Острая надпочечниковая недостаточность.

   Развивается ОНН при резком снижении или полном выключении функции коры надпочечников. ОНН наиболее часто возникает при различных стрессовых состояниях у детей с латентно существующей до этого гипофункцией надпочечников или на фоне первичной или вторичной надпочечниковой недостаточности.

   Причины: интранатальные кровоизлияния в надпочечники плода во время тяжелых родов, менингококковая инфекция, сепсис, токсическая форма пневмонии, дифтерия, скарлатина или другая тяжелая инфекция. Важно заподозрить менингококцемию до момента распространения геморрагической сыпи, ранними признаками молнеиеосного токсического течения менингококковой инфекции могут быть:

– двугорбый характер температурной кривой– первая свечка до 38,5 легко поддается влиянию жаропонижающих средств, вторая свечка через 9–18 часов до 39,5–40 без положительного эффекта от терапии

– заторможенность ребенка, не соответствующая тяжести скудных физикальных данных;

– чрезвычайная бледность носогубного треугольника;

– холодные конечности на фоне гипертермии;

– появление первых элементов геморрагической сыпи на лице

   Клиника: При синдроме Уотерхауса-Фридериксена характерно быстрое начало, обильная геморрагическая сыпь с некротическими участками, резкое падение АД, сосудистый коллапс, цианоз, одышка, олигурия, анурия. Резко выражены менингеальные признаки.

 

   Различают следующие варианты ОНН:

1. Сердечно-сосудистый (преобладает коллапс с гипотонией вплоть до нулевых цифр).

2. Желудочно-кишечный (тошнота, рвота, анорексия, диарея, боли в животе).

3. Нервно-психический (повышенная возбудимость, бред со зрительными галлюцинациями или астения, адинамия, депрессия.

   Неотложная помощь:

- В качестве мероприятия первой помощи – назначение больших доз глюкокортикоидов: преднизолона до 5-8 мг/кг, гидрокортизона 8-10 мг/кг. При отсутствии эффекта через 20-30 мин в/в инъекцию повторяют в той же дозе.

- При отсутствии эффекта в/в адреналин 0,1% 0,1 мл/год или 1% раствор мезатона 0,1 мл/год.

- При менингококковой инфекции в/м введение левомицетина сукцината в дозе 25 мг/кг и гидрокортизона в\в в зависимости от степени ИТШ от10 до 20 мг\кг

- Срочная госпитализация.

 

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.

УТОПЛЕНИЯ.

Под утоплением понимают смерть от асфиксии вследствие погру­жения в воду. Утопление чаще всего сочетается с травмой шейного отдела позвоночника (особенно Cv), получаемой при нырянии, а также нередкой причиной утопления становится алкогольное или наркотическое опьянение. Наиболее часто гибель от утопления регистрируют в подростковом и юношеском возрасте, а также у детей первых лет жизни.

В патогенезе утопления в пресной воде имеют значение два фактора: отмывание сурфактанта из лёгочных альвеол и быстрое всасывание гипотоничной воды из альвеол в сосудистое русло (гиперволемия), что приводит к микроателектазам, гипоксии, отёку лёгких, а в постреанимационном периоде - к ОПН и гемоли­зу. При продолжительном воздействии тёплой воды развивается энергетическое истощение, коллапс, гипосистолия и брадикардия. Длительное воздействие холодной воды приводит к перифериче­скому сосудистому спазму, мышечному окоченению, фибрилляции желудочков. Чем больше аспирировано воды, тем больше вероят­ность фибрилляции.

Утопление в морской воде сопровождается аналогичными нарушениями, но с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии, артериальной гипотензии после спасения. При «сухом» утоплении, т.е. вследствие ларингоспазма, острой асфиксии и гипоксии, также развивается фибрилляция.

Клинические проявления.

При истинном утоплении после проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей наблюдают цианоз, набухание вен шеи и конечностей, выделение из поло­сти рта и носовых ходов пенистых масс (иногда розового цвета), повышение АД, фибрилляция желудочков, отёк лёгких.

При асфиксическом (сухом) утоплении кожные покровы бледные, зрачки рас­ширены, быстро наступает рефлекторная остановка сердца или фибрилляция. Выделения пены не происходит.

Неотложная помощь:

Помощь пострадавшему в сознании, без нарушения гемодинами­ки и дыхания ограничивают согреванием и приёмом валокордина по 1 капле на год жизни.

Если у пострадавшего развивается тахипноэ, брадикардия, нару­шение сознания и судороги, необходимо очистить ротоглотку от слизи и обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей после удале­ния воды из лёгких и желудка. Пострадавшего следует уложить на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду. Затем проводят оксигенотерапию через маску, начиная с введения чистого кислорода (100%).

Судороги купируют внутримышечным или внутривенным введением 0,5% раствора диазепама (седуксена*) в дозе 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела или мидазолама* в дозе 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела.

При брадикардии внутримы­шечно вводят 0,1% раствор атропина* в дозе 0,1 мл на год жизни или 10-15 мкг на 1 кг массы тела при экстренной интубации трахеи (вместе с диазепамом).

Содержимое желудка необходимо удалить с помощью зонда, чтобы предотвра­тить аспирацию. Назогастральный зонд оставляют в желудке для декомпрессии.

Необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, характерными признаками которой могут быть парадоксальное дыхание, вялость, артериаль­ная гипотензия, брадикардия.

При сохранении спонтанного дыхания проводят вентиляцию через маску под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, используя чистый кислород (100%). При остановке дыхания обеспечивают интубацию трахеи, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 4 -6 см вод.ст. Затем вводят внутривен­но струйно 1% раствор фуросемида (лазикса*) из расчёта 0.5-1 мг на 1 кг массы тела повторно и 2.4% раствор аминофиллина (эуфиллина*) в дозе от 2-3 мг до 4-6 мг на 1 кг массы тела внутривенно струйно или капельно. Проводят ингаля­цию 100% кислородом, пропущенным через 33% раствор этанола.

Пострадавшим с гипотермией проводят сердечно-лёгочную реанимацию парал­лельно с мероприятиями по согреванию до температуры тела более 32 °С.

 

 

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Термические ожоги.

Под термическим ожогом подразумевают последствия воздействия высокой температуры (открытого пламени, горячего жидкого или твёрдого вещества) на кожу и подлежащие ткани.

Местные изменения при термических ожогах зависят от их глубины:

· при I степени — гиперемия кожи;

· при II степени — гибель эпидермиса с образованием пузырей;

· при IIIA степени — частичный, а при ШБ степени — полный некроз кожи;

· при IV степени некроз захватывает подлежащие ткани.

Ожоги до ША степени относят к поверхностным, так как при их заживлении происходит эпителизация кожи. Ожоги Ш Б - IV степени глубокие, заживают с образованием фиброзных рубцов и определяют тяжесть ожоговой болезни.

Площадь поражения кожи при ожогах чаще всего определяют правилом «девят­ки». Голова и шея, грудь, живот, половина поверхности спины, рука, бедро, голень имеют площадь поверхности, соответствующую 9% общей поверхности тела. У детей соотношение между различными частями тела меняется с возрастом, поэтому лучше ориентироваться по площади ладони пациента, приблизительно соответствующей 1% поверхности тела. При термическом ожоге дыхательных путей к общей площади поражения кожи добавляют 10-15%. Ингаляционные ожоги у детей рассматривают как угрозу развития ожогового шока. Помимо определения площади и глубины ожога, существенное значение в оценке тяжести состояния имеет поражение функционально важных областей стоп, кистей, лица и промежности.

Неотложная помощь при ожогах у детей без клинических признаков раз­вития шока.

Начинают с охлаждения места ожога и окружающей поверхности кожи ней­тральной жидкостью (водой) до момента исчезновения боли, но не менее 10 мин, для того чтобы остановить процесс повреждения кожи. У подростков орошение холодной водой (15-20 °С) проводят в течение 30 мин. Необходимо освободить повреждённые участки кожи от одежды до того, как она остынет, срезая не при­липшую одежду вокруг участка повреждения и не вскрывая пузырей, чтобы не создавать условий для их инфицирования.

Если ожоги кожи до Ш А степени имеют площадь поражения менее 9% (у детей до 5 лет — менее 5%), для обезболивания внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгина*) 10 мг на 1 кг массы тела и 1% раствор дифенгидрамина (димедрола*) 0,1 мл на год жизни или 5% раствор трамадола (трамала*) в дозе 1-1,5 мг на 1 кг массы тела.

При ожогах кожи Ш А степени тяжести с площадью поражения более 9%, как правило, развивается ожоговый шок, поэтому для обезболивания внутривенно вводят наркотические анальгетики — 1-2% раствор тримеперидина (промедола*) или омнопона* 0,1 мл на год жизни или 0,2 мг на 1 кг массы тела (у детей в воз­расте более 6 мес).

При ожогах половых органов и промежности уже на догоспитальном этапе необходимо ввести катетер в мочевой пузырь, так как отёк тканей может привести к задержке мочи. Активную инфузионную терапию при ожогах на догоспитальном этапе, особенно в раннем возрасте, не практикуют, так как гиповолемия за счёт плазморрагии развивается через 4-6 ч. Такое лечение необходимо при ожоговом шоке, когда развиваются гемодинамические нарушения уже в первые минуты с момента травмы.

Экстренную профилактику столбняка детям и подросткам проводят в случае нарушений в календаре прививок:

• непривитым (старше 5 мес) — 0,5 мл анатоксина столбнячного* и 250 ME иммуноглобулина человека противостолбнячного*;

• при пропущенной последней ревакцинации — 0,5 мл анатоксина столбняч­ного*:

• при проведении только 1 -2 вакцинаций в анамнезе менее 5 лет назад вводят 0,5 мл анатоксина столбнячного*, а более 5 лет — 1 мл анатоксина столбняч­ного* и 250 ME иммуноглобулина человека противостолбнячного*.

При ингаляционном ожоге дыхательных путей горячим воздухом и при тяжё­лом ожоге лица целесообразна интубация трахеи, рентгенография грудной клетки, определение газового состава крови, уровня карбоксигемоглобина.

При термических ожогах век и глазного яблока в конъюнктивальную полость закапывают анестезирующие вещества — 3-5 капель 0,25% раствора тетракаина (дикаина*) или 2% раствора лидокаина*. На область глаз накладывают асептиче­скую бинокулярную повязку.

 

Отморожения.

Отморожение - повреждение тканей при воздействии низкой температу­ры. Местное повреждение может возникнуть при температуре как выше, так и ниже точки замерзания воды. В основе патогенеза отморожения лежат нервно-сосудистые реакции, приводящие к нарушению тканевого обмена, аноксии тканей, повышению вязкости крови, повышенному тромбообразованию и прекращению кровообращения. Повреждение тканей сосудистого русла возможно вследствие воздействия холода на конечности в течение 1-2 ч.

Отморожения могут быть поверхностные и глубокие.

Различают четыре степе­ни тяжести отморожения:

• При I степени отморожения отмечают побленение кожи, потерю чувстви­тельности, в том числе исчезновение ощущения холода и дискомфорта в повреждённой области, а при её отогревании возникает жжение, боль, зуд, покраснение и отёк мягких тканей.

• При II степени отморожения на отёчной коке бледно-синюшной окраски образуются пузыри различной величины, наполненные желтоватой жидко­стью с геморрагическим оттенком, распространяющиеся до кончиков паль­цев. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют несколько часов.

• При IIIстепени отморожения развивается тотальный некроз кожи и под­лежащих тканей. Пузыри с геморрагическим Содержимым не распространя­ются до дистальных отделов пальцев. Капиллярное кровообращение отсут­ствует, развивается общая гипотермия. Ткани после отогревания остаются твёрдыми.

• При IV степени отморожения происходит омертвение всех слоев тканей, в том числе костей. Кожа багровая, быстро покрывается пузырями, наполненными жидкостью чёрного цвета. Повреждённая зона чернеет и мумифицируется, развивается сухая, а в случае присоединения инфекции - влажная гангрена. Отсутствуют все виды чувствительности. Способность конечности к движе­нию сохраняется. Возможно развитие осложнений — рабдомиолиза с острой почечной недостаточностью.

Неотложная помощь.

Какие-либо растирания отмороженных участков тела недопустимы из-за воз­можного поверхностного повреждения и инфицирования кожи. Необходимо уку­тать пострадавшего ребёнка в тёплое одеяло, согреть дыханием, телом, а на пора­жённую конечность наложить асептическую и термоизолирующую многослойную повязку. В тёплом помещении можно начать постепенное, поэтапное согревание в тёплой воде, начиная от 32-34 до 45ºС в течение 30-45 мин. Если боль, воз­никающая при согревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид. чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо и обрабаты­вают 33% раствором этанола.

При II степени отморожения пузыри не вскрывают, обрабатывая кожу этанолом (этиловым спиртом 9б%*). Если целостность стенки пузыря нарушена, отслоившиеся участки эпидермиса удаляют, накладывают асеп­тическую повязку.

Если при согревании пальцы остаются бледными, боль усиливается, то постра­давшего необходимо экстренно госпитализировать. Для обезболивания внутри­мышечно вводят ненаркотические (50% раствор метамизол натрия - анальгин* 10 мг на 1 кг массы тела) и наркотические анальгетики [1-2% раствор тримеперидина (промедол*) или омнопон* 0,1 мл на год жизни]. Давящие повязки не накладывают, так как это способствует деструкции тканей. Конечности придают возвышенное положение, а пальцам кисти - функционально выгодную позицию. Внутримышечно или внутривенно вводят преднизолон* 3-5 мг на 1 кг массы тела с целью профилактики надпочечниковой недостаточности.

При III—IV степени отморожения после обезболивания удаляют пузыри, при нарастании отёка делают линейные насечки на коже, накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками. При развитии некрозов проводят некрэктомию. Внутривенно вводят декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000) — реополиглю-кин* или гидроксиэтилкрахмал (рефортан ГЭК*) 10-20 мл на 1 кг массы тела в сутки в сочетании с пентокифиллином (тренталом*) 0,6 мг на 1 кг массы тела в час [или с ксантинола никотинатом (компламином*¹)] и с подкожным введением гепарина натрия* 100-300 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4-6 приёмов. С целью профилак­тики гнойных осложнений применяют антибиотики широкого спектра действия: ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины III—IV поколения).

Химические ожоги.

Химические ожоги представляют собой повреждение тканей при непосред­ственном воздействии химических агентов. Чаще поражаются лицо, кисти рук, пищевод и желудок. Среди основных веществ, вызывающих ожоги, выделяют:

· кислоты (серная (H₂S0₄), соляная (НО), азотная (NHO₃.,), плавиковая (HF) и др.).

· щёлочи [гидроксид натрия (каустическая сода — NaOH), гидроксид калия (поташ — КОН) и др.];

· алюминийорганические соединения, бензин, керосин;

· соли тяжёлых металлов (хлорид цинка, нитрат серебра и др.);

· некоторые летучие масла:

· фосфор.

Тяжесть поражения кожи и слизистых оболочек при химическом ожоге зависит от концентрации вещества и длительности его воздействия на ткани.

Внешние признаки повреждения тканей при воздействии реагентов зависят от химического вещества и не всегда отражают их глубину и тяжесть.

• Для химического ожога кожи концентрированными растворами кислот харак­терно образование плотного, сухого струпа (коагуляционный некроз). При ожоге серной кислотой струп вначале белый, затем с сине-зелёным оттен­ком и, наконец, чёрный. При ожоге соляной кислотой струп мягкий жёлто-коричневого цвета с последующим высыханием и затвердеванием. После его отторжения обнажается гранулирующая поверхность, иногда кровоточащая.

• При воздействии растворов щелочей струп мягкий, рыхлый и влажный (кол-ликвационный некроз). Боль при ожогах щелочами более интенсивная, чем при ожогах кислотами.

• При поражении солями тяжёлых металлов в высокой концентрации (нитратом серебра и др.) образуется сухой, ограниченный струп различных оттенков.

• При попадании фосфора на поверхность тела происходит его самовоспламе­нение, в результате чего возникает термический ожог. Кожа на повреждён­ном участке вначале покрывается сухим, дымящимся струпом, светящимся в темноте, затем образуется пояс жёлто-серого цвета, переходящего в корич­невый.

При попадании токсических веществ внутрь наиболее опасны химические ожоги щелочами и концентрированными растворами аммиака (NH,). При ожоге пищевода щелочными растворами интоксикация выражена слабо и на первый план в клинической картине выходят симптомы глубокого поражения его стенок.

Неотложная помощь.

Первая помощь при химическом ожоге — промывание поражённого участка тела проточной водой не менее 10-20 мин. Исключение составляют ожоги негашё­ной известью (оксидом кальция, СаО), когда при промывании водой происходит усиление ожога с расширением площади поражения, а также ожоги органическими соединениями алюминия: бензин, керосин (происходит воспламенение). При попадании оксида кальция необходимо очистить кожу и наложить примочки с 20% раствором глюкозы*, а при попадании алюминийорганических соединений, бензина и керосина — механически их удалить.

Порошкообразное вещество перед промыванием водой удаляют путём механи­ческого очищения. При попадании химического вещества на слизистые оболочки, в конъюнктивальную полость их смывают водно-солевыми растворами. При химическом ожоге глаз у детей и подростков проводят длительное и обильное промывание конъюнктивального мешка кипячёной водой или нейтрализующим раствором с помощью шприца струйно, направляя поток в медиальный угол, также проводят местное обезболивание. При химическом ожоге глотки, гортани и пище­вода необходимо промывание ротовой полости, пищевода и желудка водой 18 "С. приём растительного масла (по 2-3 столовых ложки) и кусочков льда.

При химических ожогах кожи концентрированными растворами кислот, поми­мо воды, поверхность ожога обрабатывают 2-4% раствором натрия гидрокарбо-ната*. а при ожогах щелочами накладывают примочки с 1-3% раствором борной кислоты*, лимонной или уксусной кислот. При ожогах фенолами необходимо промывание 40-70% раствором этанола с последующей обработкой оливковым маслом.

После промывания и очищения раны на поражённую поверхность накладыва­ют стерильную повязку с хлорамфениколом (синтомицина линиментом*), мазью Вишневского*.

При поражении фтороводородной кислотой (HF) необходимо промывание водой, подкожное введение 10% раствора глюконата кальция* и смачивание им поражённой поверхности на фоне регионарной анестезии и применения наркоти­ческих анальгетиков. Введение глюконата кальция* продолжают до момента пре­кращения болей. Лечебный эффект данного препарата обусловлен преципитацией ионов фтора в повреждённых тканях.

При ожогах фосфором необходимо накинуть на горящую поверхность любую ткань, смоченную водой, очистить рану от фосфора, после чего наложить повязку, обильно смоченную 2% раствором меди сульфата* (медного купороса), 5% рас­твором натрия гидрокарбоната* (пищевой соды) или 3-5% раствором калия пер-манганата*.

Для обезболивания вводят ненаркотические (50% раствор метамизола натрия — анальгина* 10 мг на 1 кг массы тела), наркотические анальгетики |1-2% раствор тримеперидина (промедола*) или омнопон* 0,1 мл на год жизни]. Для сниже­ния спазма гладких мышц стенки пищевода и гортани внутримышечно вводят 0,1% раствор атропина* 10-15 мкг на 1 кг массы тела или 2% раствор папаверина* 0,1 мл на год жизни.