Разбор узловых вопросов, необходимых для усвоения темы.

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

 

Кафедра госпитальной терапии № 1

 

                                                                                                      Утверждаю

                                                       Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

 

                                                                                     «29» июня   2016 г.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.»

 

 

Методические указания

для студентов для (практических занятий)

 

                                      

 

Дисциплина Госпитальная терапия   

Специальность 31.05.01

Курс V                                                 

Семестр X

 

                                           Уфа 2016

 

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д. м.н., профессор               Пименов Л.Т

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                           Сабиров Р.М.

 

 

Автор: доц. Камалтдинова Г.Я.

 

 

Утверждение на заседании № 9 кафедры госпитальной терапии №1 от

 «3» марта 2016 г.

 

 

Тема и её актуальность.

Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы относятся к числу широко распространенных заболеваний. Так, в США, по оценкам специалистов насчитывается о 16 до 20 млн. людей с желчнокаменной болезнью, при этом ежегодно регистрируется около 1 млн. новых случаев. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность в Европе – 0,25 %. Летальность в среднем в мире составляет 11,9 %. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за последние 30 лет в мире отмечен двухкратный рост больных острым и хроническим панкреатитом. Раннее выявление основных клинических симптомов, своевременная лабораторно-инструментальная и дифференциальная диагностика необходимы для рациональной тактики и улучшения прогноза заболевания. Все эти факторы определяют актуальность и социальную значимость данной проблемы.

Учебные цели:

овладение навыками дифференциально-диагностического поиска при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы, лечения данной патологии, умение оказывать неотложную помощь при желчной колике, остром панкреатите.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо-физиологические особенности органов и систем, методику исследования органов пищеварения;

- современные положения в понимании этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию;

- принципы терапии;

- принципы оценки прогноза заболевания, диспансерного наблюдения и профилактики;

- этические и деонтологические принципы общения с больными.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собирать анамнез, оценить жалобы больного, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного исследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования;

- сформулировать диагноз в соответствии с современными классифи­кациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- составить и обосновать комплексный план лечения;

- прогнозировать течение заболевания для жизни, трудоспособности, выздоровления; определить трудоспособность, план диспансерного наблюдения, возможность санаторно-курортного лечения.

 

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

- этология заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

- основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний;

- классификация перечисленных заболеваний;

- клинические проявления заболеваний;

- лабораторные и инструментальные методы исследования.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение: таблицы, лабораторные данные, данные инструментальных методов исследования, истории болезни больных.

Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний:

1.ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ

1)язвенной болезни

2) холелитиазе

3) постгастрорезекционном синдроме

4) хроническом колите

5)лямблиозе

 

2.САМЫМ ИНФОРМАТИВНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) лейкоцитоз

2) уровень трансаминаз в крови

В) уровень амилазы в крови и моче

Г) уровень щелочной фосфатазы в крови

Д) гипергликемия

 

3.ПРИЧИНАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА НЕ ЯВЛЯЮТСЯ

1) склеротические изменения большого дуоденального сосочка

2)высокая кислотность желудочного сока

3) рефлюкс желчи в панкреатический проток

4)лимфогенное проникновение инфекции

5)злоупотребление алкоголем

 

4.НАИМЕНЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) ЭРХПГ

2)лапароскопия

3) УЗИ органов брюшной полости.

4) компьютерная томография

5) секретин-панкреозиминовый тест

 

5.БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬРАЦИИ В ЛЕВОМ РЕБЕРНО-ПОЗВОНОЧНОМ УГЛУ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ СИМПТОМА

1) Воскресенского

2) Мейо-Робсона

3) Менделя

4)Ортнера

 

6.ДЛЯ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМ НЕУАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ В ФАЗЕ РЕМИССИИ ХАРАКТЕРНЫ

1)поносы

2) изжога

3) боли в левом подреберье

4) плохая переносимость жирной пищи

5) ничто из перечисленного

 

7.ЗАСТОЮ ЖЕЛЧИ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ НЕ СПОСОБСТВУЮТ

1) нарушение режима питания

2) длительные поносы

3) беременность

4) малая физическая активность

5)психоэмоциональные факторы

 

8.УКАЖИТЕ ВОЗБУДИТЕЛЬ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА

1) протей

2) эшерихии

3) стафилококк

4) стрептококк

5) энтерококк

 

9.ХОЛЕЦИСТОГРАФИЯ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ

1) после непереносимости жирной пищи

2) после недавно перенесенного вирусного гепатита

3) при идиосинкрозии к йоду

  4) при ЖКБ

5) в любом из перечисленных случаев

 

10. У МУЖЧИНЫ 51ГОДА ОТМЕЧАЮТСЯ ДЛИТЕЛЬНОЕ БОЛИ И ЧУВСТВО РАСПИРАНИЯ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ ЖЕЛТУХИ НЕТ, ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ СТМПТОМ КЕРА, ТЕМПЕРАТУРА СУБФЕБРИЛЬНАЯ, СОЭ 30 мм/ч. ДИАГНОЗ

1) хронический холецистит в стадии обострения

2) хронический панкреатит в стадии ремиссии

3) язвенная болезнь желудка в стадии обострения

4) хронический гепатит

5) ничто из перечисленного

 

Клинические признаки:

а) боли: интенсивность, локализация, связь с едой, иррадиация

б) диспепсические нарушения

в) физикальные симптомы: симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Лепине, Харитонова

г) лихорадка

д) кожный зуд (редко)

е) психоэмоциональные расстройства

 

Дифференциальный диагноз:

а) хронический гепатит

б) функциональные заболевания желчных путей

в) панкреатит

г) правосторонний пиелонефрит

д) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

е) патология легких и плевры

 

 4. Лечение:

а) антибактериальные препараты (амоксициллин+клавулонат, цефалоспорины, возможно сочетание с метрондазолом, ципрофлоксацин0

б) спазмолитики (платифиллин, но-шпа, дюспаталин)

в) противовоспалительная терапия (диклофенак)

г) препараты, усиливающие моторику желчного пузыря (одестон, хофитол, гепабене)

д) коррекция нарушений пищеварения

е) дезинтоксикационная терапия

ж) торможение камнеобразования.

з) физиотерапия

 

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет диагностировать тип дискинезии желчевыводящих путей, выделяют 5 фаз.

1 – холедохус-фаза отражает базальную секрецию желчи и частично функциональное состояние сфинктера Одди. В ответ на раздражение 12 - п.к. оливой зонда из общего желчного протока выделяется прозрачной светло-желтой желчи

15-20 мл в течение 10-15 мин.

Медленно (5-7 мин) вводят теплый (37) MgSO4 33 % - 30 мл

2 – закрытого сфинктера Одди, отражает время от введения холецистокинетика до появления желчи.

3-6 минут

Для решения вопроса о характере изменений (функциональные, органические) можно ввести новокаин 1 % -10 → ½ таб. нитроглицерина → глюкоза 40 % -50, ксилит. При отсутствии желчи и правильной постановке зонда можно предположить стенозирование в данной области.

3 – фаза пузырного протока, светлая желчь из пузырного и общего желчного протоков

3-5 мл в течение 3- 6 мин.

Желчь 1, 2 и 3 фаз составляет классическую порцию А обычного дуоденального зондирования.

4 – пузырной желчи (В, концентрированной, темно-оливковой)

30-60 мл в течение 20-30 мин.

5 – фаза печеночной желчи (С, золотистой). Первые 15 мин выделяется интенсивно ≥1 мл/мин, далее монотонно 0,5-1 мл/мин

Дополнительная 6 фаза – остаточной пузырной желчи, через 2-3 часа после введения раздражителя.

10-15 мл в течение 5-12 мин

Некоторые нормативы порций дуоденального зондирования

 

показатели	Порция А	В	С
количество	20-35 мл	30-60 мл	50-60 мл/час
Плотность, кг/л	1,0-1,015	1,016-1,035	1,007-1.011
рН	слабощелочная	6,5-7,5	7,5-8,2
Клетки цилиндрического эпителия в поле зрения	Единичные	Единичные	Единичные
Лейкоциты в поле зрения	До 3-5	До 10	До 3-5
Кристаллы холестерина	Единичные	Единичные	Единичные
Паразиты	нет	нет	нет
Холатохолестериновый коэффициент	2-4	6-8	2,5-6
Холестерин, ммоль/л	0,4-0,6	3,5-8	0,9-5,1

Классификация желчнокаменной болезни (ЖКБ)

I. Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная)

II. Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней)

III. Клиническая стадия (острый калькулезный и хронический холецистит)

IV. Стадия осложнений (деструктивный холецистит, эмпиема желчного пузыря, перихолецистит, холангит, острый и хронический панкреатит, вторичный билиарный цирроз печени, желчные свищи, непроходимость кишечника, стеноз общего печеночного протока, реактивный гепатит, рубцовый стеноз сосочка Фатера)

 

ЖКБ по клиническому течению;

· Латентная форма (камненосительство)

· Первично-хронический холецистит

· Желчная колика

· Хронический рецидивирующий холецистит

Желчные камни

· По локализации:

1. в желчном пузыре

2. в общем желчном протоке

3. в печеночных протоках

· По количеству камней

1. одиночные

2. множественные

· По составу

1. чистые холестериновые

2. смешанные холестериновые

3. пигментные (билирубиновые)

 

Хронический панкреатит

Марсельско-Римская классификация (1989 г.)  

 

· Хронический обструктивный панкреатит

· Хронический кальцифицирующий панкреатит

· Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит

· Фиброз поджелудочной железы

V По тяжести течения

1. Легкой степени

2. Средней степени тяжести

3. Тяжелой степени

VI Осложнения

1. Ранние

· Холестаз с подпеченочной желтухой

· Подпеченочная форма портальной гипертензии

· Желудочно-кишечные кровотечения

· Ретенционные кисты и постнекротические псевдокисты

2. Поздние

· Дуоденальный стеноз

· Панкреатическая стеаторея и креаторея

· Локальные инфекционные процессы в ПЖ

· Прочие (артериопатии нижних конечностей, остеомаляция

 

Хронический панкреатит

(диагностический алгоритм).

 

1. Клинические синдромы:

а) Болевой абдоминальный синдром. Локализация боли зависит от поражения поджелудочной железы:: боли левом подреберье слева от пупка-при поражении хвоста ПЖ, в эпигастральной области, слева от срединной линии – при поражении тела ПЖ, справа от срединной линии в зоне Шоффара – при патологии головки ПЖ, при тотальном поражении органа- боли нося разлитой характер. Боль возникает или усиливается через 40-60 мин. после еды (особенно обильной, жирной, жареной, острой). Возможна иррадиация боли в область сердца, в левую лопатку, левое плечо, имитируя стенокардию.

 б) Синдром билиарной гипертензии

в) Синдром функциональной дуоденальной гипертензии. Отрыжка, изжога, тошнота.

г) Синдром внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Стеаторея, диарея, метеоризм, потеря аппетита, похудание.

д) Синдром эндокринных нарушений - расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, сахарного диабета. Особенности течения панкреатического сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, резкое развитие сосудистых и других осложнений.

2. Лабораторные и инструментальные исследования:

а) анализ крови: при обострении - повышение СОЭ, лейкоцитоз, повышение острофазовых показателей, увеличение содержания α-амилазы, липазы, трипсина, глюкозы при нарушении инкреторной функции, билирубина при псевдотумарозном варианте

б) анализ мочи: наличие билирубина, отсутствие уробилина при псевдотумарозном варианте; повышение α-амилазы при обострении, снижение – при склерозирующей форме с нарушением внешнесекреторной функции

в) копрологическое исследование: стеаторея, креаторея, амилорея

г) исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

· определение фекальной эластазы-1 иммуноферментным методом с моноклональными антителами к панкреатической эластазе-1.

· определение ферментов, бикарбанатной щелочности в дуоденальном содержимом до и после введения в ДПК 30 мл 0,5% раствора соляной кислоты

· секретин-холецистокининовый тест (исследование дуоденального содержимого после стимуляции секреции поджелудочной железы экзогенными гормонами или гормоноподобными пептидами)

· пероральные тесты (дыхательные тесты с субстратом, меченным радиоизотопами, панкреатолауриловый тест)

е) исследование инкреторной функции поджелудочной железы - тест на толерантность к глюкозе

ж) УЗИ – характерны увеличение размеров, неровность контуров, пониженная эхогенность при отеке железы, неоднородность структуры органа, псевдокисты.

з) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) и эндоскопическое УЗИ- для выявления изменений в главном панкреатическом протоке

и) Компьютерная томография при необходимости более детальной визуализации ПЖ.

к) Дуоденоскопия -осмотр зоны большого дуоденального сосочка.

л) Ангиография – с целью исключения кист и опухолей

м) Рентгенография (обзорная рентгенография органов брюшной полостидля выявления кальцинатов, рентгенологическое исследовния желудка и ДПК, дуоденография в условиях гипотонии для обнаружения увеличения головки ПЖ)

 

Задача №1.

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастрии, иногда опоясывающего характера, частые поносы. В течение года сахарный диабет, принимал диабетон в течение 6 мес. Поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела – 55 кг, рост – 170 см. Нерезкая болезненность над пупком. Печень +3 см из-под реберной дуги, плотная, безболезненная. Диастаза мочи – 256 ЕД, глюкоза крови – 15,5 ммоль/л, в моче ацетон (+). В анализе кала: много нейтрального жира, мыл, жирных кислот, непереваренной клетчатки.

1.Форма кишечной диспепсии и её причины?

2.Причина, форма сахарного диабета?

3.Диета и заместительная терапия?

 

Задача №2.

Больной 35 лет, поступил с жалобами на боли в правом подреберье после приема жирной пищи и эмоциональных перегрузок. Болен около 2 лет. Желтухи, повышения температуры не было.

Объективно: кожа и слизистые обычного цвета. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Анализ мочи и крови без изменений. Общий билирубин – 12 ммоль/л. Холецистография: желчный пузырь хорошо заполнен контрастным веществом, после приема пробного завтрака хорошо сократился. Теней конкрементов не обнаружено. Дуоденальное исследование без особенностей. Рентгеноскопия без особенностей.

1.Диагноз и его обоснование?

2.Какая форма данной патологии вероятна?

3.Лечебная тактика.

 

Задача №3.

Женщина 48 лет. В течение 14 лет периодически после приема жирной пищи сильные боли в правом подреберье с последующей температурой, тошнотой, рвотой. В последние 3 года присоединилась желтуха, зуд и длительный субфебрилитет, оссалгии, артрлгии. В течение последних 2 мес постоянная желтуха, геморрагии, расчесы. Печень +3 см из-под реберной дуги, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. ОАК: лейкоциты -9,5х10*9/л, СОЭ-36 мм/ч. Связанный билирубин – 88 мкмоль/л, свободный – 30 мкмоль/л, АСТ – 160 ед, АЛТ – 178 ед, Щелочная фосфатаза – 124, ПТИ – 52 %, холестерин – 8,7 ммоль/л. УЗИ органов брюшной полости: конкремент в общем желчном протоке.

1.Какой ведущий синдром имеется у больной?

2.Форма желтухи?

3.Как объяснить гиперферментемию?

4.Ваш полный диагноз?

5.Причина заболевания?

 

Задача №4

Больной 36 лет обратился в поликлинику с жалобами на недомогание в течение последних 2 недель, субфебрилитет, быструю утомляемость, катаральные явления. При осмотре выявлено: иктеричность склер и кожи, печень +2 см из-под реберной дуги. В правом подреберье пальпируется малоболезненное, опухолевидное образование округлой формы, плотноэластической консистенции. Селезенка не увеличена. С диагнозом инфекционный гепатит больной был госпитализирован в инфекционную больницу.

1.Правомочен ли выставленный диагноз?

2.Как оценить образование в правом подреберье при наличии желтухи?

3.Какова причина этого синдрома?

4.Какие исследования показаны в данной ситуации?

 

Задача №5

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит, частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение последних 2 лет сахарный диабет, принимает маннинил, полгода – поносы с полужидким калом белесого цвета, похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела – 60 кг, рост – 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД – 90 и 70 мм рт ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень +3 см из-под реберной дуги, безболезненная.

1.Какова вероятная причина поносов?

2.Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?

3.План обследования?

4.Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?

 

Задача №6

Больной 49 лет поступил с жалобами на боли в верхней половине живота, возникшие через 1 час после еды, иррадиирующие в спину, тошноту, многократную рвоту, понос. Болен около 3 лет, беспокоили боли в эпигастрии, тошнота, рвота. Лечился в стационаре по поводу язвенной болезни желудка, множественные язвы. Частые обострения весной, летом, 1 год назад проводилось хирургическое лечение по поводу желудочного кровотечения. Рубцевание язвы было замедлено. Ухудшение – в течение 3 часов.

Объективно: состояние средней тяжести. Язык обложен бело-серым налетом, сухой. Живот симметрично участвует в акте дыхания, пальпаторно болезненный в эпигастрии, зоне Шоффара, правом подреберье. Печень не увеличена, край округлый, мягкоэластичный. Поджелудочная железа не пальпируется, точки Дежардена, Губергрица, Мейо-Робсона болезненные. ОАК, ОАМ без особенностей. БХ крови: общий белок – 74 г/л, общий билирубин – 16 мкмоль/л, щелочная фосфатаза -75 ед/л, альфа-амилаза – 82 ед/л, АЛТ – 20 ед/л, АСТ – 18 ед/л, глюкоза -2,5 ммоль/л. Диастаза мочи 60 ед.

ФЭГДС – язва пилорического отдела желудка, глубокая, 1,2х1,1 см, покрытая фибрином. Язва постбульбарного отдела 12-перстной кишки, 0,5х0,8 см, средней глубины, покрытая фибрином, множественные эрозии на гиперемированной слизистой 12-пертной кишки. Биопсия слизистой желудка: гиперплазия обкладочных клеток. УЗИ: печень, желчный пузырь без особенностей. Поджелудочная железа увеличена, контуры ее неровные, в теле железы – образование округлой формы 3х5 мм с ровными четкими контурами с гипоэхогенной равномерной структурой. Рентгеноконтрастное исследование желудка, 12-перстной кишки: ускоренное опорожнение желудка, утолщение складок слизистой оболочки, симптом «ниши» в пилорическом отделе по задней поверхности, гипертрофия дуоденальных желез в луковице, изъязвления в 12-перстной кишке, язва постбульбарного отдела 12-перстной кишки.

1.Проанализируйте данные лабораторных и инструментальных методов исследования, нужны ли дополнительные исследования и какие?

2.Сформулируйте диагноз, обоснуйте его.

3.Принципы лечения.

 

 

Задача №7

Женщина 34 года, жалуется на периодически возникающие острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, связанные с приемом жирной пищи; зуд кожи, чувство тошноты по утрам. Больна около 10 лет, последний год состояние ухудшилось, на фоне постоянных тупых болей в правом подреберье появились острые. 2 дня назад появилась рвота желчью, горечь во рту, острая боль в правом подреберье, купировавшаяся приемом внутрь 3 таблеток но-шпы с баралгином.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы грязно-желтого цвета, следы расчесов на руках, животе, сухость кожи и шелушение на лице. Иктеричность склер. Язык обложен налетом серого цвета. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена, край её ровный, мягкий, закругленный, безболезненный. Симптомы Мюсси, Кера, Ортнера, Мерфи – положительные. Стул оформленный, склонность к запорам, диурез не нарушен, моча темного цвета.

ОАК: эритроциты – 4,2х10¹²/л, гемоглобин – 125 г/л, лейкоциты – 9,5х10⁹/л, СОЭ -15 мм/ч. ОАМ: уд.вес -1022, белок – отр, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, желчные пигменты ++. БХ крови: общий белок – 68 г/л, холестерин-6,2 ммоль/л, общий билирубин - 88 мкмоль/л, связанный билирубин – 68 мкмоль/л, АЛТ – 120 ед/л, АСТ – 89 ед/л, щелочная фосфатаза - 179 ед/л.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен 12х6 см, утолщение стенок, конкременты различных размеров, камни в желчном протоке. ЭРХПГ: камни в умеренно расширенном общем желчном пузыре.

1.Выделите основные синдромы.

2.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3.Объясните, почему женщины чаще страдают данной патологией.

4.Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

5.Принципы лечения. Перечислите показания к оперативному лечению.

 

Задача№8

Больной 50 лет с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, не связанные с приемом пищи, тошноту, отрыжку воздухом, плохой аппетит, частый полуоформленный стул (2-3 раза/сутки). В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. Последние 2 года ухудшение состояния – появилась жажда, сухость во рту, учащенное мочеиспускание, похудел на 8 кг.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 79 в мин. АД 130/75 мм рт ст. Язык обложен налетом серого цвета. Живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии, В правом подреберье. Печень +4 см из-под реберной дуги, не увеличена, безболезненна, край закруглен. Сильная болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы.

ОАК: эритроциты – 4,5х10¹²/л, гемоглобин – 145 г/л, лейкоциты – 8,6х10⁹/л, СОЭ -12 мм/ч. ОАМ: уд.вес -1022, белок – отр, амилаза мочи – 0,6 МЕ/мин (норма 0,04-0,03). БХ крови: общий белок – 76 г/л, общий билирубин - 18 мкмоль/л, амилаза – 130 МЕ/л (норма 35-118), глюкоза -8,6 ммоль/л. Гликемический профиль: I -8,6 ммоль/л, II – 12,2, III – 10,6 ммоль/л.

УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена, неравномерной эхогенности, контур неровный, поджелудочная железа диффузно увеличена, отечна, повышенной эхогенности, хвост плохо визуализируется. На обзорной R-графии органов брюшной полости – кальцинаты в проекции поджелудочной железы.

1.Выделите основные синдромы. Какие заболевания необходимо исключить при дифференциальной диагностике?

2. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

3. Принципы лечения.

 

Задача №9.

Больной 65 лет, длительное время страдал хроническим рецидивирующим панкреатитом. В течение последних 6-8 мес изменился характер болей, ухудшился аппетит, периодически стали беспокоить рвота, появилась желтуха, обесцвеченный кал, стала нарастать общая слабость, снизилась трудоспособность. В стационаре отмечались выраженная желтушность кожных покровов, бледность видимых слизистых, значительное снижение веса. Печень, селезенка не увеличены. Температура тела нормальная. Гемоглобин – 96 г/л, лейкоциты – 9,6х10⁹/л, СОЭ - 60 мм/ч. общий билирубин - 80 мкмоль/л (прямой -55). Активность амилазы крови и мочи, а также уровень сахара в пределах нормы

1.Предположительный диагноз?

2.Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

 

Задача №10

У больного 75 лет через год после холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита появились приступы болей в правом подреберье после еды. За 2 суток до поступления в стационар – выраженные боли в правом подреберье, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38,0 С, ознобы. При поступлении желтушность кожи и склер. Пульс 100 вмин. АД 190 и 100 мм рт ст. Лейкоциты – 18,6х10⁹/л, диастаза мочи 32 ед.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы?

3. Лечебная тактика.

 

Место проведения самоподготовки:

Читальный зал, учебная комната для самостоятельной работы студентов, палаты больных в гастроэнтерологическом отделении, кабинеты функциональной диагностики, кабинет УЗИ.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме:

1.Распространенность заболеваний желчного пузыря среди больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 13.

Работа с основной и дополнительной литературой, выполнение эксперимента с анализом полученных результатов, анализ историй болезни.

Литература

Основная

1.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2010 -. - Компакт-диск во 2 томе. Т. 1. - 2-е изд., испр. и доп. - 2011. - 649 с.

2.Внутренние болезни: учебник с компакт-диском: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. - М.: Гэотар Медиа, 2012 -. Т. 2. - 2-е изд., испр. и доп. - 581 с. + 1 эл. опт. диск (CD-ROM).

3.Маколкин, Владимир Иванович. Внутренние болезни: учебник, рек. М-вом образ. и науки РФ / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов. - 6-е изд., перераб. и доп. - М.: Гэотар Медиа, 2013. - 764 с.

 

Дополнительная:

1.Гастроэнтерология: руководство для врачей / под ред. Е. И. Ткаченко. — СПб.: ООО «Издательство „СпецЛит"», 2013. - 637 с.

2.Вялов С.С. Гастроэнтерология. Практическое руководство / СС.Вялов. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2015.-224 с.

3.Гастроэнтерология. Национальное руководство: крат кое издание / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. JI. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 480 с.

4.Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени: метод, рекоменд. для врачей / под ред. В.Т.Ивашкина. - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - 32 с.

5.Циммерман Я.С. Нерешенные и спорные проблемы современной гастроэнтерологии (Unsolved and Debatable Issues of Modern Gastroenterology). – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 224 с.

 

Электронные ресурсы:

1.Внутренние болезни [Электронный ресурс]: в 2-х т. / ред.: В. С. Моисеев, А. И. Мартынов, Н. А. Мухин. - Электрон. текстовые дан. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. - Т.2. - 896 с. – Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970425800.html 900 доступов

2.Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В.Г. Ананченко [и др.]; под ред. Л. И. Дворецкого. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 456 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970413975.html 900 доступов

3.Внутренние болезни. Тесты и ситуационные задачи [Электронный ресурс]: учеб. пособие / В. И. Маколкин [и др.]. - Электрон. текстовые дан. - М.: Гэотар Медиа, 2012. - 304 с. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970423912.html 900 доступов

 

Подпись автора методической разработки

Министерства здравоохранения Российской

Федерации

 

Кафедра госпитальной терапии № 1

 

                                                                                                      Утверждаю

                                                       Зав. кафедрой профессор Муталова Э.Г.

 

                                                                                     «29» июня   2016 г.

 

 

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ

на тему «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.»

 

 

Методические указания

для студентов для (практических занятий)

 

                                      

 

Дисциплина Госпитальная терапия   

Специальность 31.05.01

Курс V                                                 

Семестр X

 

                                           Уфа 2016

 

Тема: «Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы»

На основании рабочей программы дисциплины госпитальная терапия, утвержденной «16» июня 2016 г.

Рецензенты:

1.Заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Ижевская Государственная Медицинская Академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, д. м.н., профессор               Пименов Л.Т

2. Главный врач ГБУЗ РБ ГКБ №13                           Сабиров Р.М.

 

 

Автор: доц. Камалтдинова Г.Я.

 

 

Утверждение на заседании № 9 кафедры госпитальной терапии №1 от

 «3» марта 2016 г.

 

 

Тема и её актуальность.

Заболевание желчного пузыря и поджелудочной железы относятся к числу широко распространенных заболеваний. Так, в США, по оценкам специалистов насчитывается о 16 до 20 млн. людей с желчнокаменной болезнью, при этом ежегодно регистрируется около 1 млн. новых случаев. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность в Европе – 0,25 %. Летальность в среднем в мире составляет 11,9 %. Эпидемиологические, клинические и патологоанатомические исследования свидетельствуют о том, что за последние 30 лет в мире отмечен двухкратный рост больных острым и хроническим панкреатитом. Раннее выявление основных клинических симптомов, своевременная лабораторно-инструментальная и дифференциальная диагностика необходимы для рациональной тактики и улучшения прогноза заболевания. Все эти факторы определяют актуальность и социальную значимость данной проблемы.

Учебные цели:

овладение навыками дифференциально-диагностического поиска при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы, лечения данной патологии, умение оказывать неотложную помощь при желчной колике, остром панкреатите.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать (исходные базисные знания и умения):

- анатомо-физиологические особенности органов и систем, методику исследования органов пищеварения;

- современные положения в понимании этиологии и патогенеза, особенностей клинической картины заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

- дополнительные методы диагностики и их интерпретацию;

- принципы терапии;

- принципы оценки прогноза заболевания, диспансерного наблюдения и профилактики;

- этические и деонтологические принципы общения с больными.

Для формирования профессиональных компетенций студент должен уметь:

- собирать анамнез, оценить жалобы больного, обследовать пациента по органам и системам;

- назначить план дополнительного исследования;

- оценить результаты клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования;

- сформулировать диагноз в соответствии с современными классифи­кациями;

- провести дифференциальную диагностику с состояниями, имеющими сходную клиническую картину;

- составить и обосновать комплексный план лечения;

- прогнозировать течение заболевания для жизни, трудоспособности, выздоровления; определить трудоспособность, план диспансерного наблюдения, возможность санаторно-курортного лечения.

 

3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

- этология заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы;

- основные механизмы патогенеза перечисленных заболеваний;

- классификация перечисленных заболеваний;

- клинические проявления заболеваний;

- лабораторные и инструментальные методы исследования.

4. Вид занятия: практическое занятие.

5. Продолжительность занятия: 6 часов.

6. Оснащение: таблицы, лабораторные данные, данные инструментальных методов исследования, истории болезни больных.

Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний:

1.ХРОНИЧЕСКИЙ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ПАНКРЕАТИТ НАБЛЮДАЕТСЯ ЧАЩЕ ВСЕГО ПРИ

1)язвенной болезни

2) холелитиазе

3) постгастрорезекционном синдроме

4) хроническом колите

5)лямблиозе

 

2.САМЫМ ИНФОРМАТИВНЫМ ЛАБОРАТОРНЫМ ПОКАЗАТЕЛЕМ В ДИАГНОСТИКЕ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) лейкоцитоз

2) уровень трансаминаз в крови

В) уровень амилазы в крови и моче

Г) уровень щелочной фосфатазы в крови

Д) гипергликемия

 

3.ПРИЧИНАМИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА НЕ ЯВЛЯЮТСЯ

1) склеротические изменения большого дуоденального сосочка

2)высокая кислотность желудочного сока

3) рефлюкс желчи в панкреатический проток

4)лимфогенное проникновение инфекции

5)злоупотребление алкоголем

 

4.НАИМЕНЕЕ ИНФОРМАТИВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ЯВЛЯЕТСЯ

1) ЭРХПГ

2)лапароскопия

3) УЗИ органов брюшной полости.

4) компьютерная томография

5) секретин-панкреозиминовый тест

 

5.Б