Совместно с зав. отделением Гончаровой З.А

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Совместно с зав. отделением Гончаровой З.А

Сопутствующий диагноз- остеопороз, компрессионный перелом D 12, L 2 позвонков,

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК, тромбоциты;  ОАМ; ЭКГ, Глюкоза крови.

2. Общий белок, фракции., АЛТ, АСТ, Билирубин

3. Т3, Т4, ТТГ, Ат к ТПО,. Са (общий, ионизированный)

 

План лечения:

Режим общий, диета ОВД

1. Трентал 5,0 в/в капельно на 200.0 физ. р-ра 1 раз в день с вазоактивной целью.

2. Перфалган 100,0 в/в капельно 1 раз в день с анальгетической целью

3. тизалуд 2 мг по 1 таб. 2 раза в день с миорелаксирующей целью

4. L- тироксин 200 мг 1 раз в день утром с гормонзаместительной целью

 

Лечащий врач: __________________________________________________/Ярош Н.М./

 

Зав. отделением, д.м.н. __________________________________________/Гончарова З.А./

 

Диагноз при поступлении (16.09.14) Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника, вертеброгенный и мышечно-тонический синдром. Стадия обострения. М42.1

Диагноз клинический (16.09.14) Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника, вертеброгенный и мышечно-тонический синдром. Стадия обострения. М42.1

 

Обход зав. отделением Гончаровой З.А

Пациент: Брашкин Олег Юрьевич, 58 лет, находится в неврологическом отделении РостГМУ с диагнозом-:  Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника, полидископатия, вертеброгенный и мышечно-тонический синдром, болевой корешковый синдром S 1 справа. Стадия обострения.

Сопутствующий диагноз- остеопороз, компрессионный перелом D 12, L 2 позвонков.

Состояние больного средней тяжести                                                                                                                             

Жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую по задне-боковой поверхности правого бедра, латеральной поверхности голени. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

Больной отмечает положительную динамику в виде уменьшения выраженности боли, увеличение активных движений в поясничном отделе позвоночника.

Соматический статус: АД 130/80 мм.рт.ст., Ps 70 в минуту. В легких везикулярное дыхание 14 ДД в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул в норме.

Неврологический статус: сознание ясное, контактен, адекватен, ориентирован. ЧМН- без патологии. Дефанс мышц спины, больше справа. Вертеброгенный синдром в поясничном отделе позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых отростков в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, снижены.Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Симптом Ласега положительный справа с 60. ПНП выполняет правильно с обеих сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.

Больному выполнена паравертебральная блокада с лидокаином 25, депо-медролом 40 мг, процедуру больной перенесла удовлетворительно. Выполнил нейрохирург Сехвейл С.

Диагноз, план обследования и лечения согласован.

Терапия по плану.

 

Лечащий врач:_____________________________________________________Ярош Н.М.

 

Зав. отделением, д. м. н _____________ _____________________________/Гончарова З.А./

 

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

За прошедшие 10 дней стационарного лечения (перфалган, трентал, тизалуд, L-тироксин,  паравертебральные блокады в поясничной области справа с лидокаином, депо-медролом), отмечена положительная динамика в виде уменьшения выраженности вертеброгенного, мышечно-тонического, корешкового болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника, увеличение амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника.

Состояние средней степени тяжести.

Жалобы: на боль, ограничение движения в поясничном отделе позвоночника, иррадиацию боли в правую ногу, преимущественно при физической нагрузке, ходьбе.

Соматический статус: АД=120/80 мм рт.ст. ЧСС-68 в минуту. Дыхание везикулярное, ЧДД-16 в минуту. t-36,4^оС.Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный.

Неврологический статус: сознание ясное, контактен, адекватен, ориентирован. ЧМН- без патологии. Дефанс мышц спины, больше справа. Вертеброгенный синдром в поясничном отделе позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых отростков в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, снижены. Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Симптом Ласега положительный справа с 60. ПНП выполняет правильно с обеих сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.

Больному выполнена паравертебральная блокада с лидокаином 25, депо-медролом 40 мг, процедуру больной перенес удовлетворительно. Выполнил нейрохирург Сехвейл С.

Отменен ксефокам, трентал 03.10.14 в связи с окончанием курса терапии. С 4.10.14 планируется назначение капельницы по Гречко (Новокиан 0,5%-10,0, анальгин 50%-4,0, димедрол 1,0, эуфиллин 24%-2 мл на физ.растворе 200,0) в/венно капельно 1 раз в день с анальгетической целью, цитофлавина 10,0 на физ.растворе 200,0 в/венно капельно 1 раз в день с антиоксидантной целью.

Результаты анализов от 2.10.14: ОАМ, ОАК без клинических значимых изменений.

Учитывая сохраняющиеся жалобы, необходимость завершения консервативной терапии больной нуждается в продлении сроков стационарного лечения.

 

 

Лечащий врач:_____________________________________________________ Ярош Н.М.

 

Зав. отделением, д. м.н. ______________________________________ Гончарова З.А

 

 

 

                       ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

Неврологическое отделение

Тел8 (863) 2943438, 8 918 554 34 38

____________________________________________________________________________

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР

Совместно с зав. отделением Гончаровой З.А