ДМК климактерического периода

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений климактерического периода носит четкую онкологическую направленность.
Все больные с ДМК подлежат срочной госпитализации. При массивной кровопотере с соответствующей клинической картиной и данными объективного обследования показано введение плазмозамещающих препаратов (их характеристика и принцип введения описаны выше).

76. Внематочная беременность

Внематочная беременность – имплантация и развитие оплодотворенной яйцеклетки вне полости матки. Основными причинами этого заболевания являются воспалительные заболевания придатков матки, нарушение функционального состояния маточных труб и яичников, половой инфантилизм, повышенная активность трофобласта.

В зависимости от места имплантации плодного яйца нарушение внематочной беременности может протекать по типу трубного аборта и разрыва маточной трубы.

При трубном аборте плодное яйцо, не найдя соответствующих условий для развития, отслаивается от стенок маточной трубы и изгоняется в брюшную полость. В связи с ритмическим сокращением маточной трубы кровь в брюшную полость истекает периодически.

При втором типе нарушенной внематочной беременности (разрыве маточной трубы) ворсинки плодного яйца полностью разрушают тонкую стенку маточной трубы. В результате чего кровь из поврежденных сосудов изливается в брюшную полость. Кровотечение обычно является массивным, поэтому в клинической картине разрыва маточной трубы преобладают признаки внутрибрюшного кровотечения. Разрыв маточной трубы, как правило, возникает внезапно на фоне полного здоровья, небольшой задержке менструации, в среднем 3-4 недели. Проявляется внезапной и сильной болью внизу живота с иррадиацией в прямую кишку.

Боль сопровождается головокружением, слабостью, бледностью кожных покровов, обморочным состоянием. Живот ограничено участвует в акте дыхания, болезнен при пальпации и перкуссии, симптомы раздражения брюшины положительны, при перкуссии в отлогих местах живота имеется притупление. При продолжающемся кровотечении на первый план выступают признаки геморрагического шока и постгеморрагической анемии. Выраженность гемодинамических нарушений находится в прямой зависимости от дефицита объема циркулирующей крови.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, острым аппендицитом, перекрутом ножки кисты яичника и др.

О возможности внематочной беременности всегда необходимо помнить у женщин репродуктивного возраста. Диагностически важно указание на задержку менструации, субъективные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать следующее: при остром панкреатите боли носят опоясывающий характер, интенсивные, пациентки сообщают о нарушении режима питания, наличии хронических заболеваний органов пищеварения.

Больные с внематочной беременностью нуждаются в неотложной врачебной помощи. Любая задержка с началом лечения может привести к гибели пациентки. При сомнении в правильной постановке диагноза необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При наличии признаков внутрибрюшного кровотечения показано немедленное восполнение ОЦК любым доступным кровезамещающим раствором, предпочтительным является введение декстранов, препаратов крахмала. Инфузию необходимо проводить вплоть до передачи больной врачу стационара.

СЕПТИЧЕСКИЙ АБОРТ

 Диагноз септического аборта может быть установлен при наличии симптомов выкидыша и температуре тела выше 38 °С, когда другие причины лихорадки исключены. Септический аборт чаще всего развивается при криминальных вмешательствах, длительном подтекании околоплодных вод, наличии швов на шейке матки, препятствующих ее опорожнению, при наличии спирали в полости матки и пр. В зависимости от степени распространения инфекции симптомы могут быть различными: от болезненности матки с гнойным отделяемым из цервикального канала до тяжелейших проявлений перитонита.

Ведение пациенток определяется тяжестью распространения инфекции. Выделяют 3 стадии распространения инфекции: I — в процесс вовлечены эндометрий и миометрий, II — помимо матки, в процесс вовлечены придатки, III — генерализованный перитонит и сепсис.

Прогноз зависит от степени выраженности лихорадки, гипотензии, олигурии, наличия инфекции за пределами матки и срока беременности (чем он больше, тем хуже прогноз).

При ведении пациенток необходимы мониторный контроль жизненно важных функций и диуреза.

Производят анализ крови с определением числа тромбоцитов, уровня электролитов, белков крови, креатинина, гемостазиограммы. Гематокрит должен быть не менее 30—35 %.

Проводят интенсивное и комплексное лечение, применяют антибиотики широкого спектра действия (антибактериальная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, иммунокорригирующая терапия).

В зависимости от состояния больной и степени тяжести инфекции производят оперативные вмешательства от кюретажа до экстирпации матки В настоящее время установлено, что септический аборт всегда является показанием к хирургическому лечению, так как прежде всего должен быть удален источник инфицирования.

При сроке беременности до 12 нед осторожно расширяют шейку матки (если она не раскрыта) и с помощью кюретки или вакуум-аспиратора удаляют содержимое матки. Для того чтобы быть уверенным в полном опорожнении матки, операцию целесообразно производить под контролем либо УЗИ, либо гистероскопии. После инструментального удаления плодного яйца или его остатков необходимо промыть матку 1 % раствором диоксидина под малым давлением.

Если не удастся полностью опорожнить матку или сохраняется клиническая картина сепсиса, то производят чревосечение и экстирпацию матки с маточными трубами.

Все оперативные вмешательства при септическом аборте осуществляет опытный врач (опасность перфорации стенки матки при аборте! Необходимость быстрого бережного удаления матки при чревосечении!) с одновременной интенсивной медикаментозной терапией.

При беременности свыше 12 нед плод из матки удаляют путем введения утеротонических средств (окситоцин, простагландин F2a). В тяжелых случаях удаляют матку с плодом.

Наиболее тяжелым осложнением септического аборта является септический шок, основными симптомами которого являются олигурия, гипотензия, тахипноэ, нарушение сознания, цианоз кожи конечностей; почечная недостаточность и диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия.

78. Апоплексия яичника

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его строму и последующим кровотечением в брюшную полость. Синонимы – разрыв яичника, инфаркт яичника, гематома яичника. Нарушение целостности яичника чаще всего возникает у женщин репродуктивного периода, однако, встречается и в ювенильном периоде. Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии, варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических изменений в строме. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы, которая вызывает резкие боли, ввиду нарастания внутрияичникого давления, затем следует разрыв ткани яичника. Немаловажная роль в развитии данного состояния принадлежит нарушениям функции вегетативной и эндокринной систем, которые ведут к повышению секреции лютеинизирующего гормона гипофиза. Апоплексия чаще происходит в период овуляции и в стадии васкуляризации и расцвета желтого тела

Апоплексии яичника сопутствуют внутрибрюшное кровотечение и болевой синдром. По преобладанию одного из этих условно различают анемическую и болевую форму заболевания.

Заболевание начинается остро с внезапных болей внизу живота, с преимущественной локализацией на стороне поражения. При болевой форме при осмотре определяется болезненность в нижних отделах живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо. В данной ситуации необходимо проведение дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. При анемической форме на первый план выступают все признаки внутрибрюшного кровотечения.

В отличие от внематочной беременности при разрыве яичника отсутствуют указания на задержку менструации, сомнительные признаки беременности, кровянистые выделения из половых путей.

Тактика врача скорой помощи определяется точностью постановки диагноза и оценкой степени кровопотери. Необходима госпитализация в многопрофильный стационар. При признаках внутрибрюшного кровотечения необходимо немедленное введение кровозамещающих растворов.