Причины неэфффективности агрессивной инфузионно-трансфузионной терапии при гиповолемическом шоке:

 неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии;

 кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда);

 нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга);

 септический шок (позднее осложнение);

 легочная недостаточность (например, при пневмо- или гемотораксе);

 тяжелый ацидоз;

 

VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Обследуйте больного, которому планируется экстренная операция:

проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания);

оцените по ASA;

составьте план предоперационной подготовки;

выберите метод анестезии.

 

Задание №2

Проведите анализ истории болезни хирургического больного, которому проводилась экстренная операция. Для этого:

31. ознакомьтесь с предоперационным осмотром анестезиолога;

32. проанализируйте наркозную карту;

33. оцените проводимую инфузионную терапию.

 

Клинические задачи:

Задача №1

Больной К., 40 лет, поступил в приемное отделение по поводу ножевого торакоабдоминального ранения. Данные обследования: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия 130 в мин, АД -70/30 мм рт. ст., дыхание спонтанное с частотой до 25 в мин. После осмотра хи­рурга больной по экстренным показаниям берется в операционную. Определить характер обезболивания.

Задача №2

Больная Д., 21 года, поступила в реанимационное отделение с клиникой острой кровопотери и развивающегося ДВС-синдрома (стадия гипокоагуляции) во время экстирпации матки по акушерским показаниям. Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома? Как лечить ДВС?

 

Тестовый контроль:

Закись азота способна оказывать следующие эффекты:

1. является идеальным ингаляционным анестетиком

2. транспортируется в крови в растворенном виде

3. вызывает угнетение гортано-глоточных рефлексов

4. подавляет глотательный рефлекс

Классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA):

оценивает степень анестезиологического риска

оценивает степень хирургического риска

оценивает степень как анестезиологического, так и хирургического риска

оценивает физический статус пациента

Препараты, используемые для премедикации, могут:

замедлить опорожнение желудка

вызвать дистонические реакции

вызвать антеградную амнезию

снизить тонус сфинктера пищевода

К абсолютным показаниям к эндотрахеальному наркозу относят:

· оперативные вмешательства на органах грудной клетки

· кратковременные вмешательства на лице и шее создающие угрозу свободной проходимости дыхательных путей

· оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости

· экстренные оперативные вмешательства

Нижеуказанные факторы, как правило, служат показанием к интубации трахеи у больного, находящегося в сознании:

· тяжелая дыхательная недостаточность

· тяжелая форма ишемической болезни сердца

· переполненный желудок

· повышенное внутричерепное давление

Повышенный риск аспирации желудочного содержимого во время анестезии существует при следующих заболеваниях:

сахарный диабет

мышечная дистрофия

ревматоидный артрит

миастения

Какие утверждения, касающиеся премедикации у нейрохирургических больных верны:

в нейрохирургической практике назначение премедикации не имеет особенностей

при внутричерепной гипертензии в премедикацию для снижения интенсивности метаболизма головного мозга назначают бензодиазепины

при внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают

кортикостероиды и противосудорожные препараты отменяют заранее

Массивная трансфузия:

это трансфузия, объем которой превышает нормальный объем циркулирующей крови

приводит к клиническим осложнениям в зависимости от количества перелитых единиц

может вызвать посттрансфузионный алкалоз из-за перелитого с кровью цитрата

это трансфузия четверти нормального объема крови, перелитой в течение часа

Инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) проводят с целью:

 нормализации ОЦК

 коррекции реологических свойств крови

 дезинтоксикации

 коррекции биохимических свойств крови

Расчет объема инфузионно-трансфузионнои те­рапии проводится на:

 мл на единицу поверхности тела

 мл на кг массы тела

 с учетом гематокрита

 в зависимости от патологических потерь

Ответы:

Задача №1

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия. Анестетики следует вводить в малых дозах и дробно. Введение в наркоз и поддержание наркоза должно осуществляться с учетом необходимости профилактики аспирации желудочного содержимого. Наладить инфузионно-трансфузионную терапию, контроль ЦВД.

Задача №2

Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома:

Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром ДВС, ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как АЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление - гипофибриногенсмия. D-димерный тест – более новая диагностическая система. D-димср – является неоантигеном, образующимся под дейсгвием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен дня продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плаэмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования ДВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.

Лечение:

Подходы к лечению ДВС-снндрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК ), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиэа.

Тестовый контроль:

1.  б, г              6. а, б, г

2.  г                   7. в

3.  а. б, в, г      8. а, в

4.  а, в              9. а, б, в, г

5.  а, в             10. а, б, в, г

 

Ассистент Алексеева Л.А.,

клин. ординатор Медведь О.Р.

 

27.03.2008