Операционный риск зависит от физического состояния больного и от тяжести операционного вмешательства.

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

 

Тема: «ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ»

Время   7  часов

 

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

Актуальность темы

Цель занятия

Задачи

Базисные разделы

Рекомендуемая литература

Вопросы для самоподготовки

Учебный материал

Самостоятельная работа студентов

Клинические задачи и тестовый контроль

 

I.  Актуальность темы

Для всех неотложных хирургических вмешательств характерны высокая степень операционного риска, обусловленная ограниченностью во времени для предоперационной подготовки, тяжестью состояния больного (интоксикация, гипоксия, анемия, гипертермия, обезвоживание, нарушение обменных процессов), опасностью возникновения регургитации и аспирации желудочного содержимого (при переполненном желудке), ограничением возможности полного клинико-лабораторного обследования.

II.  Цель занятия

Ознакомиться с особенностями предоперационной подготовки у больных, которым предстоит экстренное оперативное вмешательство. Изучить особенности проведения анестезиологического пособия при операциях, выполняемых в экстренном порядке. Знать возможные осложнения, способы их профилактики.

III. Задачи

Студент должен знать:

Оценка состояния больного, нуждающегося в экстренном оперативном вмешательстве.

 Предоперационная подготовка экстренного больного.

Особенности вводного наркоза экстренного больного.

Кислотно-аспирационный синдром. Этиология, факторы риска, клиническая картина, принципы лечения.

Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологической практике.

Предоперационная подготовка, проведение анестезиологического пособия, особенности интенсивной терапии у травмированных больных.

Студенты должны уметь

 собрать анамнез у экстренного больного

 провести объективное обследование экстренного больного

 определить класс физического состояния больного по ASA и группу риска по ААА

 составить план проведения анестезиологического пособия

 провести анестезиологическое пособие

 провести вводный наркоз с приемами профилактики синдрома Мендельсона

 провести лечение синдрома Мендельсона

 установить желудочный зонд

 провести интубацию трахеи

 провести диагностический поиск больному с политравмой.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

 Основы клинической анатомии и физиологии дыхательной и пищеварительной систем.

 Методы объективного обследования больных.

 Симптоматика аспирационного синдрома в зависимости от причины.

 Клиническая фармакология средств для наркоза, мышечных релаксантов, противорвотных, гистаминоблокаторов, антибиотиков, глюкокортикрстероидов, бронходилататоров.

 Симптоматика и дифференциальная диагностика состояний требующих экстренного оперативного вмешательства.

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Учебники по пропедевтике внутренних болезней, общей и клинической хирургии.

Учебники по общей и клинической фармакологии.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / А.А. Бунятян. — М., 2004. — 656с.

Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2002 — 552 с.

Дополнительная литература

Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях. Приложение 1 к приказу МЗ РБ «Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях», 2004.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С.Михаил / «Клиническая анестезиология». Москва 2006г. Том 1, 2, 3.

Ф.К.Оркин, Л.Х. Куперман. «Осложнения при анестезии», пер.с англ. В 2-х томах. М.: Медицина, 1985. Том 1; с. 7-112

Л.П.Чепкий / «Справочник по анестезиологии» под ред. Киев «Здоровье» 1987 – 384 с.

А.Е. Кулагин, В.В. Курек. / «Основы клинической фармакологии для анестезиологов-реаниматологов» учебно-методическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2005. – 45 с.

Дюк Д. / «Секреты анестезии»; Пер с англ; Под общей редакцией А.П.Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 522 с.

В.В Курек, А.Е Кулагин / «Неингаляционные анестетики». Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. – 36 с..

Малышев В.Д., СвиридовС.В., «Анестезиология и реаниматология М.: Медицина, 2003; 528с.

Буров Н.Е. «Кислотно-аспирационный синдром».//Вестник интенсивной терапии, 1995, №3, с. 1-5.

Бараш П. «Клиническая анестезиология» / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М., 2004. – 568с.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

 Основы клинической анатомии и физиологии дыхательной и пищеварительной систем.

 Методы объективного обследования больных.

 Симптоматика аспирационного синдрома в зависимости от причины.

 Клиническая фармакология препаратов для наркоза, мышечных релаксантов, противорвотных, гистаминоблокаторов, антибиотиков, глюкокортикрстероидов, бронходилататоров.

 Симптоматика и дифференциальная диагностика состояний требующих экстренного оперативного вмешательства.

Вопросы по данной теме:

 Основные сведения о патофизиологических изменениях при наиболее часто встречающихся экстренных хирургических заболеваниях

 Оценка предоперационного состояния экстренных хирургических больных. Общая и непосредственная подготовка к операции. Выбор метода анестезии.

 Выбор метода и особенности проведения анестезиологического пособия при геморрагическом шоке, продолжающемся кровотечении.

 Аспирационный синдром. Причины и патофизиология, клиническое течение. Профилактики, лечение.

  Изучение протоколов лечения аспирационного синдрома и аспирационной пневмонии.

 

Темы УИРС

1. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острой кишечной непроходимостью.

2. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острым панкреатитом.

3. Анестезиологическое обеспечение интенсивная терапия пациентов с ЧМТ.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных.

Задачи, тестовый контроль.

Тематические больные.

Истории болезни пациентов и другая документация.

Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи.

При проведении экстренной анестезии необходимо:

 оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с пред­варительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, ме­дикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, про­фессионального; наличие врожденных заболеваний);

 определить степень операционного риска на основании сопоставления тя­жести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;

 выбрать метод и составить план обезболивания;

 установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;

 провести лечебную и профилактическую премедикацию;

 предусмотреть профилактику ранних осложнений.

Объективная оценка состояния больного неразрывно связана с правиль­ностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функциоиальное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.

Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности опе­рации. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторными реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под вну­тривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболи­ванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболи­вания.

Ного сфинктера.

Повышают тонус: 1. Метоклопрамид 2. Домперидон 3. Прохлорперазин 4. Циклизин 5. Эдрофониум 6. Неостигмин 7. Гистамин 8. Сукцинилхолин 9. Панкурониум 10. Метопролол 11. Альфа - адреномиметики 12. Антациды

Снижают тонус: 13. Атропин 14. Гликопирролат 15. Допамин 16. Нитропруссид Na 17. Ганглиоблокаторы 18. Тиопентал 19. Трициклические антидепрессанты 20. Бета-адреномиметики 21. Галотан 22. Энфлюран 23. Опиоиды 24.? N2O

Нет изменений: 25. Пропранолол 26. Окспренолол 27. Циметидин 28. Ранитидин 29. Атракриум 30.? N2O

 

Легкие защищены от попадания желудочного содержимого при регургитации в результате рефлекторного спазма голосовой щели.

Защитные рефлексы во время анестезии снижают:

 Кетамин

  Тиопентал

  НЛА

  Местная анестезия гортани

  Бессознательное состояние

Виды аспираций:

а) Аспирация материальными частицами

б) С окклюзией главного бронха.

У лиц в состоянии бодрствования – обструкция гортани большим кусочком пищи, приводит к афонии, нарушению дыхания, внезапной смерти.

в) С окклюзией мелких бронхов.

При обструкции мелких бронхов небольшими частицами в пораженной зоне легкого в результате постепенного рассасывания воздуха развивается ателектаз со смещением или без смещения средостения, и артериальной десатурацией за счет шунтирования крови справа налево. В инфицированных участках ателектаза развивается пневмония с вероятным исходом в абсцесс легкого. Аспирация больших частиц в мелкие бронхи не приводит к обструкции дыхательных путей. Вместо этого в пораженной области развиваются отек и кровоизлияния

г) Аспирация жидким содержимым

Последствия зависят от:

 объема жидкости

 рН

 бактериального загрязнения (при тонкокишечной непроходимости)

Клиническая картина.

 тахикардия

 тахипноэ

 цианоз

Это признаки артериальной гипоксемии, развивающейся в результате вентиляционно-перфузионных нарушений, развития ателектазов и выраженного снижения податливости легких вследствие потери сурфактанта.

Вначале наблюдаются признаки артериальной гипоксемии в сочетании с дыхательным и метаболическим ацидозом. Над пораженными участками прослушивается свистящее дыхание с крупно и мелкопузырчатыми хрипами. В тяжелых случаях развивается отек легких. На рентгенограмме диффузная инфильтрация легких.

Прогноз аспирации – тяжелый, летальность 50%.

Диагностика.

 Наличие содержимого желудка в трахее

 Появление дополнительных дыхательных шумов при аускультации легких

 Повышение сопротивления вдоху

 Артериальная гипоксемия

 При рентгенографии легких «снежная буря»

Мероприятия при аспирации;

 Прекратить поступление желудочного содержимого в ротоглотку – прием Селлика

 Интубировать трахею

 Удалить инородные тела из трахеи

 Корригировать метаболический ацидоз

 Провести интенсивные физиотерапевтические процедуры

 Стероидные гормоны (300-500 мг преднизолона)

 Антибактериальная терапия

Предоперационный период.

Дыхательная система.

Гемо- или пневмоторакс, как результат травмы, требует наложения торакостомы и постановки дренажа. Расширенное средостение, переломы 1 или 2 ребер могут сопровождаться серьезными повреждениями сосудов. Множественные переломы ребер могут свидетельствовать об ушибе легких, который в последующем приведет к нарушению вентиляции и оксигенации крови.

Тесты: Рентгенограмма ОГК в 2 проекциях, выведение верхушек, на вдохе, газы артериальной крови

Сердечно-сосудистая система.

АД и ЧСС в динамике, а также их ответ на восполнение ОЦК. Тахикардия может обеспечивать адекватное АД с пониженным пульсовым давлением, несмотря на потерю 25-30% объема крови. Попытайтесь оценить количество потерянной крови. Тупая травма грудной клетки может привести к ушибу сердца с развитием различных нарушений ритма, наиболее часто - предсердная и желудочковая экстрасистолия.

Тесты: гематокрит в динамике, ЭКГ у пациентов старше 50 лет и у пациентов с тупой травмой ОГК.

Неврология.

Выявите физические признаки травмы головы (пальпируемое вдавление костей черепа, трещины, повреждения кожи на голове, пальпируемая гематома). Оцените размер зрачков, их равновеликость и реакцию на свет. Интубация в случае коматозного состояния (<= 7-9 по шкале Глазго), неспособности пациента «защищать» дыхательные пути, необходимости гипервентиляции, психомоторном возбуждении. Моторный или сенсорный дефицит может указывать на повреждения спинного мозга.

Тесты: рентгенограмма шейного отдела позвоночника в боковой проекции, КТ головы.

Опорно-двигательный аппарат.

Известные или подозреваемые повреждения шейного отдела позвоночника требуют осторожности при интубации. В экстренных случаях осуществляется интубация без разгибания головы с одновременной аксиальной тракцией за голову. Если позволяет время, можно провести интубацию в сознании, слепую или фиброоптическую. Переломы основания черепа являются противопоказанием к интубации через нос и постановке орожелудочного зонда. Повреждения таза и бедра могут сопровождаться значительной потерей (более 1 литра) крови.

Тесты: рентгенограмма конечностей, таза.

Гематология.

В зависимости от потери крови до операции и во время ее соответствующее количество совместимой крови.

Тесты: гематокрит, групповая и резус-совместимость.

Лабораторные тесты.

При подозрении на соответствующую травматизацию или патологию - печеночные ферменты, токсикология, алкоголь. Другие показатели - по мере необходимости.

Премедикация.

Премедикация редко является приемлемой процедурой из-за экстренности ситуации, а также необходимости сохранения контакта с пациентом при оценке ментального статуса или боли в животе. Премедикацию седативными препаратами следует избегать у пациентов с нестабильной гемодинамикой и травмами головы. Все пациенты должны вестись как при ситуации «полный желудок».

Интраоперационный период.

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия.

Индукция: Перед индукцией необходимо иметь под рукой клинки к ларингоскопу разнообразных типов и размеров (Миллер 1, 2; Макинтош 3, 4) и эндотрахеальные трубки со стилетами (7.0 и 8.0 мм). Оборудование для экстренной крикотомии. После преоксигенаци проводится быстрая последовательная индукция с применением приема Селлика, применяется тиопентал натрия (3-5 мг/кг) и сукцинилхолин (1.0-1.5 мг/кг). Если присутствует или ожидается гипотензия, предпочтительнее использовать кетамин (0.5-1.0 мг/кг) или этомидат (0.1-0.3 мг/кг). При повреждении шейного отдела позвоночника необходима аксиальная тракция за голову. Перейти к вентиляции 100% О2 и введению панкурония или векурония (0.1 мг/кг). Продолжать восполнение ОЦК.

Ведение. Кислородно-воздушная смесь, миорелаксанты, наркотики и летучие агенты. Избегать применения закиси в случае пневмоторакса, пневмоцефалии, сокращенного кишечника, длительных процедур. У пациентов с повреждением головы предпочтительнее короткодействующие лекарственные препараты. Если гипотензия является помехой к использованию летучих агентов, малые дозы скополамина (0.1-0.2 мг) или кетамина (0.25 мг/кг/15-30 мин) помогут обеспечить амнезию. Необходимо применение подогретой увлажненной газовой смеси, особенно при продолжительных процедурах. При гипотермии – согревание и подогретые растворы.

Выход из наркоза. Решение об экстубации пациента в конце операции зависит от текущего статуса сердечно-легочной системы и протяженности операции. Пациент должен иметь стабильную гемодинамику, быть согретым, в адекватном сознании, контактен и полностью свободным от действия мышечных релаксантов до экстубации. Пожилые пациенты, с переломами ребер, с нестабильной гемодинамикой, после переливания больших объемов растворов и крови, с коагулопатией не экстубируются.

Стандартный мониторинг.

 Мочевой катетер.

 Артериальный доступ.

 Центральный венозный доступ или к легочной артерии

 трансэзофагеальная ЭКГ.

 Другие методы исходя из состояния пациента.

Послеоперационный период. Осложнения:

 Гипотермия. Предотвращение гипотермии при долгой операции (испаритель с подогревом, согревающие одеяла, повышенная температура воздуха в операционной, согревание пациента до операции и т.д.).

 Ателектазы, несоответствие вентиляции и перфузии. Податливость легких обычно увеличена вследствие переливания больших объемов. Ушиб легких ухудшает ситуацию, приводя к нарушению перфузии и вентиляции. Необходима высокая концентрация О₂, высокое пиковое давление на вдохе и ПДКВ.

 Коагулопатия. Тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат

Задание №1

Обследуйте больного, которому планируется экстренная операция:

проведите объективный осмотр (АД, ЧСС, пульс, частота и глубина дыхания);

оцените по ASA;

составьте план предоперационной подготовки;

выберите метод анестезии.

 

Задание №2

Проведите анализ истории болезни хирургического больного, которому проводилась экстренная операция. Для этого:

31. ознакомьтесь с предоперационным осмотром анестезиолога;

32. проанализируйте наркозную карту;

33. оцените проводимую инфузионную терапию.

 

Клинические задачи:

Задача №1

Больной К., 40 лет, поступил в приемное отделение по поводу ножевого торакоабдоминального ранения. Данные обследования: бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия 130 в мин, АД -70/30 мм рт. ст., дыхание спонтанное с частотой до 25 в мин. После осмотра хи­рурга больной по экстренным показаниям берется в операционную. Определить характер обезболивания.

Задача №2

Больная Д., 21 года, поступила в реанимационное отделение с клиникой острой кровопотери и развивающегося ДВС-синдрома (стадия гипокоагуляции) во время экстирпации матки по акушерским показаниям. Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома? Как лечить ДВС?

 

Тестовый контроль:

Закись азота способна оказывать следующие эффекты:

1. является идеальным ингаляционным анестетиком

2. транспортируется в крови в растворенном виде

3. вызывает угнетение гортано-глоточных рефлексов

4. подавляет глотательный рефлекс

Классификация Американской ассоциации анестезиологов (ASA):

оценивает степень анестезиологического риска

оценивает степень хирургического риска

оценивает степень как анестезиологического, так и хирургического риска

оценивает физический статус пациента

Препараты, используемые для премедикации, могут:

замедлить опорожнение желудка

вызвать дистонические реакции

вызвать антеградную амнезию

снизить тонус сфинктера пищевода

К абсолютным показаниям к эндотрахеальному наркозу относят:

· оперативные вмешательства на органах грудной клетки

· кратковременные вмешательства на лице и шее создающие угрозу свободной проходимости дыхательных путей

· оперативные вмешательства на органах верхней половины брюшной полости

· экстренные оперативные вмешательства

Нижеуказанные факторы, как правило, служат показанием к интубации трахеи у больного, находящегося в сознании:

· тяжелая дыхательная недостаточность

· тяжелая форма ишемической болезни сердца

· переполненный желудок

· повышенное внутричерепное давление

Повышенный риск аспирации желудочного содержимого во время анестезии существует при следующих заболеваниях:

сахарный диабет

мышечная дистрофия

ревматоидный артрит

миастения

Какие утверждения, касающиеся премедикации у нейрохирургических больных верны:

в нейрохирургической практике назначение премедикации не имеет особенностей

при внутричерепной гипертензии в премедикацию для снижения интенсивности метаболизма головного мозга назначают бензодиазепины

при внутричерепной гипертензии премедикацию не назначают

кортикостероиды и противосудорожные препараты отменяют заранее

Массивная трансфузия:

это трансфузия, объем которой превышает нормальный объем циркулирующей крови

приводит к клиническим осложнениям в зависимости от количества перелитых единиц

может вызвать посттрансфузионный алкалоз из-за перелитого с кровью цитрата

это трансфузия четверти нормального объема крови, перелитой в течение часа

Инфузионно-трансфузионную терапию (ИТТ) проводят с целью:

 нормализации ОЦК

 коррекции реологических свойств крови

 дезинтоксикации

 коррекции биохимических свойств крови

Расчет объема инфузионно-трансфузионнои те­рапии проводится на:

 мл на единицу поверхности тела

 мл на кг массы тела

 с учетом гематокрита

 в зависимости от патологических потерь

Ответы:

Задача №1

Техника анестезии: общая эндотрахеальная анестезия. Анестетики следует вводить в малых дозах и дробно. Введение в наркоз и поддержание наркоза должно осуществляться с учетом необходимости профилактики аспирации желудочного содержимого. Наладить инфузионно-трансфузионную терапию, контроль ЦВД.

Задача №2

Какие тесты используются для диагностики ДВС-синдрома:

Не существует единственного патогномоничного теста для диагностики синдрома. При остром ДВС, ПВ увеличивается у 75% больных, в то время как АЧТВ пролонгируется у 50-60%. Количество тромбоцитов обычно значительно снижается. Распространенное проявление - гипофибриногенсмия. D-димерный тест – более новая диагностическая система. D-димср – является неоантигеном, образующимся под дейсгвием тромбина во время превращения конвертируемого фибриногена в связанный фибрин. Тест специфичен дня продуктов деградации фибрина, образующихся в результате расщепления плаэмином связанного фибрина. У 85—100% больных уровень ПДФ повышен. Повышенный уровень не является основанием для диагностирования ДВС, но свидетельствует о наличии плазмина и процесса расщепления плазмином фибриногена или фибрина.

Лечение:

Подходы к лечению ДВС-снндрома неоднозначны и спорны. Начальный процесс должен быть идентифицирован и соответственно пролечен. Если кровотечение продолжается, гепарин используется для остановки процесса потребления факторов до момента назначения специфических препаратов. Если эти меры не принимаются, специфические компоненты крови могут истощиться и их следует возмещать после соответствующей идентификации. Если кровотечение продолжается, следует назначить антифибринолитическую терапию с эпсилон-аминокапроновой кислотой (ЭАКК ), но только в случае остановки процесса внутрисосудистого свертывания и продолжения остаточного фибринолиэа.

Тестовый контроль:

1.  б, г              6. а, б, г

2.  г                   7. в

3.  а. б, в, г      8. а, в

4.  а, в              9. а, б, в, г

5.  а, в             10. а, б, в, г

 

Ассистент Алексеева Л.А.,

клин. ординатор Медведь О.Р.

 

27.03.2008

 

Методическая разработка

для проведения занятия со студентами 6 курса

лечебного факультета по анестезиологии и реаниматологии

 

Тема: «ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В НЕОТЛОЖНОЙ ХИРУРГИИ»

Время   7  часов

 

Методическая разработка предназначена для работы преподавателей. В ней представлены:

Актуальность темы

Цель занятия

Задачи

Базисные разделы

Рекомендуемая литература

Вопросы для самоподготовки

Учебный материал

Самостоятельная работа студентов

Клинические задачи и тестовый контроль

 

I.  Актуальность темы

Для всех неотложных хирургических вмешательств характерны высокая степень операционного риска, обусловленная ограниченностью во времени для предоперационной подготовки, тяжестью состояния больного (интоксикация, гипоксия, анемия, гипертермия, обезвоживание, нарушение обменных процессов), опасностью возникновения регургитации и аспирации желудочного содержимого (при переполненном желудке), ограничением возможности полного клинико-лабораторного обследования.

II.  Цель занятия

Ознакомиться с особенностями предоперационной подготовки у больных, которым предстоит экстренное оперативное вмешательство. Изучить особенности проведения анестезиологического пособия при операциях, выполняемых в экстренном порядке. Знать возможные осложнения, способы их профилактики.

III. Задачи

Студент должен знать:

Оценка состояния больного, нуждающегося в экстренном оперативном вмешательстве.

 Предоперационная подготовка экстренного больного.

Особенности вводного наркоза экстренного больного.

Кислотно-аспирационный синдром. Этиология, факторы риска, клиническая картина, принципы лечения.

Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологической практике.

Предоперационная подготовка, проведение анестезиологического пособия, особенности интенсивной терапии у травмированных больных.

Студенты должны уметь

 собрать анамнез у экстренного больного

 провести объективное обследование экстренного больного

 определить класс физического состояния больного по ASA и группу риска по ААА

 составить план проведения анестезиологического пособия

 провести анестезиологическое пособие

 провести вводный наркоз с приемами профилактики синдрома Мендельсона

 провести лечение синдрома Мендельсона

 установить желудочный зонд

 провести интубацию трахеи

 провести диагностический поиск больному с политравмой.

IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

 Основы клинической анатомии и физиологии дыхательной и пищеварительной систем.

 Методы объективного обследования больных.

 Симптоматика аспирационного синдрома в зависимости от причины.

 Клиническая фармакология средств для наркоза, мышечных релаксантов, противорвотных, гистаминоблокаторов, антибиотиков, глюкокортикрстероидов, бронходилататоров.

 Симптоматика и дифференциальная диагностика состояний требующих экстренного оперативного вмешательства.

V. Рекомендуемая литература

Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Учебники по пропедевтике внутренних болезней, общей и клинической хирургии.

Учебники по общей и клинической фармакологии.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / А.А. Бунятян. — М., 2004. — 656с.

Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 2002 — 552 с.

Дополнительная литература

Протоколы диагностики, анестезии, реанимации и интенсивной терапии критических состояний в стационарных условиях. Приложение 1 к приказу МЗ РБ «Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях», 2004.

Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С.Михаил / «Клиническая анестезиология». Москва 2006г. Том 1, 2, 3.

Ф.К.Оркин, Л.Х. Куперман. «Осложнения при анестезии», пер.с англ. В 2-х томах. М.: Медицина, 1985. Том 1; с. 7-112

Л.П.Чепкий / «Справочник по анестезиологии» под ред. Киев «Здоровье» 1987 – 384 с.

А.Е. Кулагин, В.В. Курек. / «Основы клинической фармакологии для анестезиологов-реаниматологов» учебно-методическое пособие. - Мн.: БелМАПО, 2005. – 45 с.

Дюк Д. / «Секреты анестезии»; Пер с англ; Под общей редакцией А.П.Зильбера, В.В. Мальцева.- М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 522 с.

В.В Курек, А.Е Кулагин / «Неингаляционные анестетики». Учебно-методическое пособие. — Мн.: БелМАПО, 2003. – 36 с..

Малышев В.Д., СвиридовС.В., «Анестезиология и реаниматология М.: Медицина, 2003; 528с.

Буров Н.Е. «Кислотно-аспирационный синдром».//Вестник интенсивной терапии, 1995, №3, с. 1-5.

Бараш П. «Клиническая анестезиология» / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М., 2004. – 568с.

VI. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

 Основы клинической анатомии и физиологии дыхательной и пищеварительной систем.

 Методы объективного обследования больных.

 Симптоматика аспирационного синдрома в зависимости от причины.

 Клиническая фармакология препаратов для наркоза, мышечных релаксантов, противорвотных, гистаминоблокаторов, антибиотиков, глюкокортикрстероидов, бронходилататоров.

 Симптоматика и дифференциальная диагностика состояний требующих экстренного оперативного вмешательства.

Вопросы по данной теме:

 Основные сведения о патофизиологических изменениях при наиболее часто встречающихся экстренных хирургических заболеваниях

 Оценка предоперационного состояния экстренных хирургических больных. Общая и непосредственная подготовка к операции. Выбор метода анестезии.

 Выбор метода и особенности проведения анестезиологического пособия при геморрагическом шоке, продолжающемся кровотечении.

 Аспирационный синдром. Причины и патофизиология, клиническое течение. Профилактики, лечение.

  Изучение протоколов лечения аспирационного синдрома и аспирационной пневмонии.

 

Темы УИРС

1. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острой кишечной непроходимостью.

2. Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия у больных с острым панкреатитом.

3. Анестезиологическое обеспечение интенсивная терапия пациентов с ЧМТ.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных.

Задачи, тестовый контроль.

Тематические больные.

Истории болезни пациентов и другая документация.

Банк заданий для самостоятельной работы студентов.

VII. Учебный материал

Вопросы обезболивания занимают важное место в обеспечении безопасности экстренной хирургической помощи.

При проведении экстренной анестезии необходимо:

 оценить общее клинико-функциональное состояние больного (особенности психоневрологического статуса, изменения в сердечно-сосудистой и дыхатель­ной системах, функциональную полноценность печени и почек, эндокринной системы, гемокоагуляционный потенциал, КОС и водно-солевой обмен с пред­варительным, по возможности, уточнением анамнеза — аллергологического, ме­дикаментозного, анестезиологического, трансфузионного, наркологического, про­фессионального; наличие врожденных заболеваний);

 определить степень операционного риска на основании сопоставления тя­жести предстоящей операции и клинико-функционального состояния больного;

 выбрать метод и составить план обезболивания;

 установить предположительный объем и компоненты инфузионно-трансфузионной терапии;

 провести лечебную и профилактическую премедикацию;

 предусмотреть профилактику ранних осложнений.

Объективная оценка состояния больного неразрывно связана с правиль­ностью диагностики ведущего патологического синдрома. Общее клинико-функциоиальное состояние больного может быть угрожающим жизни (острая дыхательная недостаточность, сердечно-сосудистая или печеночно-почечная недостаточность, метаболическая или мозговая кома, судорожный или гипертермический синдром), тяжелым и средней степени тяжести.

Результаты оценки предоперационного состояния и тяжесть предстоящего оперативного вмешательства в основном и определяют степень опасности опе­рации. Малые операции, не сопровождающиеся нежелательными рефлекторными реакциями и не требующие релаксации, можно выполнять под местной или проводниковой анестезией с применением транквилизаторов или под вну­тривенным наркозом. Срочные операции средней степени тяжести, тяжелые и тем более обширные вмешательства следует выполнять под общим обезболи­ванием с применением миорелаксантов и ИВЛ. Кроме того, выбор способа обезболивания зависит от наличия тех или иных фармакологических средств, аппаратуры, а также квалификации анестезиолога и оперирующего хирурга. Важно правильно определить оптимальный и безопасный вариант обезболи­вания.

Операционный риск зависит от физического состояния больного и от тяжести операционного вмешательства.

Шкала оценки физического состояния больного

Американской ассоциации анестезиологов (ASA)

 – больные без органических заболеваний или с локализованными заболеваниями без системных расстройств

 – больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие

 – больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и серьезно нарушают нормальную жизнедеятельность

 – больные с крайне тяжелыми и системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни

 – больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 часов даже без дополнительного воздействия операции.

Определение степени операционного риска является необходимой предпо­сылкой к составлению плана обезболивания. При этом следует определить основной метод хирургического обезболивания, способный у конкретного боль­ного или пострадавшего обеспечить антиноцицептивную защиту. В зависимости от особенностей избранной методики антиноцицептивной защиты и условий, необходимых для проведения операции, определяют показания к использованию миорелаксантов и ИВЛ. Введение в наркоз и вы­ключение