b-окисления СЖК в митохондриях гепатоцитов;

· Избыточного синтеза СЖК в печени;

· Снижения синтеза или секреции ЛПОНП;

В настоящее время ведущей теорией возникновения и прогрессирования НАЖБП является теория «двух ударов». При ожирении, особенно висцеральном, увеличивается поступление в печень СЖК и развивается стеатоз печени («первый удар»); одновременно возникает оксидативный стресс («второй удар») как следствие разобщения процессов окисления и фосфорилирования.

Патогенетической основой развития НАЖБП является феномен инсулинорезистентности тканей. Данный феномен приводит к компенсаторной гиперинсулинемии, которая стимулирует печеночный липогенез, глюконеогенез, ингибирует липолиз и приводит к накоплению жира клетками. Увеличивается липолиз висцерального жира с высвобождением огромного количества СЖК [7,8]. «Первый удар» завершается формированием стеатоза: накопление в гепатоцитах СЖК, замедление их окисления, а также замедление элиминации триглицеридов. Вследствие перегрузки гепатоцитов липидами и СЖК развивается функциональная недостаточность митохондрий и пероксисом, истощается митохондриальная АТФ и происходит перенос электронов непосредственно на молекулу кислорода с образованием его активных форм: перекисей и супероксида. «Второй удар» приводит к переходу стеатоза в стеатогепатит и реализуется тремя путями. Оксидативный стресс увеличивает выработку свободных радикалов и цитокинов (ФНО_a, интерлейкин-8, FAS-лиганды), в результате перекисного окисления липидов образуются малональдегид и 4-гидроксиноненал, которые индуцируют воспаление, снижают антиоксидантную активность глютатиона, активируют звездчатые клетки, являющиеся основными продуцентами коллагена, что приводит к формированию стеатогепатита.

Клиническая картина зависит от стадии патологического процесса. При стеатозе печени проявления скудны и неспецифичны. От 20 до 70% пациентов с НАЖБП не имеют симптомов. 25-50% пациен­тов жалуются на дискомфорт в правом подребе­рье, 50-75% - беспокоит слабость. Данные объективного исследования в 20-30% случаев не выявляют отклонений от нормы. Гепатомегалия выявляется в 25-50% случаев, признаки наруше­ния функции печени – менее чем у 10% паци­ентов. Функциональные нарушения печени при стеатозе незначи­тельны и часто не улавливаются обычными биохи­мическими пробами. Характерны замедленная ретенция бромсульфалеина, гипертриглицеридемия.

При развитии стеатогепатита проявления заболевания также неспецифичны. Наиболее распространенный симптом – астения, реже отмечаются ощущение тяжести, ноющие боли в правом верх­нем квадранте живота, не имеющие отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами. При осмотре у 50-75% больных обнаруживают увеличение печени и в ряде случаев – селезенки. Диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, пе­ченочные знаки, признаки портальной гипертензии (увеличе­ние селезенки, асцит) выявляются редко, преимущественно на стадии цирроза печени. Снижение мышечной массы отмечается у 15—30% больных, однако трудно распознается из-за ожирения. Лабораторные признаки цитолиза выявляются у 50-90% больных. Как правило, уровень сывороточных трансаминаз повышен незначительно – не более 4 норм. Чаще содержание АЛТ выше, чем ACT, но в ряде случаев, особенно при трансформации в цирроз печени активность ACT преоб­ладает (соотношение АСТ/АЛТ >2 рассматривается как не­благоприятный прогностический признак). У 30-60% больных повышена активность щелочной фосфатазы (как правило, не более чем в 2 раза) и g-глутамилтранспептидазы (повышение может быть изолирован­ным). Гипербилирубинемия (в пределах 1,5-2 норм) имеет место в 12-17% случаев. У 10-25% пациентов выявляются гипергаммаглобулинемия. Признаки снижения белковосинтетической функции печени развиваются лишь при формиро­вании цирроза печени.

Программа обследования включает:

1. Тщательный сбор анамнеза с уточнением алкогольного анамнеза (минимальной гепатотоксической дозой для мужчин считается 40 г/сут чистого этано­ла, для женщин – 20 г/сут), оценка рассмотренных ранее факторов риска НАЖБП.
2. Общий анализ крови, мочи, кала.
3. Биохимический анализ крови: определение содержания глюкозы, аминотрансфераз, холестерина, триглицеридов, общего белка и белковых фракций, g-глутамилтранспептидазы, трансферрина, не содержащего сиаловых ксислот.
4. Анализ крови на маркеры вирусов гепатита В, С.
5. УЗИ печени.
6. Пункционная биопсия печени.

Инструментальные методы (УЗИ и компьютерная томо­графия) позволяют верифицировать наличие гепатомегалии, косвенно оценить степень стеатоза печени. Типичные признаки - «белая» печень при ультразвуковом исследовании, снижение плотности по сравнению с селезенкой при компьютерной томографии. Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике колеблется от 49 до 100% и зави­сит от веса, специфичность составляет 75-95%.

Оценка степени воспаления и фиброза с помощью УЗИ затруднена и ненадежна. Ввиду этого основу диагностики НАЖБП составляют данные пункционной биопсии печени. Основным морфологическим признаком стеатоза печени является повышенное количество жировых капель в гепатоците. При этом если в норме жировые капли в гепатоците располагаются вдоль синусоид или желчных капилляров, то для стеатоза характерна их диффузная локализация.

Алкогольная болезнь печени

Это хроническое прогрессирующее воспалительно-дегенаративное поражение печени, развивающееся в результате токсического воздействия этанола при длительном его употреблении в значительных дозах            

Безопасный уровень ежедневного потребления алкоголя (этанола) – 10-25г., что соответствует 25 мл водки или 100 мл вина или 200 мл пива. Опасные в отношении печени дозы водки (у женщин дозы составляют 2/3 от мужских):

· Малоопасная доза: 100-150 мл

· Опасная доза: 200-400 мл

· Очень опасная доза: более 400 мл

Факторы риска развития алкогольной болезни печени:

· Ежедневное употребление более 40 мл абсолютного этанола

· Многолетнее употребление алкоголя

· Женский пол

· Генетическая предрасположенность

· Недоедание (особенно дефицит белка в пище)

Формы патологии:

· Стеатоз печени

· Гепатит

· Цирроз печени

 

 

Метаболизм этанола

Патогенез алкогольной болезни печени

Алкоголь обладает прямым гепатотоксическим действием.

• Алкоголь как слабо поляризованный растворитель разрушает фосфатидилхолин и другие фосфолипиды мембран. Ацетальдегид, поражает митохондрии, что истощает энергетические ресурсы клеток и приводит к их гибели – прямое действие на мембраны
• Отсутствие энергии для окисления липидов приводит к накоплению триглицеридов внутри гепатоцитов и запускает механизмы перекисного окисления липидов ("оксидантный стресс"), который приводит к развитию гепатита
• При продолжающемся приеме алкоголя липоциты трансформируются и начинают вырабатывать коллаген. Начинается прогрессирующее накопление коллагена, ведущее к развитию фиброза и образованию рубцовых изменений, охватывающих все большие участки органа. С этого момента возникают серьезные нарушения многих функций печени, связанные с развитием далеко зашедших цирротических повреждений.

Алкогольдегидрогеназа имеет два изофермента: АЛДГ1 и АЛДГ2. Причем АЛДГ2 регулирует окисление основного количества ацетальдегида в ацетат. Ацетальдегид - потенциально токсический продукт окисления этанола. При снижении активности АЛДГ2 он кумулируется в системной циркуляции, с чем связаны такие симптомы, как покраснение лица, тахикардия и изредка сосудистый коллапс. АЛДГ2*1 - нормальный аллель, в то время как АЛДГ2*2 - абнормальный. Приблизительно 50% японцев и китайцев имеют дефицит АЛДГ за счет наследования АЛДГ2*2, поэтому у них чаще отмечается покраснение лица при употреблении алкоголя. Гомозиготы по данному аллелю (АЛДГ2*2/2*2) редко злоупотребляют алкоголем из-за плохой его переносимости, что связано с высокими концентрациями циркулирующего у них ацетальдегида. Если такие люди все же злоупотребляют алкоголем, то у них алкогольная болезнь печени развивается при меньшей кумулятивной дозе алкоголя, чем в контрольной группе. Злоупотребление алкоголем у гетерозигот АЛДГ2*1/2*2 приводит к более частому повреждению печени на фоне меньших доз алкоголя, чем у гомозигот АЛДГ2*1/2*1. В группе контроля и у алкоголиков белой расы аллель АЛДГ2*2 не выявлен.

Патоморфология: Стеатоз (жировая печень): крупно- или мелкокапельная (реже) жировая дистрофия гепатоцитов вокруг центральной вены или во всей печёночной дольке. Алкогольный гепатит развивается относительно редко, может протекать изолированно или на фоне цирроза. Характерна баллонная дистрофия гепатоцитов, ацидофильные тельца, тельца Мэллори, гигантские митохондрии, инфильтрация нейтрофилами. В дальнейшем происходит отложения коллагена вокруг центральной вены (перивенулярный фиброз) и в околоцентральной зоне перисинусоидально, канальцевый холестаз и формирование мелкоузлового цирроза, который может прогрессировать до крупноузлового цирроза, что обычно сопровождается уменьшением выраженности стеатоза.

Клиническая картина

Алкогольный анамнез: для распознавания АБП очень важно знать, как долго и в каких количествах принимается алкоголь. Практические врачи даже после тщательной беседы с пациентом могут выявить приблизительно 25% алкоголиков, остальные стараются скрыть свою зависимость. Помочь в данной ситуации могут специальные тесты, самым распространенным из которых является CAGE-вопросник. Ответ "да" на два или более вопроса считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости у данного пациента.

Вопросник CAGE:

· Ощущали ли Вы когда-л