Другие медикаментозные осложнения

Частым и вполне предотвратимым осложнением является неправильный выбор препарата, его дозы или пути введения. Ошибки, связанные со случайной подменой ампулы и шпри­ца, можно предупредить путем мар­кирования последних специальными этикетками. Смешивание несовмес­тимых препаратов может вызвать преципитацию вследствие изменения рН (чаще всего при смешивании кислых и щелочных препаратов). Абсолютная или относительная пе­редозировка часто имеет место и может привести к катастрофическим последствиям. Слишком быстрое введение также может вызвать ос­ложнения, такие как выброс гиста­мина (например, при введении мышечных релаксантов).

Большинство препаратов имеет нежелательные побочные эффекты. Например, этомидат ингибирует синтез кортизона и может повысить смертность критически больных па­циентов при его длительном при­менении для седатации. Закись азота вмешивается в синтез метионина и гемопоэз, а также диффундирует в пространство, заполненное газом. Например, применение 70% закиси азота в течение 2 ч удваивает объем газа в толстом кишечнике и может нарушать кровоснабжение кишечной стенки, уменьшать хирургический доступ и повышать частоту тошно­ты и рвоты в послеоперационный период. Закись азота увеличивает также объем и(или) давление в на­полненных газом полостях (напри­мер, при пневмотораксе).

 

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия при анестезии может определяться как падение темпера­туры тела ниже 36 °С.

 

Этиология

Потеря тепла у анестезированных пациентов превышает его продук­цию. Образование тепла сокращает­ся, так как анестетики изменяют функцию гипоталамуса, снижают уровень метаболизма, исключают поведенческую реакцию на тепло-потерю и уменьшают способность к дрожанию. Многие факторы уве­личивают теплопотерю. В течение первого часа анестезии вазодилата­ция перераспределяет тепло орга­низма на периферию, вызывая быст­рое падение температуры тела с по­следующим более медленным, но постоянным снижением. Потеря бо­лее 50% тепла обусловлена излучением. Эта потеря возрастает при температуре окружающей среды ни­же 24 "С во время операций со вскрытием полостей тела, а также при транспортировке недостаточно хорошо укрытого пациента. Потери с испарением повышаются при вен­тиляции легких холодной, сухой ды­хательной смесью, а также при по­тении и операциях на открытых ор­ганах. Высокая скорость потока воздуха в операционной увеличивает конвекционные потери тепла. По­вышает потери тепла и применение для орошения или внутривенной инфузии холодных жидкостей, а также длительность операций. Риск гипотермии повышен у новорож­денных, пациентов с пониженной метаболической активностью (на­пример, у пожилых и у пациентов с ожогами).

Действие гипотермии пропорцио­нально изменениям температуры. Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении температуры тела на 1°. Отмечают­ся уменьшение сердечного выброса и повышение сродства оксигемогло­бина к кислороду. Это ведет к сни­жению доставки кислорода к тка­ням. Значительная гипотермия свя­зана с метаболическим ацидозом, олигурией, изменением функции тромбоцитов и свертывания крови, а также с уменьшением печеночного кровотока при снижении уровня ле­карственного метаболизма. МАК ингаляционных анестетиков снижа­ется, а длительность действия мы­шечных релаксантов увеличивается. Послеоперационная дрожь повыша­ет потребление кислорода и нагруз­ку на миокард.

 

Ведение

Предпринимаются необходимые ме­ры для максимального уменьшения теплопотерь, начиная с момента пе­ремещения пациента из отделения в операционную (табл. 2.15). Па­циенты особенно уязвимы в этом отношении во время транспорти­ровки и в течение первого часа анестезии. В некоторых центрах иногда используется индуцирован­ная гипотермия при высокоспеци­фических неврологических операциях у детей, а также при кардиологи­ческих операциях, когда остановка циркуляции обеспечивает оптималь­ные условия для хирурга. Пониже­ние метаболической активности уменьшает потребление кислорода тканями и позволяет на короткое время остановить циркуляцию. Ги­потермия снижает внутричерепное давление и иногда применяется (ин­дуцированная гипотермия) при че­репно-мозговой травме в педиатри­ческой практике.

 

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия при анестезии может определяться как превышение тем­пературы тела 37,5 °С или повыше­ние температуры тела более чем на 2°С в час.

 

Этиология

Гипертермия обычно является след­ствием повышенной теплопродукции. Ее причинные факторы включают сепсис, медикаментозные реакции, избыточную секрецию катехолами­нов (феохромоцитома, тиреоидный криз) и злокачественную гипертер­мию. Повышение уровня метабо­лизма и потребления кислорода уве­личивает сердечный выброс и ми­нутную вентиляцию, что может привести к ацидозу. В отсутствие лечения потение и вазодилатация приводят к гиповолемии. Критиче­ская гипертермия обусловливает возникновение судорог и поражений нервной системы.

 

  Таблица 2.15. Меры, предпринимаемые для снижения теплопотерь

Окружающая среда

              Поддержание адекватной температуры и влажности

Пациент         

       Укрывание пациента при его транспортировке, а также во время индукции анестезии

       Согревание орошающих и вводимых в/в жидкостей и крови

       Согревание пациента пластиковыми покрывалами и пеленками (конечности, голова) Согревающие одеяла (более эффективны при укрывании пациента сверху)

       Помещение открытых внутренних органов в пласти­ковые пакеты          

       Согревание и увлажнение вдыхаемых газов

 

Ведение

К общим мерам относятся обнаже­ние поверхности тела, обкладывание пузырями со льдом, применение обдувания и охлаждение инфузионных растворов. Необходимость специ­фических мер зависит от случая.

 

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ Этиология

Осведомленность при анестезии оз­начает слуховое или иное восприя­тие пациентом происходящего во время операции. Поскольку во вре­мя анестезии мозг не утрачивает функции памяти и способности к обработке информации, можно пред­положить существование спектра осведомленности, коррелирующей с глубиной анестезии. Клиническое значение имеет ситуация, когда па­циент способен вспомнить после операции происходившие во время нее события. Хотя осведомленность наиболее вероятна у пациенток, подвергающихся экстренному кеса­реву сечению под общим наркозом, риск ее возникновения существует при общей анестезии у всех пациен­тов. По имеющимся данным, ее час­тота при неакушерской анестезии составляет приблизительно 2:1000. Осведомленность ассоциируется со

слабой анестезиологической техни­кой, низкой концентрацией ингаля­ционных анестетиков (либо недоста­точной для данного пациента, либо во время эпизода гипотензии) и проблемами с оборудованием, та­кими как рассоединение в дыхатель­ном контуре и утечки.

 

Ведение

Оценка глубины анестезии весьма трудна. Традиционно она базирует­ся на определении активности ав­тономной нервной системы (напри­мер, тахикардия, потливость), хотя эти признаки не всегда служат на­дежным показателем глубины анес­тезии. Использование мышечных релаксантов при сбалансированной анестезии еще более маскирует не­которые признаки поверхностной анестезии. Методика изолированно­го предплечья и мониторинг пери­стальтики нижних отделов пищево­да также являются ненадежными методами оценки глубины анесте­зии. Однако изменения вызванного слухового потенциала при анестезии, по-видимому, коррелируют с ее глу­биной, и определение этих измене­ний является весьма обнадежива­ющим методом.

Обсуждение риска и причин ос­ведомленности во время предопера­ционного визита анестезиолога к пациенту позволяет ослабить трево­гу пациента в случае ее проявления. Возможно, целесообразно также выборочное обсуждение этой темы с пациентками, которым предстоит подвергнуться операции кесарева сечения под общей анестезией. Для снижения риска осведомленности жизненно важны скрупулезная под­готовка аппаратуры и применение соответствующих анестезиологических методов. Если пациент жалуется на воспоминания, связанные с ходом операции, анестезиолог должен быть об этом информирован; следует по­сетить пациента, лучше совместно со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) время интраоперационного эпизода и дифференцировать такого рода воспоминания и сновидения. Если установлена истинная осведомлен­ность и анестезиологическая ошибка очевидна, рекомендуются честное признание и извинения. Все детали случая должны быть зафиксированы в истории болезни. Хотя подавля­ющее большинство вспоминаемых событий не связано с болезненностью (до 90% пациентов с осведомлен­ностью не испытывают боли), ос­ведомленность психологически трав­мирует пациента. Она может иметь определенные последствия, включая бессонницу, депрессию и страх смер­ти. Ситуация усугубляется, если пер­сонал проявляет недоверие к подоб­ным жалобам пациента или игно­рирует их. Очень важно дать воз­можность пациенту полностью вы­сказаться и обсудить происшедшее.

 

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Большинство интраоперационных повреждений связано с небрежным позиционированием или трахеаль­ной интубацией. Неврологические, стоматологические и офтальмоло­гические повреждения часто бывают предметом судебных разбирательств, хотя большинство из них вполне нредотвратимо. Термические и элект­рические повреждения более редки, но они потенциально катастрофичны.

 

Неврологические повреждения

Хотя неврологические проблемы проявляются в послеоперационный период, их возникновение обычно бывает интраоперационным.

Периферические повреждения

По имеющимся данным, частота повреждений периферических нервов составляет примерно 1: 1000. При­чинным фактором чаще всего явля­ется небрежное позиционирование больного. Плечевое сплетение и по­верхностные нервы конечностей (лок­тевой, радиальный и общий мало­берцовый) повреждаются наиболее часто. Обычным механизмом по­вреждения поверхностных нервов является ишемия вследствие сдавле­ния vasa vasorum ранорасширителя-ми, приспособлениями для поддерж­ки ног и другим оборудованием, соприкасающимся с пациентом. Ве­роятность такого повреждения уве­личивается в период снижения пе­риферической перфузии вследствие гипотензии и гипотермии. Механиз­мом повреждения плечевого сплете­ния обычно является чрезмерная тракция абдуктора плеча. При ре­гионарной анестезии могут иметь место химические повреждения или повреждения иглой.

При позиционировании пациента необходима чрезвычайная осторож­ность. Под турникеты и в местах наибольшего давления следует по­местить мягкие прокладки. Следует также избегать крайних положений суставов. Весьма важно строгое наблюдение за временем турникетной ишемии. Хотя большинство по­вреждений проходит в течение не­скольких месяцев, все пациенты с периферическими повреждениями должны находиться под постоян­ным наблюдением невропатолога. Во многих случаях паралич локте­вого нерва возникает у пациентов с анатомической предрасположен­ностью, которая обычно может быть выявлена по анамнестическим дан­ным, указывающим на онемение после сна или в результате работы в статическом положении. Во время операции у таких пациентов не сле­дует разгибать руку в локтевом суставе.

 

Центральные повреждения

Диапазон повреждений центральной нервной системы весьма широк: от минимальной дисфункции до ин­сульта и даже смерти. Их механиз­мом обычно являются гипоксемия и(или) гипотензия, а также причин­ные факторы, перечисленные выше. Шейный отдел спинного мозга мо­жет быть поврежден при интубации трахеи или позиционировании па­циента с нестабильностью шейного отдела позвоночника вследствие пе­релома, ревматоидного артрита или некоторых врожденных состояний (например, синдромы Клиппеля-Вейля, Моркио и Дауна). Крайние положения головы и шеи иногда мо­гут вызвать церебральную ишемию у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью. Ишемическое по­вреждение спинного мозга может произойти при обширных операциях на сосудах или спинном мозге.