Дозы лекарственных препаратов, используемых для

Оказания неотложной помощи

Препарат	Расчетная разовая доза
Инсулин короткого действия	Внутривенно струйно однократно 0,1 ЕД/кг, затем капельно – 0,1 ЕД/кг. ч
Инфузионные растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5-10% раствор глюкозы и др.)	Внутривенно 50-150 мл/кг. сутки
Кокарбоксилаза 0,05 г.	Внутривенно капельно 50-200 мг.
Аскорбиновая кислота, 5% раствор – 1 мл.	Внутривенно капельно 5 мл.
Гепарин, 1 мл (5000 ЕД, 10000 ЕД и 20000 ЕД)	Внутривенно капельно 5000 ЕД 2 раза в сутки
Натрия гидрокарбонат, 4% раствор – 20 мл.	Внутривенно капельно 2,5 мл/кг (при Рн менее 7,0)

 

 

 

 

 

    Лихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

    В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру – 37,2-38,0^оС; фебрильную – 38,1-39,0^оС; гипертермическую – 39,1^оС и выше.

    Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

    1. Инфекционно-токсические состояния.

    2. Тяжелые метаболические расстройства.

    3. Перегревание.

    4. Аллергические реакции.

    5. Посттрансфузионные состояния.

    6. Применение миорелаксантов у предрасположенных детей.

    7. Эндокринные расстройства.

    Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

 

Клиническая диагностика

    В процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить её причину.

    У детей чаще приходится встречаться с более благоприятной прогностически «красной» гипертермией (теплопродукция соответствует теплоотдаче): кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37^оС одышка становится больше на 4 дыхания в мин, а тахикардия – на 20 ударов в мин); поведение ребенка обычное, несмотря на повышение температуры до фебрильных и гипертермических цифр.

    Для «белой» гипертермии характерны следующие признаки: кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительным симптомом «белого пятна»; конечности холодные; чрезмерная тахикардия, одышка; нарушения поведения ребенка – безучастность, вялость, возможны возбуждение, бред и судороги. Эффект от жаропонижающих средств при «белой» гипертермии недостаточен.

    При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5^оС. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния: озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

    Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше38^оС, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.

    В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

 

    - первых трех месяцев жизни;

    - с фебрильными судорогами в анамнезе;

    - с патологией ЦНС;

    - с хроническими заболеваниями сердца и легких;

    - с наследственными метаболическими заболеваниями.

 

Неотложная помощь

    При «красной» гипертермии:

    1. Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.

    2. Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).

    3. Использовать физические методы охлаждения:

    - обдувание вентилятором;

    - прохладная мокрая повязка на лоб;

    - холод (лед) на область крупных сосудов;

    - можно усилить теплоотдачу водно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.

    4. Назначить внутрь (или ректально):

    - парацетамол (ацетаминофен, Панадол, калпол, тайлинол, Эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или

    - ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).*

    5. Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:

    - 50% раствор анальгина детям до года – в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1 мл/год жизни;

    - 2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года – в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года – 0,1-0,15 мл/год жизни.

    Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

    6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

    При «белой» гипертермии:

    Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

    - папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;

    - 2% раствор папаверина детям до 1 года – 0,1-0,2 мл, старше 1 года – 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе 0,1 мл/год жизни;

    - можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,05-0,25 мг/кг) в/м.

    При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5^оС лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

    Дети с гипертермическим синдромом, а также с не купирующейся «белой» лихорадкой после оказания неотложной помощи должны быть госпитализированы. Выбор отделения стационара и этиотропной терапии определяется характером и тяжестью основного патологического процесса, вызвавшего лихорадку.

 

Примечание (*): Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и метамизола (анальгина) в педиатрической практике должно быть ограничено. Ацетилсалициловая кислота может вызвать развитие синдрома Рея, летальность при котором превышает 50%, метамизол – анафилактический шок и агранулоцитоз со смертельным исходом. Протокол № 2 от 25.03.1999 г. заседания президиума Фармакологического государственного комитета РФ: внесено дополнение в инструкцию по применению ацетилсалициловой кислоты в раздел противопоказания – острые вирусные инфекции у детей до 15 лет. Протокол № 12 от 26.10.2000 г. заседания Президиума Фармакологического государственного комитета РФ: постановили производить отпуск лекарственных препаратов, содержащих метамизол, детям до 18 лет только по рецептам; рекомендовать прием препаратов, содержащих метамизол, не более 3 дней.

 

 

    Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся нередко потерей сознания.

    Наиболее частые причины судорог у детей:

    1. Инфекционные:

    - менингит и менингоэнцефалит;

    - нейротоксикоз на фоне ОРВИ;

    - фебрильные судороги.

    2. Метаболические:

    - гипогликемические судороги;

    - гипокальциемические судороги.

    3. Гипоксические:

    - аффективно-респираторные судороги;

    - при гипоксически-ишемической энцефалопатии;

    - при выраженной дыхательной недостаточности;

    - при выраженной недостаточности кровообращения;

    - при коме III любой этиологии и др.

    4. Эпилептические:

    - идиопатическая эпилепсия.

    5. Структурные:

    - на фоне различных органических изменений в ЦНС (опухоли, травмы, аномалии развития и др.).

    В разделе рассматриваются особенности оказания экстренной помощи при наиболее частых у детей судорожных состояниях: эпилептическом приступе, фебрильных судорогах, аффективно-респираторных и гипокальциемических судорогах.

 

 

 

    Фебрильные судороги – судороги, возникающие при повышении температуры тела свыше 38^оС во время инфекционного заболевания (острые респираторные заболевания, грипп, отит, пневмония и др.).

    Наблюдаются, как правило, у детей в возрасте до 5 лет, пик заболевания приходится на первый год жизни. Чаще всего к их возникновению предрасполагает перинатальное повреждение ЦНС.

 

Клиническая диагностика

    Характерные признаки фебрильных судорог:

    - обычно судороги наблюдаются на высоте температуры и прекращаются вместе с её падением, продолжаются недлительно – от нескольких секунд до нескольких минут;

    - характерны генерализованные тонико-клонические припадки, сопровождающиеся утратой сознания, реже развиваются односторонние и парциальные, отсутствуют очаговые неврологические нарушения;

    - противосудорожные препараты требуются редко, хороший эффект оказывают антипиретики.

    Дифференциальный диагноз фебрильных судорог у детей проводится, в первую очередь, с судорожным синдромом при менингите и менингоэнцефалите, для которого характерны анамнез, типичный для ОРВИ или другого инфекционного заболевания, и следующие клинические проявления:

    - менингеальные симптомы – Кернига, Брудзинского, Гийена, Лессажа, симптом треножника, ригидность затылочных мышц; гиперестезия – повышенная чувствительность к громкой речи, свету, прикосновениям, особенно к инъекциям;

    - выявление в ранние сроки очаговой симптоматики (может отсутствовать при менингитах): локальные судороги, парезы, параличи, расстройства чувствительности, симптомы поражения черепно-мозговых нервов (отвисание угла рта, сглаженность носогубной складки, косоглазие, потеря слуха, зрения) и др.; постепенное развитие комы.

    При менингоэнцефалите пик судорожного приступа, как правило, не связан с гипертермией, часто требуются повторные введения противосудорожных препаратов.

 

Неотложная помощь:

    1. Уложить больного, голову повернуть набок, обеспечить доступ свежего воздуха; восстановить дыхание: очистить ротовую полость и глотку от слизи.

    2. Проводить одновременно противосудорожную и антипиретическую терапию:

    - ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в мышцы дна полости рта;

    - при отсутствии эффекта через 15-20 мин введение седуксена повторить;

    - при возобновлении судорог назначить 20% раствор оксибутирата (ГОМК) в дозе 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/м или в/в медленно на 10% растворе глюкозы;

    - жаропонижающая терапия (см. раздел «Лихорадка»).

        

    Госпитализация ребенка с фебрильными судорогами, развивавшимися на фоне инфекционного заболевания, в инфекционное отделение. После приступа судорог ребенку назначают фенобарбитал 1-2 мг/кг в сутки внутрь длительностью на 1-3 месяца.

 

 

 

    Аффективно-респираторные судороги – приступы апноетических судорог, возникающих при плаче ребенка.

    Характерны для детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью.

 

Клиническая диагностика

    Аффективно-респираторные судороги обычно провоцируются испугом, гневом, сильной болью, радостью, насильственным кормлением ребенка. Во время плача или крика наступает задержка дыхания на вдохе, развивается цианоз кожных покровов и слизистой рта. Вследствие развивающейся гипоксии возможна кратковременная утрата сознания, тонические или клонико-тонические судороги.

 

Неотложная помощь:

1. Создать вокруг ребенка спокойную обстановку.

2. Принять меры для рефлекторного восстановления дыхания:

    - похлопать по щекам;

    - обрызгать лицо холодной водой;

    - дать подышать парами раствора аммиака (тампон, смоченный нашатырным спиртом) с расстояния 10 см.

    Госпитализация обычно не требуется, рекомендуется консультация невропатолога и назначение препаратов, улучшающих обмен в нервной системе, оказывающих седативное действие.

 

 

 

1. Расстегните стесняющую одежду, распеленайте ребенка.

 

2. Обеспечить доступ свежего воздуха.

 

3. Опрысните ребёнку лицо холодной водой, похлопайте по ягодицам, щекам.

 

4. Если приступ ларингоспазма затягивается, рефлекторно воздействуйте на корень языка и заднюю стенку глотки шпателем, раздражать ватной турундой нижнюю носовую раковину.

 

 

5. Поднесите к носу на ватке нашатырный спирт, уксус.

 

6. Внутривенно или внутримышечно ввести 10% раствор глюконата кальция 0,2 мл на 1 кг массы до 1 года и 1 мл/год после года, затем давайте принимать внутрь 4-6 раз в сутки по 1 чайной (дес.) ложке.

 

7. При неэффективности вышеуказанных мероприятий обеспечьте проходимость дыхательных путей и начните ИВЛ методом «рот в рот», кислородотерапию увлажненным кислородом.

 

8. Доставьте ребенка в стационар, в пути следования поддерживайте функции дыхания и кровообращения (при необходимости).

 

 

 

    Гипокальциемические судороги (тетанические судороги, спазмофилия) – обусловлены снижением концентрации ионизированного кальция в крови.

    Чаще встречаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет при рахите (обычно весной), а также при гипофункции паращитовидных желез, при соматических заболеваниях, сопровождающихся длительной диареей и рвотой, и др.

 

Клиническая диагностика

    Выделяют явную и скрытую формы спазмофилии. Приступ явной формы спазмофилии начинается с тонического напряжения мимической мускулатуры лица (спазм взора вверх или в сторону, «рыбий» рот), нередко с болезненным карпопедальным спазмом (кисть в виде «руки акушера», стопа и пальцы – в положении сгибания), ларингоспазмом (звучный вдох, напоминающий петушиный крик). Вслед за этими локальными тоническими проявлениями в тяжелых случаях могут развиваться генерализованные тонические судороги с утратой сознания до нескольких минут. Судороги могут повторяться по типу эпилептического статуса. Судороги прекращаются с нормализацией ионного состава.

        

    Скрытую спазмофилию можно выявить при помощи специальных феноменов:

    Симптом Хвостека – молниеносное сокращение мимической мускулатуры на соответствующей стороне, преимущественно в области рта, носа, нижнего, а иногда и верхнего века, при поколачивании молоточком по щеке в области fossa caninae (между скуловой дугой и углом рта).

    Симптом Труссо – судорога кисти (в виде «руки акушера»), возникающая при сдавливании нервно-сосудистого пучка в области плеча (при наложении эластичного жгута, манжетки от тонометра).

    Симптом Люста – непроизвольное тыльное сгибание стопы с одновременным отведением и ротацией ноги кнаружи при поколачивании молоточком по малоберцовому нерву (ниже головки малоберцовой кости).

    Симптом Маслова – кратковременная остановка дыхания на вдохе (у здоровых детей происходит учащение и углубление дыхания) при небольшом покалывании кожи ребенка.

        

Неотложная помощь:

    1. при легких формах судорожных приступов назначить внутрь 5-10% раствор кальция хлорида или кальция глюконата из расчета 0,1-0,15 г/кг в сут.

        

    2. При тяжелых приступах ввести парентерально:

    - 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) в/в медленно после предварительного разведения его раствором 5% глюкозы в 2 раза;

    - при продолжающихся судорогах 25% раствор магния сульфата 0,2 мл/кг в/м или 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

 

    Госпитализация после купирования судорог при необходимости в соматическое отделение. В постприступном периоде необходимо продолжить прием препаратов кальция внутрь в сочетании с цитратной смесью (лимонная кислота и натрия цитрат в соотношении 2:1 в виде 10% раствора по 5 мл 3 раза в сутки).

 

 

 

 

 

    Анафилактический шок – острый развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный аллергической реакцией немедленного типа при введении в организм аллергена, характеризующийся тяжелыми нарушениями кровообращения, дыхания, деятельности ЦНС.

    Чаще развивается в ответ на парентеральное введение лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламиды, рентгеноконтрастные вещества, сыворотки, вакцины, белковые препараты и др.), а также при проведении провокационных проб с пыльцевыми и реже с пищевыми аллергенами, при укусах насекомых. Характеризуется быстротой развития – через несколько секунд или минут после контакта с «причинным» аллергеном.

 

Клиническая диагностика

    Выдают два варианта молниеносного течения анафилактического шока в зависимости от ведущего клинического синдрома: острой дыхательной недостаточности и острой сосудистой недостаточности.

    При анафилактическом шоке с ведущим синдромом дыхательной недостаточности у ребенка внезапно появляется и нарастает слабость, чувство сдавления в груди с ощущением нехватки воздуха, мучительный кашель, пульсирующая головная боль, боль в области сердца, страх. Отмечается резкая бледность кожи с цианозом, пена у рта, затрудненное свистящее дыхание с сухими хрипами на выдохе. Может развиться ангионевротический отек лица и других частей тела. В последующем при явлениях прогрессирования дыхательной недостаточности и присоединения симптомов острой надпочечниковой недостаточности может наступить летальный исход.

    Анафилактический шок с развитием острой сосудистой недостаточности также характеризуется внезапным началом с появлением слабости, шума в ушах, проливного пота. Отмечаются нарастающая бледность кожи, акроцианоз, прогрессирующее падение АД, нитевидный пульс, тоны сердца резко ослаблены. Через несколько минут возможна потеря сознания, судороги. Летальный исход наступает при нарастании явлений сердечно-сосудистой недостаточности.

    Реже анафилактический шок протекает с постепенным развитием клинической симптоматики.

    Комплекс лечебных мероприятий должны быть абсолютно неотложным и проводиться в четкой последовательности. Вначале лечения целесообразно все противошоковые препараты ввести внутримышечно, при неэффективности терапии – пунктировать вену.

 

Неотложная помощь:

    1. Уложить больного в положение с приподнятым ножным концом, повернуть его голову набок, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения аспирации рвотными массами. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород.

    2. Необходимо прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм:

    а) при парентеральном введении аллергена:

    - обколоть «крестообразно» место инъекции (ужаления) 0,1% раствором адреналина 0,1 мл/год жизни в 5,0 мл изотонического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед;

    - наложить жгут (если позволяет локализация) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая артерии;

    - если аллергическая реакция вызвана введением пенициллина, ввести 1 млн ЕД пенициллина в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида в/м;

    б) при закапывании аллергенного медикамента носовые ходы и конъюнктивальный мешок необходимо промыть проточной водой;

    в) при пероральном приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

    3. Немедленно ввести внутримышечно:

    - 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) и

    - 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в мышцы дна полости рта;

    - антигистаминные препараты: 1% раствор димедрола 0,05 мл/кг (не более 0,5 мл – детям до года и 1,0 мл – старше года) или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

    Применение пипольфена противопоказано в связи с его выраженным гипотензивным эффектом!

    Обязателен контроль за состоянием пульса, дыхания и АД!

    4. После завершения первоначальных мероприятий обеспечить доступ к вене и ввести внутривенно струйно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,05-0,1 мл/год жизни в 10,0 мл изотонического раствора натрия хлорида.

    5. Ввести внутривенно глюкокортикостероиды:

    - 3% раствор преднизолона 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30мг) или

    - гидрокортизон 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии – 25 мг) или

    - 0,4% раствор дексаметазона 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).

    6. Начать проведение в/в инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида или раствором Рингера из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин.

    В дальнейшем при отсутствии стабилизации гемодинамики повторно вводится коллоидный раствор (реополиглюкин или полиглюкин) в дозе 10 мл/кг. Объем и скорость инфузионной терапии определяется величиной АД, ЦВД и состоянием больного.

    7. Если АД остается низким, вводить а-адреномиметики внутривенно через каждые 10-15 мин до улучшения состояния:

    - 0,1% раствор адреналина 0,05-0,1 мл/год жизни (суммарная доза до 5 мг) или

    - 0,2% раствор норадреналина 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл) или

    - 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни (не более 1,0).

    8. При отсутствии эффекта в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

    9. При бронхоспазме и других расстройствах дыхания:

    - проводить оксигенотерапию;

    - ввести 2,4% раствор эуфиллина 0,5-1,0 мл/год жизни (не более 10,0 мл) в/в струйно на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида;

    - удалять накопившийся секрет на трахеи и ротовой полости;

    - при появлении стридорозного дыхания и отсутствии эффекта от комплексной терапии необходима немедленная интубация, а в некоторых случаях по жизненным показаниям – коникотомия.

    10. При необходимости – проведение комплекса сердечно-легочной реанимации.

    Госпитализация в реанимационное отделение после проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий.

 

Профилактика анафилактического шока:

    - точно собранный аллергоанамнез личный и семейный;

    - у больных с аллергическим анамнезом на сигнальном листе истории болезни ставят штамп «аллергия» и перечисляют лекарственные препараты, вызывающие аллергию;

    - после инъекций антибиотиков необходимо наблюдать больного в течение 10-20 мин;

    - медперсонал процедурных, хирургических кабинетов, медпунктов должен быть специально подготовлен для оказания неотложной медицинской помощи при лекарственном анафилактическом шоке и лечении подобных состояний.

    Во всех процедурных, хирургических и прочих кабинетах, в медпунктах необходимо иметь набор медикаментов для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке.

 

 

    Отек Квинке – аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся ангионевротическим отеком с распространением на кожу, подкожную клетчатку, слизистые оболочки.

Клиническая диагностика

    Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых, в некоторых случаях непосредственная причина может быть не ясна. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отек нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющего бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.

 

Неотложная помощь:

    1. Немедленно прекратить поступление аллергена.

    2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

    - 2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или

    - 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни.

    3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.

    4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

    Госпитализация в соматическое отделение.

 

 

    Крапивница – аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.

Клиническая диагностика

    Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как «после ожога крапивой». Элементы крапивницы – волдыри и папулы – могут иметь разнообразную форму и величину нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

 

Неотложная помощь:

    1. немедленно прекратить поступление аллергена.

    2. Назначить антигистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке).

    3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.

    4. провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.

    Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

 

 

    Одышечно-цианотический приступ – приступ гипоксии у ребенка с врожденным пороком сердца синего типа, чаще всего с тетрадой Фалло, связанный со спазмом выходного отдела правого желудочка сердца.

       Приступы гипоксии развиваются преимущественно у детей раннего возраста – от 4-6 мес. до 3 лет.

       Провоцирующими факторами одышечно-цианотического приступа могут быть: психоэмоциональное напряжение, повышенная физическая активность, интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией (лихорадка, диарея), железодефицитная анемия, синдром нервно-рефлекторной возбудимости при перинатальном поражении ЦНС и др.

Клиническая диагностика

       Одышечно-цианотический приступ характеризуется внезапным началом. Ребенок становится беспокойным, стонет, плачет, при этом усиливаются цианоз и одышка. Принимает вынужденную позу – лежит на боку с приведенными к животу ногами или присаживается на корточки. При аускультации сердца тахикардия, систолический шум стеноза легочной артерии не выслушивается. Продолжительность гипоксического приступа – от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях возможны судороги, потеря сознания вплоть до комы и летальный исход.

 

Неотложная помощь:

1. Успокоить ребенка, расстегнуть стесняющую одежду. Уложить на живот в колено-локтевое положение (с приведенными к грудной клетке и согнутыми в коленных суставах ногами).

2. Провести ингаляцию увлажненного кислорода через маску.

3. При тяжелом приступе обеспечить доступ к вене и назначить:

- 4% раствор натрия бикарбоната в дозе 4-5 мл/кг (150-200 мг/кг) в/в медленно в течение 5 мин; можно повторить введение в половинной дозе через 30 мин и в течение последующих 4 часов под контролем Рн крови;

- 1% раствор морфина или промедола в дозе 0,1 мл/год жизни п/к или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания);

- при отсутствии эффекта ввести осторожно (!) 0,1% раствор обзидана в дозе 0,1-0,2 мл/кг (0,1-0,2 мг/кг) в 10 мл 20% раствора глюкозы в/в медленно (со скоростью 1мл/мин или 0,005 мг/мин).

4. При судорогах ввести 20% раствор оксибутирата натрия 0,25-0,5 мл/кг (50-100 мг/кг) в/в струйно медленно.

5. При некупирующемся приступе и развитии гипоксемической комы показан перевод на ИВЛ и экстренная паллиативная хирургическая операция (наложение аортолегочного анастомоза).

       Противопоказаны сердечные гликозиды и диуретики!

       Госпитализация детей с одышечно-цианотическими приступами показана при неэффективности терапии. При успехе мероприятий первой помощи больной может быть оставлен дома с рекомендацией последующего применения обзидана в дозе 0,25-0,5 мг/кг сут.

 

 

 

    Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп) – воспаление слизистой оболочки гортани и трахеи с явлениями стеноза за счет отека в подсвязочном пространстве и рефлекторного спазма мышц гортани.

    Чаще развивается у детей до 3 лет. Основные причины:

    1. Острые респираторно-вирусные заболевания (парагрипп, грипп, аденовирусная инфекция, риносинцитиальная инфекция и др.).

    2. Бактериальные инфекции (стрептококковая, стафилококковая и др.).

    3. Аллергические реакции немедленного типа (отек Квинке, анафилактический шок).

 

Клиническая диагностика

    Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме – в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме – на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

    I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое – дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

    II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

    III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия – ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

    IY степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого «благополучия»). Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия – как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановка дыхания и сердечной деятельности.

    Дифференциальная диагностика стенозирующего ларинготрахеита проводится с истинным крупом дифтерийной этиологии, аллергическим отеком гортани, заглоточным абсцессом, эпиглотитом, инородным телом гортани, обструктивным бронхитом и ларингоспазмом при спазмофилии, так как это имеет принципиальное значение для выбора лечебной тактики.

    Для истинного дифтерийного крупа характерно: постепенное нарастание стеноза, афоничный голос, субфебрильная температура тела, катаральные явления отсутствуют, на миндалинах пленчатые налеты грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта, увеличение подчелюстных лимфоузлов, выраженный отек шейной клетчатки, при ларингоскопии – на голосовых связках плотные фибринозные наложения.

    Для заглоточного абсцесса типично острое начало с фебрильной температурой, выраженные симптомы интоксикации, нарастающая инспираторная одышка, переходящая в удушье, храпящее дыхание, вынужденное положение ребенка – с головой, запрокинутой назад и в больную сторону, при фарингоскопии – выпячивание задней стенки глотки и симптом флюктуации.

    При эпиглотите отмечается острое начало с фебрильной температурой при быстром нарастании симптомов стеноза, выраженная дисфагия, вынужденное положение ребенка – сидя, при осмотре зева – темно-вишневая инфильтрация корня языка, при прямой ларингоскопии – отек надгортанника и надгортанного пространства.

    Дифференциальный диагноз с инородным телом, обструктивным бронхитом, аллергическим отеком гортани, ларингоспазмом при спазмофилии – см. соответствующие разделы.

 

Неотложная помощь:

    1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

    2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

    3. При I степени стеноза:

    - в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

    - ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 2-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме – с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

    4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II-III степень):

    - оксигенотерапия;

    - ультразвуковые ингаляции при I-II степени – 3 раза в день, при II-III степени – постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон – 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме – ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

    - преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут. внутрь;

    - при явно выр