Неотложные состояния в клинической практике.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

 

Неотложные состояния у детей, в связи с анатомо–физиологическими особенностями органов и систем, характеризуются быстрым, прогрессирующим течением, нередко с атипичной клинической картиной, затрудняющей правильную интерпретацию симптомов. Большинство острых заболеваний у детей требует незамедлительных действий как в плане диагностики, так и в выборе оптимального лечения.

КЛАССИФИКАЦИЯ НС ПО ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА ПО ВРЕМЕНИ

 

Десятки мин	Несколько часов	Экстренная, угрожающая жизни ситуация
Клиническая  смерть (несчастные случаи: электротравма, утопление) Острая асфиксия (инородное тело гортани и трахеи) Клапанный пневмоторакс Кровотечение из крупного артериального ствола Эмболия легочной артерии Анафилактический шок	Кардиогенный и некардиогенный отек легкого Шок любой этиологии Первичный инфекционный токсикоз Глубокая кома Астматический статус 3 ст.	Эпиглоттит, острый стенозирующий ларинготрахеит Синдром острой бронхиальной обструкции Острые отравления Лихорадка у детей до 2 мес Обширные ожоги Геморрагическая сыпь Кровотечения из желудка и кишечника Сильная головная боль со рвотой Боли в грудной клетке Сильные абдоминальные боли Диабетический кетоацидоз Укусы насекомых и животных с повреждением мягких тканей.

 

 

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ,
ПРОЯВЛЯЮЩИЕСЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

СТЕПЕНИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

ДН 1 ст. одышка появляется при физической нагрузке.

ДН 2 ст одышка в покое, умеренная тахикардия, беспокойство

ДН 3 ст декомпенсация: патологическое дыхание, сопор или кома, разлитой цианоз

 

ДН 1 ст не требует респираторной терапии на догоспитальном этапе,

ДН 2 ст требует поддерживающей терапии, предотвращая прогрессирование гипоксии

ДН 3 ст – показание для проведения реанимации.Все дети с признаками ДН госпитализируются: ДН 1ст в общее отделение, ДН 2 и 3 ст в РО.

ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

Причины развития:

Вторая группа с преимущественным нарушением глотания и вторичной ДН из–за поражения лимфатического аппарата и клетчатки шеи.

заглоточный и паратонзиллярный абсцессы, мононуклеоз. При этих заболеваниях наблюдается интоксикация, гипертермия выше 38,5°С, гиперсаливация, вынужденное положение головы, боль при глотании рано, ДН позднее.

При осмотре зева:

- одностороний отек миндалин, небных дужек, выбухание, гиперемия – паратонзиллярный абсцесс /Антибиотик группы пенициллина/

- серый налет на миндалинах, гепатоспленомегалия, сыпь, лимфаденопатия - мононуклеоз /Преднизолон, Антибиотик группы пенициллина/

- отек-выбухание, гиперемия задней стенки глотки – заглоточный абсцесс /Антибиотик группы пенициллина/.

 

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

 

Основные причины развития острой сердечной недоста­точности:

♦ повреждение миокарда;

♦ перегрузка объёмом и/или давлением;

♦ нарушения сердечного ритма.

 

При оценке ОСИ целесообразно выделять ее клинические вари­анты.

Клинические варианты острой сердечной недостаточности:

♦ левожелудочковая;

♦ правожелудочковая;

♦ тотальная.

Основные клинические признаки ОСН: одышка, тахикардия, расширение гра­ниц сердца, вследствие расширения полостей сердца или гипертрофии миокарда, увеличение размеров печени, особенно левой доли, периферические отёки, увели­чение центрального венозного давления. По данным ЭхоКГ выявляют снижение фракции выброса, по данным рентгенографии органов грудной полости - застой­ные явления в лёгких.

Кардиогенный шок

У детей он возникает при быстром нарастании левожелудочковой недостаточ­ности, на фоне жизнеугрожающих аритмий, разрушении клапанов сердца, тампо­нады сердца, тромбоэмболии лёгочной артерии, острого миокардита, острой дис­трофии или инфаркта миокарда. При этом резко уменьшаются сердечный выброс и ОЦК со снижением артериального и пульсового давления. Кисти и стопы холод­ные, рисунок кожных покровов «мраморный», «белое пятно» при надавливании на ногтевое ложе или центр ладони исчезает медленно. Кроме того, как правило, возникает олигурия, сознание нарушено, снижено ЦВД.

Неотложная помощь.

Очень важно придать воз­вышенное положение ребёнку, обеспечить покой.

Питание не должно быть обильным. Необходимо ограничить приём поваренной соли, жидкости, острых и жареных блюд, продуктов питания, способствующие метеоризму, а также стиму­лирующих напитков (крепкий чай, кофе). Детям грудного возраста лучше всего давать сцеженное грудное молоко. В некоторых случаях при тяжёлой сердечной недостаточности целесообразно осуществлять парентеральное питание или зондовое кормление.

ОБМОРОК

Обморок (лат. syncope) — внезапная кратковременная потеря сознания, обу­словленная преходящей ишемией головного мозга.

Классификация обмороков

Неврогенные обмороки:

· вазодепрессорный (простой, вазовагальный);

· психогенный;

· синокаротидный;

· ортостатический;

· никтурический;

· кашлевой;

· гипервентиляционный;

· рефлекторный.

Соматогенные (симптоматические) обмороки:

· кардиогенный;

· гипогликемический;

· гиповолемический;

· анемический;

· респираторный.

Лекарственные обмороки.

 

Клинические проявления различных вариантов обморочных состояний сходны.

Периоды развития обморока:

• Предобморочное состояние. Его продолжительность обычно составляет от нескольких секунд до 2 мин. Возникают головокружение, тошнота, ощущение нехватки воздуха, общий дискомфорт, нарастающая слабость, чувство тревоги и страха, шум или звон в ушах, потемнение в глазах, неприятные ощущения в области сердца и в животе, сердцебиение. Кожные покровы становятся блед­ными, влажными и холодными.

• Период утраты сознания может продолжаться от нескольких секунд (при лёгком обмороке) до нескольких минут (при глубоком обмороке). В этот период при обследовании больных выявляют резкую бледность кожи, выраженную мышечную гипотонию, слабый редкий пульс, поверхностное дыхание, артериальную гипотензию, расширение зрачков со сниженной реак­цией на свет. Возможны клонические и тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.

• Восстановительный период. Дети быстро приходят в сознание. После обмо­рока какое-то время сохраняются тревожность, чувство страха, адинамия, слабость, одышка, тахикардия.

Неотложная помощь

При обмороке необходимо уложить ребёнка горизонтально, приподняв ноги под углом 40-50". Одновременно следует расстегнуть воротник, ослабить пояс. обеспечить доступ свежего воздуха. Можно обрызгать лицо ребёнка холодной водой, дать вдохнуть пары нашатырного спирта.

При затянувшемся обмороке рекомендуют подкожно ввести 10% раствор кофе­ина (0,1 мл на год жизни) или никетамид (0,1 мл на год жизни). Если сохраняется выраженная артериальная гипотензия, то назначают 1% раствор фенилэфрина (0,1 мл на год жизни) внутривенно струйно.

При выраженной ваготонии (снижение диастолического АД до 20-30 мм рт.ст., урежение пульса больше чем на 30% от его возрастной нормы) назначают 0, 1% раствор атропина из расчёта 0.05-0,1 мл на год жизни.

Если обморок обусловлен гипогликемическим состоянием, то следует внутри­венно ввести 20% раствор декстрозы в объёме 20-40 мл (2 мл/кг), если гиповолемическим состоянием, то проводят инфузионную терапию.

При кардиогенных обмороках осуществляют мероприятия, направленные на уве­личение сердечного выброса, устранение жизнеугрожающих сердечных аритмий.

КОЛЛАПС

Коллапс (лат. collapsus — ослабевший, упавший) — одна из форм острой сосу­дистой недостаточности, обусловленная резким снижением сосудистого тонуса и уменьшением ОЦК. При коллапсе снижается артериальное и венозное давление, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются функции жизненно важных орга­нов. В основе патогенеза коллапса лежит увеличение объёма сосудистого русла и уменьшение ОЦК (комбинированный тип сосудистой недостаточности). У детей коллапс наиболее часто возникает при острых инфекционных заболеваниях и экзогенных отравлениях, тяжёлых гипоксических состояниях, острой надпочечниковой недостаточности.

Клинические варианты коллапса. В педиатрии принято различать симпати-котонический, ваготонический и паралитический коллапс.

 

• Симпатикотонический коллапс возникает при гиповолемии. связанной, как правило, с эксикозом или кровопотерей. При этом происходит компен­саторное повышение активности симпатико-адреналовой системы, возни­кает спазм артериол и централизация кровообращения (гиповолемический тип сосудистой недостаточности). Характерны бледность и сухость кожных покровов, а также слизистых оболочек, быстрое уменьшение массы тела, похолодание кистей и стоп, тахикардия; черты лица становятся заостривши­мися. У детей преимущественно снижается систолическое АД, резко уменьша­ется пульсовое АД.

• Ваготонический коллапс наиболее часто возникает при отёке головного мозга инфекционно-токсического или другого происхождения, который сопровождается повышением внутричерепного давления и активацией пара­симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это в свою очередь вызывает вазодилатацию, увеличение объёма сосудистого русла (васкулярный тип сосудистой недостаточности). Клинически при ваготоническом коллапсе возникают мраморность кожных покровов с серовато-цианотичным оттенком, акроцианоз, брадикардия. Выявляют красный разлитой дермогра­физм. АД резко снижено, особенно диастолическое, в связи с чем пульсовое АД повышено.

• Паралитический коллапс возникает в результате развития метаболического ацидоза, накопления токсических метаболитов, биогенных аминов, бактери­альных токсинов, вызывающих повреждение рецепторов сосудов. При этом у детей резко снижается АД, пульс становится нитевидным, возникают тахи­кардия, признаки гипоксии головного мозга с угнетением сознания. Могут появляться сине-багровые пятна на коже.

Неотложная помощь

Ребёнку придают горизонтальное положение с приподнятыми ногами, обе­спечивают свободную проходимость дыхательных путей, приток свежего воздуха. Одновременно следует согреть ребёнка с помощью тёплых грелок и горячего чая.

Ведущую роль в лечении коллапса играет инфузионно-трансфузионная терапия, с помощью которой достигают соответствия между ОЦК и объёмом сосудистого русла. При кровотечениях осуществляют переливание эритроцитарной массы, при дегидратации — инфузию кристаллоидов (0,9% раствор натрия хлорида, раствора Рингера*, дисоль*, 5% и 10% раствор декстрозы и др.), коллоидных плазмозаменителей (чаще всего производные декстранов). Кроме того, можно осуществлять трансфузию плазмы, 5% и 10% раствора альбумина.

Лечение в зависимости от клинического варианта коллапса

• Симпатикотонический коллапс. На фоне инфузионной терапии назначают препараты, снимающие спазм прекапиллярных артериол (ганглиоблокаторы, папаверин, бендазол. дротаверин), которые вводят внутримышечно. При вос­становлении ОЦК нормализуется ЦВД, возрастает сердечный выброс, повыша­ется АД и в значительной степени увеличивается мочеотделение. Если сохраня­ется олигурия, то можно думать о присоединении почечной недостаточности.

• Ваготонический и паралитический коллапс. Основное внимание уделяют восстановлению ОЦК. Для инфузионной терапии с целью поддержания ОЦК можно использовать реополиглюкин* (10 мл/кг в час), 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера* и 5-10% раствор декстрозы (10 мл/кг в час) или гидроксиэтилкрахмал. Последний назначают детям только старше 10 лет, так как он может вызвать анафилактические реакции.

При тяжёлом коллапсе скорость введения плазмозамещающих жидкостей можно увеличить. В этом случае целесообразно ввести начальную ударную дозу кристаллоидов из рас­чёта 10 мл/кг в течение 10 мин, как при шоке, и осуществлять внутривенное введение со скоростью 1 мл/кгхмин) до стабилизации функций жизненноважных органов.

Одновременно внутривенно вводят преднизолон до 5 мг/кг, гидро­кортизон до 10-20 мг/кг, особенно при инфекционном токсикозе, поскольку гидрокортизон, возможно, оказывает прямой антитоксический эффект, свя­зывая токсины. Кроме того, может использовать дексаметазон из расчёта 0,2-0,5 мг/кг.

Клиническая картина

Клиническая картина зависит от типа гипертонического криза.

Гипертонический криз I типа. Характерно внезапное повышение систоли­ческого (преимущественно), диастолического и пульсового АД. При этом у детей преобладают жалобы нейровегетативного и кардиального характера. У них воз­никают сильная головная боль, головокружение, тошнота, иногда рвота, слабость. Дети возбуждены, испытывают чувство страха. Типичны жалобы на сердцебиение, боль в области сердца. Часто возникают красные пятна на лице и туловище, похо­лодание конечностей, озноб, дрожь, потливость, ухудшение зрения и слуха. После криза, как правило, выделяется большое количество мочи с низким удельным весом. При лабораторном обследовании в крови определяют лейкоцитоз, содер­жание глюкозы в сыворотке крови повышено, выявляют признаки гиперкоагуля­ции, в моче — протеинурия, гиалиновые цилиндры. Продолжительность приступа обычно составляет не больше 2-3 ч.

Гипертонический криз II типа развивается более медленно. У больных значительно повышаются систолическое и особенно диастолическое АД, а пуль­совое - не изменяется или снижается. В клинической картине преобладают изме­нения со стороны ЦНС, уровень норадреналина в крови повышен при нормальном содержании глюкозы. Продолжительность может составлять от нескольких часов до нескольких дней.

При гипертонических кризах могут возникать осложнения, угрожающие жизни ребёнка: гипертоническая энцефалопатия, отёк головного мозга, геморрагический или ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, отёк лёгких, ОПН, ретинопатия, кровоизлияние в сетчатку глаза.

Неотложная помощь

АД рекомендуют снижать постепенно до верхних границ возрастной нормы. За первый час систолическое АД снижают не больше чем на 20-25% от исходного значения, диастолическое — не больше чем на 10%.

Детям с гипертоническим кризом показаны строгий постельный режим; частое (через каждые 10-15 мин) определение АД, постоянная оценка состояния здоро­вья; при необходимости записывают электрокардиограмму. Лечение гипертониче­ского криза зависит от наличия осложнений.

Неосложнёнвый гипертонический криз

• Гипертонический криз I типа. Его лечение, особенно при наличии тахикар­дии, целесообразно начинать с введения β-адреноблокаторов (атенолол вво­дят со скоростью 0,7-1,5 мг/кгхсут), метопролол — 3-5 мг/кгхсут). Лечение можно начинать и с нифедипина, который назначают под язык или внутрь в дозе 0,25-0,5 мг/кг. При недостаточном эффекте можно использовать клонидин в дозе 0,002 мг/кг под язык или внутрь, каптоприл (1-2 мгкгхсут) сублингвально, 0,25% раствор дроперидола (0,1 мг/кг) внутривенно.

• Гипертонический криз II типа. В первую очередь следует назначить нифедипин под язык (0,25-0,5 мг/кг). Одновременно с нифедипином назначают быстродействующий диуретик фуросемид из расчёта 1-2 мг/кг внутривенно струйно. Вслед за этим рекомендуют назначать ингибиторы АПФ. При воз­буждении, высокой активности симпатоадреналовой системы обосновано применение дроперидола, диазепама (0,25-0,5 мг/кг).

Осложнённый гипертонический криз

• Гипертоническая энцефалопатия, острое нарушение мозгового кро­вообращения, судорожный синдром. Кроме нифедипина и фуросемида, назначают 0,01% раствор клонидина внутримышечно или внутривенно, маг­ния сульфат, диазепам. Кроме того, можно внутривенно капельно вводить нитропруссид натрия в дозе 0,5-10 мг/кгхмин) с постепенным её увеличени­ем или использовать ганглиоблокаторы.

 

ТАХИКАРДИЯ.

Под тахикардией понимают учащение ЧСС на 20% от возрастной нормы. Тахикардия становится опасной в тех случаях, когда она чрезмерна, т.е. диастола уменьшается на столько, что полости сердца не успевают адекватно заполняться притекающей кровью и вторично падает сердечный отток. Возрастные частоты сердечных сокращений, при которых развивается СМСВ, точно не установлены, но они близки к критическим частотам Венкебаха (180-220 уд./мин). Однако, прежде чем возникает СМСВ, могут появиться признаки ЗСН из-за неэффективной «перекачивающей» способности сердечной мышцы.

Показаниями к лечению тахикардии являются симптомы СМСВ или ЗСН. Кроме того, считается, что длительная тахикардия сама по себе истощает энергетические запасы в миокарде и должна быть корригирована еще до появления признаков декомпенсации.

Все тахиритмии требуют ЭКГ-обследования и кардиомониторинга в стационаре. Догоспитальная помощь может заключаться в следующем:

Сопоставить ЧСС с возрастом ребенка.

Оценить функцию жизненно важных органов и систем.

Оценить и восстановить проходимость дыхательных путей.

Обеспечить доступ свежего воздуха.

Обеспечить доступ к венозному руслу

Ребенка необходимо уложить, успокоить, дать седативные средства: фенибут* (от ¼ до 1 таблетки), карбамазепин (10-15 мг/кг в сутки), настойку валерианы* (1-2 капли на год жизни), настойку пиона* (1-2 капли на год жизни), настойку боярышника* (1-2 капли на год жизни), а также препараты калия и магния (калия и магния аспарагинат). У некоторых больных приступ удается купировать корвалолом.

- Ваготонические рефлекторные пробы (используют только при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии с нормальными QRS -комплексами):

А) для детей старше 3-х лет – проба Ашера (в лежачем положении ребенка без подушки надавливание на глазные яблоки до ощущения ребенком боли в течение 3-4 сек; противопоказание – выраженная близорукость); проба Вальсавы (форсированный выдох, одновременно плотно зажимают рот и нос); рвотный рефлекс – раздражение шпателем корня языка. Через 1-2 мин пробы можно повторить.

Б) для детей раннего возраста – опрыскивание лица ребенка «ледяной» водой, чтобы вызвать рефлекс ныряльщика. Ребенка перевернуть вниз головой.

    Необходимо быть готовым к лечению выраженной брадикардии и даже асистолии, которые могут возникать из-за резкого повышения тонуса блуждающего нерва при подобном прерывании суправентрикулярных аритмий.

 

ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ.

   Токсикоз с эксикозом развивается при различных заболеваниях, сопровождающихся потерей воды и электролитов. Чаще всего он развивается при кишечных инфекциях и ОРВИ.

Клинические признаки, необходимые для диагностики эксикоза:

_  сухость кожи и слизистых

– замедление расправления кожной складки

– западение большого родничка

– снижение тургора мягких тканей

Информативные клинические признаки, позволяющие разделить эксикоз на степени тяжести:

– артериальная гипотензия при эксикозе 3 ст.

– олигурия (снижение диуреза менее 0,5 мл\кг*ч или отсутствие мочеиспускания за 8 часов) свидетельствуют о неэффективности тканевой перфузии

   Неотложная помощь:

- Внутрь для оральной регидратации назначается оралит или регидрон. У больных первого года жизни оралит разводят в 2 раза дистиллированной водой по 10–15 мл каждые 15–20 мин, всего 180–200 мл\кг\сут. Выпаивание производить с ложки. При наличии признаков сердечной недостаточности – в/в 0,06% раствор коргликона. При невозможности в/в введения вводят в/м на 2-3 мл 0,5% раствора новокаина.

Расчетная разовая доза 0,1 мл/год.

До 1 года - 0,1 мл;    5-6 лет - 0,5-0,6 мл;

1-2 года - 0,2 мл;      7-9 лет - 0,7-0,8 мл;

3-4 года - 0,3-0,4 мл; 10-14 лет - 1,0 мл.

 

   Тактика лечения:

1. При легкой степени обезвоживания – потеря массы 4-5%:

- Оральный регидратационный раствор 50 мл/кг за 4 часа.

- Продолжить грудное вскармливание.

- Для детей, не получающих грудное молоко – ½ нормального объема пищи.

- Через 4 часа оценивают состояние. Если признаки обезвоживания усилились – см. пункт 2. Если обезвоживание ликвидировано, проводят поддерживающую терапию 100 мл/кг в течение 2-3 дней (оральный регидратационный раствор + питание).

 

2. Средняя степень обезвоживания, потеря массы тела 6-9%.:

- Оральный регидратационный раствор 100 мл/кг каждые 6 часов.

- Продолжают грудное вскармливание, но прикладывать ребенка к груди на короткий срок, чаще, чем обычно.

- Оценка состояния каждые 6 часов. Если обезвоживание ликвидировано, проводят поддерживающую терапию 100 мл/кг в течение 2-3 дней (оральный регидратационный раствор + питание). Если есть улучшение, но еще есть признаки обезвоживания – продолжить проводимую терапию с той же скоростью регидратации. Если улучшения нет – необходима инфузионная терапия.

 

3. Дети с тяжелой степенью регидратации подлежат срочной госпитализации.

 

ГИПЕРТЕРМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

    Выделяют 2 вида гипертермического синдрома – красную и белую гипертермию.

    Красная гипертермия – поведение ребенка нарушено незначительно, кожа розовая, конечности горячие на ощупь.

    Белая гипертермия(признак нарушения периферического кровообращения).  - поведение ребенка резко нарушено: он вялый, отказывается от еды, кожа бледная, мраморная с цианотичным оттенком губ и ногтей, кисти и стопы холодные, возможен озноб, снижение диуреза. Белая гипертермия чаще сопровождает такие заболевания и состояния, как нейроинфекции, менингококковый и пневмококковый менингиты, нейротоксикоз при ОРВИ и дизентерии, токсическая форма скарлатины и др.

По степени повышения температуры тела выделяют:

♦ субфебрильную — до 38 °С;

♦ умеренную — до 39 °С;

♦ фебрильную — до 41°С;

♦ гиперпиретическую - свыше 41 °С.

 

    Обязательной госпитализации подлежат дети:

А) до 3 месяцев;

Б) при повышении температуры в результате менингита, пневмонии, кишечной инфекции, хирургических заболеваний, после профилактических прививок;

В) при длительном (свыше 3 дней) повышении температуры независимо от величины, на фоне лечения.

 

 

У большинства детей умеренная лихорадка не вызывает серьёзного дискомфор­та. Если ребёнок, несмотря на лихорадку, остаётся активным, то назначение жаро­понижающих будет преждевременным — в этом случае необходимо дальнейшее наблюдение за развитием заболевания. В соответствии с рекомендациями ВОЗ назначение жаропонижающих препаратов показано при повышении ректальной температуры выше 39°С, когда нет факторов риска и лихорадка протекает благо­приятно - «розовая лихорадка»

 В данной ситуации рекомендуется обильное питьё и физические методы охлаж­дения: ребёнка раздевают и обтирают водой комнатной температуры. Обтирание холодной водой или водкой не показано, так как это может привести к спазму периферических сосудов, что уменьшит теплоотдачу.

Ухудшение общего самочув­ствия даже на благоприятном преморбидном фоне — показание для назначения антипиретиков при любой температуре.

Неблагоприятное течение лихорадки с выраженной интоксикацией, нарушением периферического кровообращения («бледный тип») требует применения жаропонижающих препаратов при темпе­ратуре, превышающей 38 °С. Факторы риска: тяжёлое лёгочное или сердечно­сосудистое заболевание (которые могут декомпенсироваться при лихорадке), возраст до 3 мес, фебрильные судороги в анамнезе, заболевания ЦНС и наслед­ственные метаболические заболевания.

Если ребёнок в группе риска, то значения температуры, при которой показано назначение антипиретиков, тоже варьируют в зависимости от течения лихорадки. Так при благоприятной «розовой лихорадке» необходимо снижать температуру, превышающую 38-38,5 "С, а при «бледной лихорадке» показано снижение темпе­ратуры выше 37,5 °С.

Перед транспортировкой больных с гипертермией надо постараться добиться улучшения состояния и снижения температуры тела. Во время транспортировки ребенка тепло не укутывать. При длительной транспортировке каждый час контролировать температуру тела и при необходимости ее снижать в соответствии с алгоритмом.

Неотложная помощь (не надо)

- Вводят антипиретики: парацетамол 10 мг/кг детям до 1 года. 10-15 мг/кг детям старше 1 года. анальгин 50% раствор 0,1 мл/год. При отсутствии эффекта можно повторить через 40-60 мин.

Препаратами выбора у детей являются ибупрофен и парацетамол.

Парацетамол назначается детям от 3 мес. до 15 лет составляет 10-15 мг/кг каждые 6 ч. За счёт центрального механизма действия парацетамол в отличие от НПВП не раздра­жает слизистую оболочку желудка; его можно назначать детям с бронхиальной обструкцией. К противо­показаниям к применению парацетамола относят возраст до 1 мес., выраженные нарушения функций печени и почек, дефицит глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, заболевания крови.

Ибупрофен применяется в дозе от 5 до 20 мг/(кгхсут). В отличие от парацетамола ибупрофен оказывает не только центральное, но и периферическое действие, с чем связан его противовоспалительный эффект.

Одновременно для снятия спазма сосудов с целью усиления теплоотдачи и улучшения микроциркуляции назначают спазмолитики: но–шпа или папаверин 2% раствор 0,1 мл/год. Можно использовать литическую смесь: 2,5% аминазин 1,0 + 2,5% пипольфен 1,0 + 0,5% новокаин 4,0 в дозе 0,15 мл/кг (разовая доза). Можно повторить до 6 раз в сутки.

- После снятия спазма сосудов применяют физические методы охлаждения: обтирание спиртом, разведенным водой 1:1.Влажным тампоном, смоченным этим раствором, обтирают тело ребенка, после чего дают ему обсохнуть. Процедуру повторяют 2–3 раза.

- При гипертермии детей нельзя ограничивать в воде. Ребенка надо стараться выпоить таким количеством воды, какое он пьет обычно.

 

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ.

Судорожный синдром у детей чаще всего наблюдается при гипертермии, нейротоксикозе, поражении ЦНС (менингит, опухоль), обезвоживании, гипоксии, нарушении обмена веществ (гипокальциемия, гипокликемия), эпилепсии, гидроцефальном синдроме.

Клиника: повторные клонические или клонико-тонические судороги, выбухание большого родничка у детей до 1 года. Генерализованный судорожный припадок чаще всего начинается с потери сознания (в этот момент могут быть падение и травма). Первоначально имеет место тоническое сокращение мышц, затем диффузная мышечная ригидность, если она захватывает дыхательную мускулатуру, то у ребенка развиваются гипоксия и ацидоз. Тоническая фаза длится менее 1 мин. Затем возникает клоническая фаза с повышающейся частотой судорог и с нерегулярным дыханием и нарастанием цианоза. Эта фаза длится до нескольких минут и сменяется глубоким сном. Если больной в этот период не приходит в сознание и приступы повторяются, то состояние квалифицируют как судорожный статус.

Самая большая опасность при судорогах у детей – нарушение дыхания вследствие судорог, аспирация рвотных масс, западения языка.

Все больные с судорожным синдромом должны быть госпитализированы.

Неотложная помощь:

- Обменные судороги протекают, как правило, с сохраненным сознанием.
  Гипокальциемические судороги – встречаются у детей до 1,5 лет с рахитом – спазмофилия. Как правило, судороги начинаются с тонического напряжения мимической мускулатуры лица («рыбий рот»), затем наступают клонические судороги конечностей, часто сопровождающиеся ларингоспазмом.
/Седуксен 0,5% 0,05-0,1 мл/кг (0,2 мг/кг) в/м. Кальция глюконат 10% - 50 мг/кг = 0,5 мл/кг, т.е. вес/2 в/в медленно./
Гипогликемические судороги наблюдаются только у детей после введения инсулина (по поводу сахарного диабета) в больших дозах.
Глюкоза 20% в/в медленно 100 мг/кг = 0,5 мл/кг, т.е. вес/2, но не более 2 мл/кг до эффекта (прекращение судорог).

 

Все другие причины судорог:

- Очистить ротовую полость и глотку.

- Вставить шпатель, предотвратить западение языка, его травматизацию.

- Обеспечить доступ свежего воздуха. Освободить ребенка от стесняющей одежды.

- Необходимо срочно ввести 0,5% раствор сибазона (реланиум) в/м или в/в на 10 мл 10% глюкозе 0,05-0,1 мл/кг (0,2 мг/кг). При необходимости инъекции повторяют в той же дозе.

- Другие антиконвульсанты вводятся при неэффективности реланиума
ГОМК 20% 100 мг/кг = 0,5 мл/кг = вес/2 в/в или внутрь.

- Для предупреждения отека мозга и борьбы с ним:
25% раствор сернокислой магнезии в/м до 1 года 0,2 мл/кг, старше 1 года – 1,0 мл/год, но не более 10 мл.                                                      
Преднизолон 1 мг/кг в/м., лазикс 1 мг\кг

 

 

НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ.

УТОПЛЕНИЯ.

Под утоплением понимают смерть от асфиксии вследствие погру­жения в воду. Утопление чаще всего сочетается с травмой шейного отдела позвоночника (особенно Cv), получаемой при нырянии, а также нередкой причиной утопления становится алкогольное или наркотическое опьянение. Наиболее часто гибель от утопления регистрируют в подростковом и юношеском возрасте, а также у детей первых лет жизни.

В патогенезе утопления в пресной воде имеют значение два фактора: отмывание сурфактанта из лёгочных альвеол и быстрое всасывание гипотоничной воды из альвеол в сосудистое русло (гиперволемия), что приводит к микроателектазам, гипоксии, отёку лёгких, а в постреанимационном периоде - к ОПН и гемоли­зу. При продолжительном воздействии тёплой воды развивается энергетическое истощение, коллапс, гипосистолия и брадикардия. Длительное воздействие холодной воды приводит к перифериче­скому сосудистому спазму, мышечному окоченению, фибрилляции желудочков. Чем больше аспирировано воды, тем больше вероят­ность фибрилляции.

Утопление в морской воде сопровождается аналогичными нарушениями, но с пропотеванием воды в просвет альвеол и развитием гиповолемии, артериальной гипотензии после спасения. При «сухом» утоплении, т.е. вследствие ларингоспазма, острой асфиксии и гипоксии, также развивается фибрилляция.

Клинические проявления.

При истинном утоплении после проведения сердечно-лёгочной реанимации у детей наблюдают цианоз, набухание вен шеи и конечностей, выделение из поло­сти рта и носовых ходов пенистых масс (иногда розового цвета), повышение АД, фибрилляция желудочков, отёк лёгких.

При асфиксическом (сухом) утоплении кожные покровы бледные, зрачки рас­ширены, быстро наступает рефлекторная остановка сердца или фибрилляция. Выделения пены не происходит.

Неотложная помощь:

Помощь пострадавшему в сознании, без нарушения гемодинами­ки и дыхания ограничивают согреванием и приёмом валокордина по 1 капле на год жизни.

Если у пострадавшего развивается тахипноэ, брадикардия, нару­шение сознания и судороги, необходимо очистить ротоглотку от слизи и обеспечить поддержание проходимости дыхательных путей после удале­ния воды из лёгких и желудка. Пострадавшего следует уложить на бок и надавить ладонью на верхнюю часть живота или положить его лицом вниз и, обхватив туловище руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду. Затем проводят оксигенотерапию через маску, начиная с введения чистого кислорода (100%).

Судороги купируют внутримышечным или внутривенным введением 0,5% раствора диазепама (седуксена*) в дозе 0,3-0,5 мг на 1 кг массы тела или мидазолама* в дозе 0,1-0,15 мг на 1 кг массы тела.

При брадикардии внутримы­шечно вводят 0,1% раствор атропина* в дозе 0,1 мл на год жизни или 10-15 мкг на 1 кг массы тела при экстренной интубации трахеи (вместе с диазепамом).

Содержимое желудка необходимо удалить с помощью зонда, чтобы предотвра­тить аспирацию. Назогастральный зонд оставляют в желудке для декомпрессии.

Необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника, характерными признаками которой могут быть парадоксальное дыхание, вялость, артериаль­ная гипотензия, брадикардия.

При сохранении спонтанного дыхания проводят вентиляцию через маску под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, используя чистый кислород (100%). При остановке дыхания обеспечивают интубацию трахеи, ИВЛ с положительным давлением конца выдоха 4 -6 см вод.ст. Затем вводят внутривен­но струйно 1% раствор фуросемида (лазикса*) из расчёта 0.5-1 мг на 1 кг массы тела повторно и 2.4% раствор аминофиллина (эуфиллина*) в дозе от 2-3 мг до 4-6 мг на 1 кг массы тела внутривенно струйно или капельно. Проводят ингаля­цию 100% кислородом, пропущенным через 33% раствор этанола.

Пострадавшим с гипотермией проводят сердечно-лёгочную реанимацию парал­лельно с мероприятиями по согреванию до температуры тела более 32 °С.

 

 

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Термические ожоги.

Под термическим ожогом подразумевают последствия воздействия высокой температуры (открытого пламени, горячего жидкого или твёрдого вещества) на кожу и подлежащие ткани.

Местные изменения при термических ожогах зависят от их глубины:

· при I степени — гиперемия кожи;

· при II степени — гибель эпидермиса с образованием пузырей;

· при IIIA степени — частичный, а при ШБ степени — полный некроз кожи;

· при IV степени некроз захватывает подлежащие ткани.

Ожоги до ША степени относят к поверхностным, так как при их заживлении происходит эпителизация кожи. Ожоги Ш Б - IV степени глубокие, заживают с образованием фиброзных рубцов и определяют тяжесть ожоговой болезни.

Площадь поражения кожи при ожогах чаще всего определяют правилом «девят­ки». Голова и шея, грудь, живот, половина поверхности спины, рука, бедро, голень имеют площадь поверхности, соответствующую 9% общей поверхности тела. У детей соотношение между различными частями тела меняется с возрастом, поэтому лучше ориентироваться по площади ладони пациента, приблизительно соответствующей 1% поверхности тела. При термическом ожоге дыхательных путей к общей площади поражения кожи добавляют 10-15%. Ингаляционные ожоги у детей рассматривают как угрозу развития ожогового шока. Помимо определения площади и глубины ожога, существенное значение в оценке тяжести состояния имеет поражение функционально важных областей стоп, кистей, лица и промежности.

Неотложная помощь при ожогах у детей без клинических признаков раз­вития шока.

Начинают с охлаждения места ожога и окружающей поверхности кожи ней­тральной жидкостью (водой) до момента исчезновения боли, но не менее 10 мин, для того чтобы остановить процесс повреждения кожи. У подростков орошение холодной водой (15-20 °С) проводят в течение 30 мин. Необходимо освободить повреждённые участки кожи от одежды до того, как она остынет, срезая не при­липшую одежду вокруг участка повреждения и не вскрывая пузырей, чтобы не создавать условий для их инфицирования.

Если ожоги кожи до Ш А степени имеют площадь поражения менее 9% (у детей до 5 лет — менее 5%), для обезболивания внутримышечно вводят 50% раствор метамизола натрия (анальгина*) 10 мг на 1 кг массы тела и 1% раствор дифенгидрамина (димедрола*) 0,1 мл на год жизни или 5% раствор трамадола (трамала*) в дозе 1-1,5 мг на 1 кг массы тела.

При ожогах кожи Ш А степени тяжести с площадью поражения более 9%, как правило, развивается ожоговый шок, поэтому для обезболивания внутривенно вводят наркотические анальгетики — 1-2% рас