Дифференциальная диагностика при лимфопролиферативных опухолях

Заболе-	Воз-	Характер	Увеличение	Периферическая	Дополни-	Наиболее
вание	раст	лимфаде-	селезенки	кровь	тельные	информа-
		нопатии			признаки	тивные
						методы
						диагнос-
						тики
Хрони-	Пожи	Чаще	Часто	Стойкий	инфекции,	Исследова-
ческий	лой	генерал		абсолютный	аутоиммунные	ние кост-
лимфо-		изованн		лимфоцитоз	цитопении	ного мозга,
лейкоз		ый				маркеры
						СД-5
Лимфо-	Моло	Зависит	Возможно	Неспецифичные	Лихорадка	Гистологи-
грануле	дой	от	в III стадии	(нейтрофильный	Ночные  поты	ческое
матоз	Сред	стадии		лейкоцитоз,	Кожный зуд	исследован
	ний			лимфопения)		ие ЛУ
Злока-	Люб	Зависит	Возможно	Неспецифичные	Лихорадка,	Гистологи-
чествен	ой	от	в III стадии	Анемия, тромбо-	аутоиммунные	ческое
ные		стадии		цитопения,	цитопении,	исследова-
лимфо-				бласты     (при	признаки	ние ЛУ
мы				лейкемизации)	компрессии
Болезнь	Пожи	Чаще	Часто	Абсолютный и	Кожная	Исследова-
Вальден	лой	генера-		относительный	пурпура,	ние костного
стрема		лизован			мочевой	мозга,
		ный			синдром	выявление
		лимфо-				макрогло-
		цитоз				булина IgM
Острый	Моло	Чаще	Часто	Анемия,	Инфекции,	Исследован
лимфо-	дой	генера-		тромбоцито-	язвенно-некро-	ие костного
бласт-		лизован		пения, бластные	тический про-	мозга
ный		ный		клетки	цесс, геморра-
лейкоз					гический
					синдром

Ситуационный подход к больным с лимфаденопатиями

Ситуация	Тактика ведения
Наличие ранее диагностированного заболевания,                     проявляющегося лимфаденопатией	Лечение основного заболевания, динамика лимфаденопатии
Наличие        очевидной                       инфекции, позволяющей                             объяснить      наличие лимфаденопатии	Лечение инфекции, динамика лимфаденопатии
Наличие ЛУ больших размеров и плотной консистенции, позволяющих предполагать опухолевый процесс	Биопсия ЛУ
Сильная обеспокоенность больного о возможности злокачественности и невозможность разубедить его в этом	Биопсия ЛУ
Отсутствие изменений в периферической крови	Наблюдение в течение 2–4 нед. При отсутствии регресса или увеличении размеров ЛУ – биопсия ЛУ

Основные рекомендации по ведению больных лимфоаденопатией

•Выявление дополнительных признаков при первичном осмотре больных

•Обязательное исследование периферической крови при первичном обращении больного

•Диагностический поиск с учетом выявленных дополнительных признаков

•Наблюдение за больными в течение 2–4 нед при «остром» увеличении ЛУ

•Назначение антибиотиков только в случаях доказанной бактериальной инфекции

•Нецелесообразность назначения глюкокортикоидов при  неясных лимфаденопатиях

•Строгие показания к биопсии ЛУ (плотные, безболезненные ЛУ размером более 2 см2, надключичная локализация, возраст старше 40 лет)

 

Дифференциально-диагностическая таблица мезаденитов

Признак	Брюшной тиф	Псевдо- туберкулез	Иерсиниоз	Туляремия	Туберкулез	Токсоплазмоз
Сезонность	Осень	Зима-весна	Зима-весна	Лето	Нет	Нет
Инкубацион- ный период (в днях)	7-21	8-10	1-2	3-7	Течение хроническое	Течение хроническое
Экзантема	Розеолы	Мелкото- чечная	Узловатая эритема в поздние периоды	Узловатая эритема в поздние периоды	Нет	Нет
Срок появления экзантемы (дни болезни)	7-9-й	2-4-й	3-я неделя	3-я неделя	Нет	Нет
Лихорадка	39-40°С	38-39°С	39-41°С	39-40°С	Субфебри- литет	Субфебри- литет
Артриты	Нет	При рецидивах	Поздние	Нет	Нет	Нет
Лимфадено- патия	Редко	Нет	Нет	Нет	Может быть	Часто (90%)
Увеличение печени и селезенки	70%	80%	80%	Часто	Нет	Селезенка редко, печень часто
Хориоретинит	Нет	Нет	Нет	Нет	Редко	У 20%
Анализ крови	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкоцитоз	Лейкопения	Лейкоцитоз	Лейкопения
СОЭ	Норма	Повышена	Повышена	Повышена	Повышена,	Норма

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА

Менингит – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Различают лептоменингит – воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек и пахименингит – воспаление твердой мозговой оболочки. В клинике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягких мозговых оболочек. Менингит распространен в различных климатических зонах.

Классификация менингитов.

1.По этиологии различают:

- бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др.),

- вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами ECHO и Коксаки, эпидемического паротита и др.),

- грибковые (кандидозный, криптококковый и др.)

- протозойные менингиты.

У новорожденных менингиты чаще вызываются стрептококками группы В, Listeria monocytogenes и Escherichia coli, в возрасте до 1 года – Haemophilus Influenzae, у более старших детей и подростков – менингококками (Neisseria meningitidis), а у пожилых людей – стрептококками (Streptococcus pneumonia)

2. По характеру воспалительного процесса в мозговых оболочках:

- серозный

- гнойный менингиты.

3. По патогенезу различают:

- первичные

- вторичные менингиты.

Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого-либо органа, вторичный является осложнением общего или локального инфекционного заболевания.

4. По локализации процесса:

- генерализованные

- ограниченные менингиты (на основании мозга – базальные, на выпуклой поверхности – конвексиальные).

5. По течению выделяют: молниеносные (менингококковый), острые (пневмококковый, амебный, листериозный), подострые и хронические менингиты (туберкулезный, нейробруцеллез).

Патогенез менингитов.

Имеются три пути инфицирования менингеальных оболочек:

1) Контактное распространение при открытой черепно-мозговой и позвоночно-спинальной травмах, при переломах и трещинах основания черепа, сопровождающихся ликвореей;

2) Периневральное и лимфогенное распространение возбудителей на менингеальные оболочки при существующей гнойной инфекции придаточных пазух носа, среднего уха ли сосцевидного отростка, глазного яблока и т.д.;

3) Гематогенное распространение; иногда менингит является основным или одним из проявлений бактериемии.

Входными воротами инфекции при менингите являются слизистая оболочка носоглотки, бронхов, желудочно-кишечного тракта с возникновением назофарингита, ангины, бронхита, желудочно-кишечных расстройств и последующим гематогенным или лимфогенным распространением возбудителя и попаданием его в мозговые оболочки. К патогенетическим механизмам относятся воспаление и отек мозговых оболочек и нередко прилегающей ткани мозга, дисциркуляция в мозговых и оболочечных сосудах, гиперсекреция цереброспинальной жидкости и задержка ее резорбции, что приводит к развитию водянки мозга и повышению внутричерепного давления; раздражение оболочек мозга и корешков черепных и спинальных нервов, а также общее воздействие интоксикации.

Симптоматика менингитов имеет много общего независимо от этиологии.

Диагноз менингита устанавливается при наличии одновременно трех синдромов: 1) общеинфекционного; 2) оболочечного (менингеального); 3) изменений в цереброспинальной жидкости, характерных для воспаления.

К менингеальным неврологическим симтомам относятся:

1) симптомы ригидности длинных мышц (с-мы Кернига, Брудзинского и др.);

2) реактивные болевые феномены (с-мы Менделя, Бехтерева, Пулатова, др.);

3) феномены гиперестезии (звуковая, световая и др.);

4) повышение и ассиметрия брюшных, периостальных рефлексов Наличие одного из них еще не дает оснований диагностировать менингит!

План обследования больных нейроинфекциями

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Глюкоза крови, RW.

4. Мазок из носа и зева на Mg.

5. Биохимия крови (мочевина, креатинин, электролиты)

6. Коагулограмма, ПТИ.

7. Кровь на ВИЧ.

8. Функциональные пробы печени (по показаниям).

9. Кровь на гемокультуру, стерильность.

10.Серологические исследования крови по показаниям (РА, РСК, РПГА и др. со спцифическими диагностикумами)

11.Глазное дно, консультация окулиста.

12. LP (Ликвор: давление, цитоз, биохимия, бак/скопия, бак/посев) 13.Рентгенография черепа.

14.КТ, ЯМР.

15.ЭЭГ, ЭхоЭГ

16.Консультации узких специалистов (невролога, ЛОР, терапевта, эндокринолога и др).

17.ЭКГ.

18.ПЦР (крови, ликвора).