Респираторная обструкция этиология

Ведение

Принципиально важна предопера­ционная коррекция водно-электро­литных и кислотно-основных нару­шений. Постоянный ЭКГ-монито­ринг во время операции обязателен, так как аритмии очень часты. Пред­сердная активность лучше всего от­ражается во II отведении, поэтому его использование рекомендуется при рутинном ЭКГ-мониторинге. Поскольку ЭКГ не дает информа­ции о сердечном выбросе или тка­невой перфузии, за выявлением на­рушений ритма должна следовать незамедлительная оценка состояния циркуляции. Отсутствие пульса, тя­желая гипотензия или желудочковая тахикардия/фибрилляция должны быть лечены так же, как остановка сердца.

Анестезиолог должен быть по­стоянно уверен в адекватности анал­гезии, достаточной глубине анесте­зии, отсутствии гипоксемии и гипо­тензии. Нередко единственно необ­ходимым лечебным мероприятием является коррекция провоцирующе­го фактора. Если аритмия все же имеет место, то при угрозе ее пе­рерастания в желудочковую тахи­кардию или фибрилляцию (что чре­вато значительным снижением сер­дечного выброса или ишемией мио­карда) показано применение специ­фических антиаритмических средств или кардиоверсии.

Брадикардию можно корригиро­вать с помощью антихолинергиче­ского препарата, такого как гликопирролат или атропин; подбор пре­парата и дозы зависит от тяжести клинической ситуации. При стойкой брадикардии может потребоваться внутривенное введение изопренали-на или применение искусственного водителя ритма. Антихолинергиче­ские препараты могут назначаться профилактически, если хирургическая стимуляция повышает риск бради­кардии (например, при офтальмоло­гической операции) или в случае применения повторной дозы суксаметониума. Если синусовая тахи­кардия сопровождается ишемией миокарда, она может контролиро­ваться посредством осторожного внутривенного введения в- блокаторов типа пропранолола или эсмо­лола. В случае возникновения же­лудочковой аритмии измеряется сы­вороточная концентрация калия, особенно у пациентов, получающих дигоксин.

 

Предсердные аритмии

Они могут уменьшать предсердный вклад в наполнение левого желудоч­ка при снижении сердечного вы­броса.

 

Ритм атриовентрикулярного со­единения. Эта брадикардия обычно ассоциируется с применением гало­тана. Показаны снижение концент­рации и(или) замена ингаляционно­го агента. Для восстановления си­нусового ритма может потребовать­ся применение антихолинергическо­го препарата.

 

Ускоренный узловой ритм. Он

может быть спровоцирован повы­шением симпатического тонуса в присутствии сенсибилизирующего ингаляционного агента. Целесо­образна замена анастетика и(или) оптимизация уровня анестезии.

 

Наджелудочковая тахикардия (НЖТ). Она может возникнуть в любой момент периоперационного периода у пациентов с предраспо­лагающим заболеванием типа син­дрома Вольфа-Паркинсона-Уайта. Если попытки снижения тонуса вагуса и устранения НЖТ с помощью массажа каротидного синуса не при­носят успеха, то лечением выбора становится быстрая внутривенная инъекция аденозина. При гемоди­намической нестабильности это эф­фективно и безопасно, так как аде­нозин имеет длительность действия менее 60 с и блокирует атриовент­рикулярное проведение без ущерба для функции желудочков. Не следует применять аденозин у пациентов с астмой или блоком атриовентрику­лярного проведения. Если аденозина нет, а кровяное давление в норме, можно внутривенно ввести верапа­мил (дробно по 1-2 мг до общей дозы 10 мг). Однако следует пом­нить, что верапамил может вызвать длительную гипотензию и угнетение функции желудочков, особенно в присутствии анестетиков, индуци­рующих депрессию миокарда. Если НЖТ сопровождается гипотензией, а аденозин недоступен, то показано проведение кардиоверсии.

 

Трепетание/фибрилляция предсер­дий. Во время анестезии эти арит­мии наблюдаются чаще всего как пароксизмальное учащение желу­дочкового ритма у пациентов, име­ющих в анамнезе трепетание/фиб­рилляцию предсердий. После кор­рекции всех провоцирующих факто­ров лечением выбора становится медленное внутривенное введение дигоксина. Альтернативное лечение амиодароном или в- блокатором может потребоваться для контроля желудочкового ритма у пациентов, получающих дигоксин до операции. Если высокая частота желудочковых сокращений сочетается с клинически значимым уменьшением сердечного выброса, следует подумать о немед­ленном применении кардиоверсии.

 

Желудочковые аритмии

Преждевременные желудочковые сокращения. Они нередки у здоровых пациентов и могут наблюдаться еще до операции. Если они сопровожда­ются медленным предсердным рит­мом (экстрасистолы), эффективно усиление синусового ритма с по­мощью антихолинергического пре­парата. В других ситуациях прежде чем перейти к применению анти-аритмиков, следует подумать о про­воцирующем факторе, так как преж­девременные желудочковые сокра­щения редко перерастают в более серьезные аритмии, если только их причиной не является ишемия мио­карда или гипоксемия. Галотан по­нижает порог возникновения желу­дочковых аритмий, индуцируемых катехоламинами. Гиперкапния уси­ливает этот эффект. Галотан следует применять с осторожностью у па­циентов, получающих симпатоми­метики (включая адреналин, входя­щий в состав местных анестетиков, которыми инфильтрируют ткани), а также аминофиллин или препараты, блокирующие обратный захват нор­адреналина, такие как трицикличе­ские антидепрессанты. Максималь­ная рекомендуемая доза адреналина для инфильтрации в присутствии галотана составляет 100 мкг (10 мл при концентрации 1:100000) на каждые 10 мин, хотя скорость аб­сорбции зависит от места инъекции. Использование энфлюрана или изофлюрана снижает этот риск. При применении изофлюрана интраопе­рационные аритмии возникают редко.

Другие желудочковые аритмии, такие как желудочковая тахикардия и фибрилляция, возникают нечасто; их лечат как остановку сердца.

 

Кардиальный блок

Эта тема обсуждается в главе 20 второго тома.

 

ГИПОТЕНЗИЯ

У здоровых пациентов гипотензия при анестезии может определяться как среднее артериальное давление ниже 60 мм рт. ст. Определение сис­толического кровяного давления на 25% ниже дооперационного уровня также указывает на гипотензию, особенно у пациентов, имевших ис­ходно гипертензию. Гипотензия клинически значима, если нарушает­ся органная перфузия (например, при ишемии миокарда или олигу­рии). Поскольку левожелудочковый коронарный кровоток имеет место преимущественно в диастолу, изме­рение диастолического кровяного давления необходимо у пациентов с заболеванием коронарных артерий.

 

Этиология

Гипотензия является следствием снижения сердечного выброса и(или) системного сосудистого сопротив­ления (вазодилатация). В табл. 2.2 приведены причины гипотензии во время анестезии. Гипотензия при анестезии обычно бывает многофак­торной, причем весьма часто ее при­чинным фактором является гипово­лемия (см. ниже). Поскольку боль­шинство анестетиков снижает и сис­темное сосудистое сопротивление, и сократимость миокарда, их относи­тельная передозировка может вызвать значительную гипотензию, особенно у гиповолемичных и по­жилых пациентов. Блокаторы каль­циевых каналов, в-блокаторы и дру­гие антигипертензивные препараты потенцируют гипотензивное дейст­вие анестетиков. Медикаментозная вазодилатация может быть резуль­татом как прямого действия на со­суды, так и непрямого- при выбросе гистамина или при химической сим­патэктомии (центральный нервный блок местным анестетиком).

 

 

  Таблица 2.2. Причины гипотензии во время анестезии

 

Сниженный сердечный выброс
Сниженный венозный возврат	Гиповолемия	Неадекватная предоперационная подготовка Гастроинтестинальные потери жидкости Кровопотеря
	Обструкция	Легочная эмболия Портокавальная компрессия (опе­ рация, беременность, опухоль) ИВЛ/ПДКВ
	Повышение внутригрудного давления Положение с поднятым го­ ловным концом	Пневмоторакс
Миокардиальные факторы	Снижение сократимости   Аритмии Тампонада перикарда	Препараты (большинство анестетиков, р-блокаторы, анта­ гонисты кальция, ацидоз) Ишемия/инфаркт
Вазодилатация Препараты   Септицемия	Относительная/абсолютная передозировка (большинство анестетиков, антигипертен­зивные средства) Центральная регионарная блокада (местные анестетики) Гиперсенситивность (препа­раты, коллоиды, кровь) Прямой выброс гистамина (морфин, тубокурарин)

 

 

ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ПДКВ- положительное давление в конце выдоха.

 

 

Ведение

Предоперационная коррекция гипо­волемии жизненно важна. Анесте­зиолог должен предвидеть кардио­васкулярные эффекты применяемых анестетиков; следует тщательно под­бирать дозы препаратов и не за­бывать о внутривенном введении жидкости перед началом анестезии. В случае возникновения интраопе­рационной гипотензии, подтверж­денной соответствующими измере­ниями, следует убедиться в адекват­ности оксигенации, увеличить ве­нозный возврат, приподняв ноги па­циента или опустив головной конец стола, снизить концентрацию или скорость инфузии анестетика и при необходимости начать введение жидкости. Это весьма эффективно у большинства пациентов. Если ги­потензия сохраняется, а ее причина не вполне ясна, следует подумать о медикаментозной гиперсенситив­ности и исключить факторы, сни­жающие венозный возврат, особен­но скрытое кровотечение и пневмо­торакс. Для исключения ишемии миокарда и аритмий исследуется ЭКГ. Гипотензия вследствие глубокой ва­зодилатации требует дальнейшей инфузионной терапии и использова­ния вазоконстрикторов, таких как эфедрин или фенилэфрин. Если сер­дечный выброс остается низким, по­казано осторожное введение жид­кости при постоянном контроле центрального венозного давления. В некоторых случаях можно поду­мать об установке катетера в ле­гочной артерии и о применении инотропной поддержки.

 

Гиповолемия

Гиповолемия связана с дефицитом жидкости при снижении внутрисосу­дистого объема (табл. 2.3).

 

Клинические признаки. Гипово­лемия чаще всего встречается у па­циентов, требующих экстренной по­мощи. Клиническая картина зависит от скорости, объема и типа жид­костных потерь и может включать жажду, сухость слизистых оболочек, снижение тургора тканей, тахикар­дию и постуральную или абсолют­ную гипотензию. b- Блокаторы мо­гут предотвратить компенсаторную тахикардию. Вазоконстрикция сни­жает перфузию периферических тка­ней, следствием чего может быть холодность конечностей, а также увеличение температурной разницы кожа- внутренности. Могут присут­ствовать признаки гемоконцентрации или анемии и олигурия (продукция мочи менее 0,5 мл/кг в час). Гипо­калиемия и другие электролитные отклонения часто сопровождают дефицит жидкости, в частности при гастроинтестинальных потерях.

 

 

Таблица 2.3. Причины гиповолемии и потерь жидкости

Предоперационные Кровотечение     Гастроинтести­ нальные     Другие факторы	Травма Акушерство Гастроинтестинальное Разрыв крупного сосуда (аневризма аорты)
	Рвота Обструкция Свищи Диарея
	Голодание Диуретики Лихорадка Ожоги
Интраоперацион­ные	Кровотечение Неощутимые потери (ис­парение) Дренирование желудка, кишечника или асцит Потеря в «третье прост­ранство» - тканевая сек­вестрация

 

 

Ведение. Исключительно важна предоперационная оценка внутрисо­судистого объема и жидкостного баланса у всех пациентов, которым предстоит неплановая операция. Дефицит жидкости и объемы, необ­ходимые для ее возмещения, легко определяются, особенно у пациен­тов с кишечной непроходимостью или внутренним кровотечением. Ес­ли речь не идет о немедленном жизнеспасающем вмешательстве, опе­рацию следует отложить, с тем что­бы обеспечить адекватное замеще­ние жидкости. Полезным ориенти­ром для контроля за адекватностью инфузионной терапии у пациентов со значительной гиповолемией яв­ляется реакция ЦВД на нагрузку жидкостью.

Поскольку большинство анесте­тиков ослабляет компенсаторную вазоконстрикцию и вызывает депрес­сию миокарда, при относительной передозировке будут обнаруживать­ся гиповолемия и неадекватное за­мещение жидкости, приводящие к гипотензии, а иногда и к кардио­васкулярному коллапсу. Такие эф­фекты более выражены у пожилых и у пациентов с исходной гипертен­зией. Риск гипотензии во время ин­дукции может быть уменьшен пред­варительным назначением жидкости и тщательным титрованием эффекта индукционных препаратов. Этоми-дат вызывает депрессию миокарда в меньшей степени, чем все осталь­ные индукционные препараты. У па­циентов с тяжелой гиповолемией для индукции может использоваться кетамин, если немедленная операция может стать жизнеспасающей.

Анестезиолог должен постоянно контролировать баланс жидкости во время операции. Адекватное внут-риоперационное замещение жидкос­ти включает в себя объемы для под­держания потребностей с учетом по­терь при испарении, секвестрации в «третье пространство» и крово­потери. Например, при абдоминаль­ных операциях для возмещения по­терь при испарении и в третье пространство может потребоваться объем до 5 мл/кг в час в дополнение к объемам для поддержания по­требностей.

 

Кровотечение

Взрослым, потерявшим 15% объема циркулирующей крови, необходима трансфузия эритроцитов для под­держания кислородно-транспортной емкости крови. Кровопотерю мож­но определить путем взвешивания хирургических салфеток, измерения объема крови в банках отсосов и при оценке клинического эффекта инфузионной терапии. Такое опре­деление часто бывает довольно трудным, особенно в случае исполь­зования больших объемов ороша­ющей жидкости, например при трансуретральной резекции пред­стательной железы. При тяжелом или длительном кровотечении необ­ходимо поддержание внутрисосу­дистого объема. При введении лю­бых холодных растворов следует использовать эффективный обогре­ватель инфузионных сред; это це­лесообразно и при любой быстрой инфузии. Проблемы массивной трансфузии обсуждаются в главе 11, том 2.

 

ГИПЕРТЕНЗИЯ

Интраоперационная гипертензия мо­жет определяться как систолическое кровяное давление, превышающее предоперационный уровень на 25%. При гипертензии возрастает нагруз­ка на миокард вследствие увеличе­ния постнагрузки и напряжения стенки левого желудочка, что неред­ко сопровождается тахикардией. Это особенно нежелательно у пациентов с ишемическим заболеванием сердца или гипертрофией левого желудоч­ка, так как у них легко нарушается баланс потребности/доставки кис­лорода к миокарду. Субэндокард наиболее чувствителен к ишемии в этой ситуации. Гипертензия повы­шает также риск ишемии, инфаркта и кровотечения в других органах, например в мозге.

 

Этиология

В табл. 2.4 приведены наиболее час­тые причины гипертензии при анес­тезии. Гипертензия чаще всего об­условлена повышением симпатиче­ского тонуса и системного сосудис­того сопротивления. Это может быть физиологическим ответом на поверхностную анестезию, боль или манипуляции на дыхательных путях, а также медикаментозной реакцией (например, при передозировке симпатомиметиков). Тахикардия и аритмии являются признаком сим­патической нервной стимуляции. Анестезиолог должен иметь в виду и более редкие причинные факторы гипертензии, такие как феохромоци­тома и злокачественная гипертермия.

 

 

  Таблица 2.4. Причины гипертензии при анестезии

Исходные	Недиагностированное или недостаточно контроли­руемое заболевание Гипертензия беременных
Повышение сим­ патического тонуса	Неадекватная аналгезия Неадекватная анестезия Гипоксемия Манипуляции на дыха­тельных путях (ларинго­скопия, экстубация) Гиперкапния
Передозировка препаратов	Адреналин Эфедрин Кетамин Эргометрин
Другие	Гиперволемия Пережатие аорты Феохромоцитома Злокачественная гипертер­мия

 

Ведение

Принципиально важен предопера­ционный контроль гипертензии. Па­циенты с плохо контролируемой ги­пертензией во время анестезии де­монстрируют чрезмерно выраженные сосудистые реакции и в большей сте­пени подвержены интра- и пост­операционной летальности и инва­лидизации. Операцию следует отло­жить, если это возможно, до до­стижения адекватного контроля (т.е. артериальное давление менее 180/100 мм рт. ст.) и оценки состоя­ния наиболее затрагиваемых орга­нов (т. е. сердце и почки). Для умень­шения тревоги может быть показана премедикация. Анестезиолог должен

предвидеть связанные с наркозом и операцией события, повышающие симпатический тонус. Гипертензив­ная реакция на ларингоскопию мо­жет быть ослаблена адекватной до­зой опиоида короткого действия ти­па альфентанила. Если у пациента ожидается симпатическая реакция на экстубацию, эта процедура может быть выполнена при глубокой анес­тезии или после внутривенного вве­дения лидокаина (1-1,5 мг/кг). Ре­акция на пережатие аорты может контролироваться при осторожном применении ингаляционных анесте­тиков и(или) инфузии нитратов. У пациентов с гипертензией следует избегать применения кетамина.

При возникновении гипертензии в других клинических ситуациях не­обходимо убедиться в адекватности оксигенации, глубине анестезии и аналгезии. При дальнейшем лечении стойкой гипертензии могут быть по­казаны такие антигипертензивные препараты, как лабеталол или гид­ралазин. Поскольку эффект этих препаратов потенцируется анестети­ками, целесообразно их тщательное титрование.

 

ГИПЕРВОЛЕМИЯ

Гиперволемия- это избыток жид­кости при переполнении интравас­кулярного компартмента.

 

Клинические признаки

Гиперволемия обычно является след­ствием избыточной трансфузии кро­ви или других внутривенных жид­костей. Значительная жидкостная перегрузка вызывает тахикардию, повышение ЦВД/ЯВД, добавочные сердечные шумы и крепитацию в легких. Тяжелая перегрузка может вызвать отек легких с повышенным давлением раздувания легких, гипо­ксемией, гипотензией или появлением отечной жидкости в дыхатель­ных путях.

При операциях с постоянной ир­ригацией происходит абсорбция орошающей жидкости. Объем аб­сорбированной жидкости пропор­ционален длительности орошения, и поглощение может быть быстрым. При применении гипотонической жидкости может развиться дилю­ционная гипернатриемия. Это клас­сическое осложнение трансуретраль­ной резекции предстательной желе­зы. Снижение осмоляльности плаз­мы облегчает экстраваскулярное пе­ремещение жидкости, что повышает риск отека легких и мозга. Наиболее чувствительны в этом отношении пожилые пациенты, а также лица с заболеванием сердца, почек или с гипопротеинемией. Гипонатриемия может ассоциироваться с аритмия­ми и расширением комплекса QRS на ЭКГ. Применявшиеся в прошлом орошающие растворы с цитратом могли вызывать метаболический алкалоз, иногда тяжелый, с риском для жизни пациента.

 

Ведение

Принципиально важен тщательный контроль баланса жидкости как до операции, так и во время операции. В случае возникновения гиперволе­мии следует прекратить внутривен­ные инфузии и хирургическое оро­шение, повысить концентрацию вды­хаемого кислорода и как можно скорее закончить операцию. При биохимических исследованиях сыво­ротки и анализе газов артериальной крови определяются ассоциирован­ные электролитные или кислотно-основные расстройства. В случаях средней тяжести показаны ограни­чение вводимой жидкости и салу­ретики с послеоперационным конт­ролем сывороточных электролитов и кардиореспираторной функции. В

тяжелых случаях при наличии отека легких или мозга могут потребо­ваться трахеальная интубация и ИВЛ для защиты дыхательных пу­тей и надежного контроля напря­жения газов артериальной крови. Следует подумать о целесообраз­ности применения инотропной под­держки добутамином, инвазивного кардиоваскулярного мониторинга и гемофильтрации.

 

ИШЕМИЯ МИОКАРДА Этиология

Ишемия миокарда имеет место в том случае, когда потребность в кислороде превышает его фактиче­ское поступление в ткани. Особенно уязвим в этом отношении субэндо­кард. Гипертензия увеличивает мио­кардиальную постнагрузку и, следо­вательно, потребность в кислороде. Гипотензия может снизить доставку кислорода при уменьшении коро­нарного кровотока. Однако наибо­лее важной детерминантой отноше­ния доставка-потребность является тахикардия, так как длительность диастолического коронарного на­полнения уменьшается одновремен­но с усилением работы миокарда. Более того, именно частота сердеч­ных сокращений определяет ишеми­ческий порог при гипертензии или гипотензии. Интраоперационная ише­мия миокарда может протекать без значительных изменений гемодина­мики. Стимулирующие процедуры, такие как ларингоскопия и хирур­гический разрез, могут вызвать у некоторых пациентов коронарный вазоспазм и ишемию.

 

Клиническая картина

Пациенты с заболеванием коронар­ных артерий составляют группу наибольшего риска. Интраоперационная ишемия миокарда проявляется аритмиями, гипотензией или отеком легких. Она диагностируется по из­менениям сегмента SТна ЭКГ, хотя их надежное выявление без компью­терного анализа не всегда возмож­но. У пациентов группы риска при проведении ЭКГ- мониторинга ре­комендуется использование электро­да V5 (при пятиэлектродной конфи­гурации), так как это отведение ЭКГ наиболее чувствительно в отноше­нии определения левожелудочковой ишемии. Возрастание конечно- диас­толического давления в левом же­лудочке часто предшествует измене­ниям ЭКГ и при наличии катетера в легочной артерии определяется по повышению давления заклинивания в легочных капиллярах. Трансэзофа­геальная эхокардиография может выявить анормальные движения стенки миокарда, чувствительный показатель ишемии. Регионарная дисфункция стенки часто сохраняет­ся в послеоперационный период без клинических признаков. Повышение работы миокарда в этот период мо­жет провоцировать дальнейшую ишемизацию или инфарцирование у особо чувствительных пациентов, хотя риск инфаркта в основной группе хирургических больных не­высок.

 

Ведение

Задачей ведения является предот­вращение ишемии с помощью со­ответствующего анестезиологическо­го метода и раннего распознавания заболевания у пациентов группы риска при использовании необходи­мого мониторинга. В случае выяв­ления ишемии следует убедиться в адекватности артериальной оксиге­нации, нормокапнии, аналгезии и глубине анестезии. Значительная ги­пертензия, гипотензия и тахикардия могут затем контролироваться ме­дикаментозно. При стойких призна­ках ишемии миокарда следует рас­смотреть целесообразность приме­нения внутривенной инвазии коро­нарных вазодилататоров типа глицерилтринитрата.

 

ОСТАНОВКА СЕРДЦА (см. главу 23, том 2)

 

ЭМБОЛИЯ Газовая эмболия

Этиология

Газовая эмболия описывается как попадание пузырьков газа в систему циркуляции обычно венозным пу­тем. Эмболия комнатным воздухом возможна, если вблизи открытой вены атмосферное давление превы­шает венозное. Это наиболее ве­роятно в зоне хирургической раны, находящейся выше уровня правого предсердия, например при опера­циях в области головы и шеи в положении пациента с приподнятой головой. Еще одним потенциаль­ным путем попадания воздуха слу­жат сосудистые катетеры. Газовая эмболия (обычно двуокисью углерода) может также возникнуть при вме­шательствах, связанных с инсуф-фляцией, таких как лапароскопия. В табл. 2.5 перечислены процедуры, ассоциирующиеся с возможным возникновением газовой эмболии.

 

Клиническая картина

Клинические проявления варьируют в зависимости от объема и скорости поступления газа в систему цирку­ляции. Появление клинических при­знаков описано при скорости поступ­ления 0,5 мл/кг в минуту или выше. Если в правую половину сердца по­падает значительный объем газа, происходит обструкция кровотока, снижаются сердечный выброс и ар­териальное давление. При аускуль­тации прекордиальным или пище­водным стетоскопом может быть слышен «шум мельничных жерно­вов». Падение сердечного выброса при наличии газа в легочной цир­куляции увеличивает легочное мерт­вое пространство. Это проявляется быстрым снижением концентрации двуокиси углерода в конце выдоха. Затем следуют гипоксемия, тахи­кардия, аритмии и повышение дав­ления в легочной артерии. В наи­более тяжелых случаях насосная функция сердца становится неэф­фективной с развитием глубокой ги­потензии и асфиксии. Высокочувст­вительным методом контроля попа­дания газа в систему циркуляции является применение прекордиаль­ного или пищеводного допплеров­ского ультразвука. Поскольку оваль­ное отверстие потенциально истон­чено более чем у 25% населения, с нарастанием давления в правом сердце повышается риск открытия этого отверстия у таких пациентов. Происходящая этим путем или через ложе легочных капилляров парадок­сальная газовая эмболия может достичь коронарных или церебраль­ных сосудов и вызвать ишемию миокарда или судороги.

 

  Таблица 2.5. Процедуры, ассоциирующиеся с возможным возникновением газовой эмболии

Операции в об­ласти головы и шеи	ЛОР- операции (прида­точные пазухи, сосцевид­ный отросток) Нейрохирургия (задняя ямка; сидячее положение пациента)
Применение ин-суффляционных методов	Лапароскопия Гистероскопия Артроскопия
Ортопедические операции	Артрография Операции в области бедра и позвоночника
Торакальные операции	Операции на открытом сердце и молочной железе
Другое	Канюляция вен или арте­ рий Экстрадуральная инъекция

 

Ведение

При выявлении газовой эмболии не­обходимо добиться прекращения дальнейшего поступления газа, оро­сив операционную рану изотониче­ским раствором хлорида натрия и прикрыв ее влажной марлей. Во время операции в области головы и шеи венозное давление повышают посредством сжатия яремных вен, понижения зоны операции (где это возможно) и применения постоян­ного положительного давления в дыхательных путях. Легкие венти­лируют 100% кислородом (подачу закиси азота следует прекратить во избежание распространения пузырь­ков газа). При наличии катетера в правом предсердии иногда удается выполнить аспирацию газа; специаль­ная же установка канюли весьма трудоемка и обычно не практикует­ся. Могут потребоваться увеличение внутрисосудистого объема жидкос­ти, инотропная поддержка циркуля­ции и наружный массаж сердца.

 

Тромбоз

Этиология

К факторам риска венозного тром­боза относятся иммобилизация, злокачественные новообразования, курение, операции на органах таза и конечностях, применение пер­оральных контрацептивов и венозные тромбозы в анамнезе. Тромбоз обычно имеет место в системе глу­боких вен нижних конечностей или таза. У предрасположенных пациен­тов во время операции высок риск тромбообразования. Венозный стаз в нижних конечностях бывает следст­вием прямой компрессии, гипово­лемии, гипотензии, гипотермии, а также использования турникета и положения с приподнятым голов­ным концом. Вены могут травми­роваться при позиционировании больного и проведении операции. Повышение свертываемости крови является следствием стрессовой реакции на операцию.

 

Ведение

Хотя венозный тромбоз во время операции возникает нечасто, профи­лактические мероприятия лучше всего начать еще в предоперацион­ный период. Тромбопрофилактика включает посильную коррекцию факторов риска, адекватную гидра­тацию, применение гепарина (под­кожно) и сдавливающих чулок. Во время операции венозный стаз мож­но уменьшить, придав ногам па­циента возвышенное положение, а также оберегая ноги от травм и применяя аппарат для пневматиче­ской компрессии ног или электри­ческой стимуляции икроножных мышц. Хороший анестезиологиче­ский и хирургический метод обеспе­чивает адекватную инфузионную терапию и позволяет свести к ми­нимуму потери тепла и время на­ложения турникета. Применение суб­арахноидальной или эпидуральной анестезии снижает частоту тромбо­тических осложнений в ранний пос­леоперационный период.

Легочная эмболия во время анестезии наблюдается нечасто, но она может иметь место при тахи­кардии, гипоксемии, аритмии, за­труднении вентиляции, резком сни­жении концентрации двуокиси угле­рода в конце выдоха или при кар­диоваскулярном коллапсе. Прежде чем этот диагноз будет поставлен, следует исключить другие причины.

При выявлении легочной эмболии следует вентилировать легкие 100% кислородом и подумать о терапии бронходилататорами, жидкостной нагрузке и инотропной поддержке циркуляции. После коррекции пер­вичных гемодинамических наруше­ний могут быть показаны тромбо­литическая и антикоагулянтная те­рапия, а также (в экстремальных случаях) хирургическое удаление эмбола.

 

Другие факторы

Воздух или сгусток могут эмболи­зировать артериальную канюлю и вызвать ишемию дистального участ­ка. Жировая эмболия легких может иметь место у пациентов с перело­мами. Хотя ее острое проявление при анестезии нехарактерно, жиро­вая эмболия может вызвать тяже­лую гипоксемию. Эмболизацию мо­гут вызвать и фрагменты опухоли во время онкоопераций. В акушерской практике может наблюдаться эмбо­лия амниотической жидкостью.

 

ГИПОКСЕМИЯ

Гипоксемией называется десатура­ция артериального гемоглобина или снижение напряжения кислорода в артериальной крови; гипоксия-это дефицит кислорода на тканевом уровне.

 

Этиология

Практическая классификация при­чинных факторов гипоксемии при­ведена в табл. 2.6. Типичны проб­лемы с оборудованием, такие как утечка и рассоединение. Нарушение вентиляционно-перфузионного от­ношения (V-Q) может быть обу­словлено неадекватной вентиляцией или снижением легочной перфузии.

 

  Таблица 2.6. Причинные факторы гипоксемии при анестезии

Вдыхание гипоксической газовой смеси
Оборудование	Кислородоснабжение (неисправность баллонов/линий, непра­вильное присоединение) Флоуметры (неточная калибровка, утечки) Дыхательный контур (обструкция, утечки)
Гиповентиляция
Оборудование	Выход из строя вентилятора Дыхательный контур (обструкция, утечка, рассоединение) Трахеальная трубка (обструкция, интубация пищевода)
Пациент	Респираторная депрессия у спонтанно дышащих пациентов Обструкция (см. табл. 2.7)
Нарушение вентиляционно-перфузионного отношения
Пациент	Неадекватная вентиляция Эндобронхиальная интубация Секреция Ателектазы Пневмоторакс Бронхоспазм Легочная аспирация Отек легких Неадекватная перфузия Эмболия (газ, тромб, амниоти­ческая жидкость) Низкий сердечный выброс (см. табл. 2.2)
Другое	Метгемоглобинемия, злокачественная гипертермия

 

 

Если только гипоксемия быстро не распознается и не корригируется, ее последствия могут быть траги­ческими.

 

Клиническая картина

Гипоксемия является типичным пе­риоперационным инцидентом. Циа­ноз не может служить надежным признаком гипоксемии, особенно в обстановке операционной. Гипоксе­мия вызывает тахикардию, потоот­деление, гипертензию и аритмии, хотя у детей обычным ответом на гипоксемию является брадикардия. У пациентов с сохраненным спон­танным дыханием развивается та­хипноэ.

Могут наблюдаться клинические признаки, связанные с причинными факторами. За нарастанием арте­риальной десатурации следуют бра­дикардия, гипотензия и остановка сердца.

 

Ведение

Осложнения гипоксемии предотвра-тимы. Цианоз не должен быть ве­дущим признаком для бдительного анестезиолога, так как рутинное ис­пользование пульсоксиметрии дает возможность раннего выявления и коррекции гипоксемии. При обна­ружении гипоксемии следует дейст­вовать по приведенной ниже схеме.

1. Пальпация пульса на сонной артерии. Одновременная оценка ЭКГ и сердечного ритма. При неадекват­ном сердечном выбросе или желу­дочковой тахикардии/фибрилляции принять те же меры, что и при ос­тановке сердца.

2. При помощи газоанализатора исключить подачу гипоксической смеси. Увеличить концентрацию по­даваемого кислорода до 100%.

3. Проверить герметичность ды­хательного контура, перейдя на руч­ную вентиляцию и убедиться в симметричности экскурсии грудной клет­ки и наличии дыхательных шумов с обеих сторон. При необходимости продвинуть трахеальную трубку вниз. Убедиться в правильности по­ложения и целостности трахеальной трубки, используя капнограф и ка­тетер вакуумотсоса, а также с по­мощью аускультации грудной клетки.

4. Искать клинические проявле­ния причинных факторов нарушения V/Q при раннем исключении пнев­моторакса. В случае подозрения на ателектазы осторожное переразду­вание легких должно улучшить ок­сигенацию. Легочные объемы следу­ет поддерживать, используя ППД или ПДКВ.

5. При затруднениях с диагно­зом измерить внутреннюю темпера­туру тела и рассмотреть возмож­ность проведения анализа газов ар­териальной крови и рентгенографии грудной клетки.

 

ГИПЕРКАПНИЯ

Гиперкапнией называется аккуму­ляция двуокиси углерода в крови. Во время анестезии она выявляется при измерении напряжения двуокиси уг­лерода в артериальной крови (кПа) или определении концентрации (%) двуокиси углерода в конце выдоха выше 6,0.

 

Этиология

Возникающая во время операции гиперкапния обусловлена неадекват­ным выведением двуокиси углерода или избыточной продукцией двуоки­си углерода. Неадекватное выведе­ние чаще всего наблюдается вслед­ствие гиповентиляции (см. табл. 2.6), но оно может быть и результатом неадекватности потока подаваемой газовой смеси, а также истощения поглотителя углекислоты. Продук­ция углекислоты возрастает с уров­нем метаболизма при лихорадке, сепсисе, злокачественной гипертер­мии, медикаментозных реакциях и гипертиреоидизме. Непреднамерен­ная подача или избыточное поступ­ление двуокиси углерода из наркоз­ного аппарата и использование дву­окиси углерода при лапароскопии также служат причиной гиперкапнии.

 

Клиническая картина

Прогрессирующая гиперкапния сти­мулирует симпатическую нервную активность, вызывая тахикардию, потоотделение и аритмии. Могут отмечаться изменения кровяного давления и повышение мозгового кровотока. Поскольку анестезия по­давляет автономные реакции, эти признаки могут не проявляться до тех пор, пока на