с неправильно сросшимся переломом

Верхней челюсти, осложненным

Посттравматическим гайморитом

В остром периоде заболевания мы зачас­тую сталкиваемся с образованием в мягких тканях (окружающих верхнюю челюсть) абс­цессов и флегмон, которые затрудняют диаг­ностику посттравматического гайморита.

В хронической стадии заболевания боль­ные жалуются на головные боли, чувство

тяжести в области верхней челюсти, затрудненное носовое дыхание, гнойные выделения из носа. Для этого периода характерны неоднократные обострения воспалительного процесса с образованием свищей с гнойным отделяемым, а иногда абсцессов и флегмон. При рино­скопии можно увидеть гиперемированные и гипертрофированные носовые раковины, гнойное отделяемое и корочки под средней носовой раковиной. На рентгенограмме верхнечелюстная пазуха затемнена (рис. 20.5.1).

Лечение посттравматического гайморита в острой стадии заключается во вскрытии абсцессов или флегмон (если таковые имеются), необходимо дать отток гнойному экссудату путем проведения пункции верхнечелюстной пазухи с последующим ее промыванием и назначении противовоспалительной медикаментозной терапии. В хронической стадии проводят радикальную гайморотомию с удалением костных осколков, инородных тел, поли-позно измененной слизистой оболочки, рубцов, грануляционной ткани, все отдельные полости соединяют в единую и делают риностому с нижним носовым ходом.

Верхнечелюстную пазуху мы обычно не тампонируем йодоформными тампонами. Тампонаду йодоформным тампоном, смоченным вазелиновым маслом, осуществляем только при кровоточивости послеоперационной раны. Конец тампона выводим через риностому и укладываем в нижний носовой ход. Рану слизистой оболочки полости рта зашиваем наглухо. Профилактика посттравматического гайморита заключается в радикальной и своевре­менной хирургической обработке посттравматической раны с удалением костных осколков, инородных тел и формированием риностомы, репозиции и фиксации поврежденной верхнечелюстной или скуловой кости, назначении противовоспалительной медикаментозной терапии.

Эмфизема орбитальной области связана с переломом костных стенок глазницы, параназальных синусов и носовой полости. При этом осложнении воздух попадает не только в верхние и нижние веки, но и в область орбиты из-за повышенного давления воздуха в воздухоносных путях или за счет перелома папиросной пластинки решетчатой кости. Brady F.A. etal.(1976) различают три типа орбитальной эмфиземы:

1. Поднадкостничная орбитальная эмфизема — окологлазничные структуры остаются
неповрежденными (ликвидируется быстро и без осложнений);

2. Позадиперегородочная эмфизема. — воздух поступает в орбиту позади перегородки и
выдвигает глазное яблоко кпереди, вызывая диплопию и увеличение внутриглазного дав­
ления;

540

20.5. Прочие осложнения

3. Предперегородочная эмфизема — характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки.

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной области, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологического исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих веществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что прояв­ляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипостезией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст­вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно-височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при переломе шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение лицевого нерва (по периферическому типу) и его ветви — барабанной струны (характери­зуется потерей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувстви­тельности).

Посттравматическое повреждение определенных нервов требует специального лечения, что будет рассмотрено в соответствующих главах. У некоторых пострадавших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанав­ливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или нейрохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере­ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую­щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные измене­ния в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные. У 50—80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства.

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и посттравматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различная — от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челюсти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9—10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) — хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.

Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор­мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окклюзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

541

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответствующей главе руководства.

Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспи­рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предраспо­лагает развитию этих осложнений — переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвоживание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевре­менная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалительной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия.

Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический менингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, неправильном или несвоевременном лечении.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

«+» — правильный ответ; «—» — неправильные ответы

1. Какое осложнение не встречается после перело­
ма челюстей?:

— кровоизлияния;

— гематомы;

— эмфизема мягких тканей;
+ рожистое воспаление;

— лимфадениты;

— воспалительный инфильтрат;

— абсцессы;

— флегмоны.

2. Какое осложнение не встречается после перело­
ма нижней челюсти?:

— кровоизлияния;

— гематомы;

+ эмфизема мягких тканей;

— смещение отломков;

— лимфадениты;

— абсцессы и флегмоны.

3. Какое осложнение наиболее часто встречается
при переломе нижней челюсти?:

— нагноение костной раны;

+ посттравматический остеомиелит;

— замедленная консолидация отломков;

— несросшийся перелом;

— ложный сустав;

— заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

— деформация челюсти.

4. К каким осложнениям при переломе верхней че­
люсти следует отнести эмфизему мягких тканей?:
+ ранним;

— поздним.

5. Нагноение костной раны при переломе нижней
челюсти возникает:

— в первые часы после травмы;

+ в первые 3—7 дней после травмы;

— спустя две недели после травмы;

— не ранее 3—4 недель после травмы.

6. Перелом нижней челюсти чаще сопровождается:

— сухостью в полости рта;

— нормальным слюноотделением;
+ обычной саливацией.

7. Как влияют речевые и глотательные движения на
проникновение слюны в щель перелома?:

542

 

— затрудняют;
+ увеличивают;

— не влияют.

3. Посттравматические осложнения чаще возни­ кают при каких переломах?: + открытых;

— закрытых.

9. Может ли перелом верхней челюсти осложниться
нагноением костной раны?:

— не может;
+ может.

10. Что способствует нагноению костной раны при
переломе верхней челюсти?:

+ подвижность фрагментов верхнечелюстной кости;

— наличие инородного тела;

— наличие костных отломков;

— посттравматический гайморит.

11. Что не является причиной вторичного смещения
костных отломков при переломе нижней челюсти?:

— нарушение режима лечения;

— недостаточная фиксация костных фрагментов;
+ раннее медикаментозное лечение;

— дополнительная травма;

— использование ранних функциональных нагрузок.

12. Могут ли влиять выраженные повреждения мяг­
ких тканей в области перелома на развитие пост­
травматического остеомиелита челюсти?:

+ могут;

— могут, но очень редко;

— не могут.

13. Наличие сочетанной черепно-мозговой травмы
способствует ли развитию посттравматического
остеомиелита челюсти?:

+ да;

— нет;

— очень редко.

14. Повреждение сосудисто-нервного пучка ниж­
ней челюсти способствует ли возникновению
посттравматического остеомиелита нижней че­
люсти?:

+ да;

— нет;

— очень редко.

Контрольные тесты обучения

15. Обязательно ли удаление секвестров при пост­
травматическом остеомиелите?:

+ обязательно, всех до единого;

— удалять нужно только большие секвестры;

— удалять нужно только секвестры, которые мешают
консолидации отломков.

16. Роль секвестров в построении костной мо­
золи?:

+бесполезны;

— необходимы для получения минеральных веществ;

— необходимы в получении органических веществ.

17. Имеет ли диагностическую ценность такой ме­
тод исследования, как рентгенография нижней че­
люсти, в установлении диагноза острого посттрав­
матического остеомиелита?:

— имеет;

+ не имеет.

18. Острая стадия посттравматического остеомие­
лита нижней челюсти развивается:

— только в первые дни после травмы;

+ как в первые дни после травмы, так и спустя 7—10 дней;

— только спустя 7—10—14 дней после травмы;

— спустя три недели после травмы.

19. Для какой формы воспалительного заболевания
челюсти характерно появление пышных грануля­
ций, выпячивающихся из сформированных сви­
щей?:

— посттравматического остеомиелита;
+ одонтогенного остеомиелита;

— хронического гранулирующего периодонтита.

20. На рентгенограмме при развитии посттравма­
тического остеомиелита щель перелома нижней че­
люсти:

— равномерно расширяется;

— расширяется неравномерно, у альвеолярного края
она меньше, чем у нижнего края челюсти;

+ расширяется неравномерно, уальвеолярного края она больше, чем у нижнего края челюсти.

21. При посттравматическом остеомиелите нижней
челюсти могут ли секвестры располагаться в сторо­
не от линии перелома?:

— не могут;

+ могут, но редко;

— располагаются часто.

22. Для чего характерным является — рентгено­
логическое уменьшение в объеме костного фраг­
мента на серии рентгенснимков, края его стано­
вятся менее четкими, а нарастание интенсивности
тени (при сопоставлении серии рентгенограмм) не
происходит?:

— для образования секвестра;

+ для рассасывания костного осколка;

— для нагноения посттравматической костной раны;

— для замедленной консолидации отломков.

23. В течение какого срока после травмы на рентге­
нограмме врач еще может увидеть щель перелома
(при полном клиническом благополучии зажив­
ления перелома нижней челюсти)?:

— 2—3 месяца;

— 4—6 месяцев;
+ около года;

— два года;

— три года.

24. Подвергается ли посттравматический остео­
миелит нижней челюсти самостоятельному изле­
чению?:

— да;
+ нет.

25. В острой стадии посттравматический остеомие­
лит лечится по следующей схеме:

+ вскрытие гнойника, удаление зуба из линии перелома, иммобилизация подвижных отломков, противовоспали­тельное и общеукрепляющее лечение;

— мероприятия, направленные на ускорение регенера­
торных процессов в костной ране, секвестрэктомия,
общеукрепляющее лечение.

26. В хронической стадии посттравматический
остеомиелит лечится по следующей схеме:

— раскрытие гнойника, удаление зуба из линии перело­
ма, иммобилизация подвижных отломков, противо­
воспалительное и общеукрепляющее лечение;

+ мероприятия, направленные на ускорение регене­раторных процессов в костной ране, секвестрэктомия, общеукрепляющее лечение.

27. Оптимальные сроки для проведения секвестр-
эктомии при посттравматическом остеомиелите
нижней челюсти:

— 1 —2 недели после травмы;
+ 3—4 недели после травмы;

— 1,5—2 месяца после травмы.

28. При посттравматическом остеомиелите воз­
можно ли проведение отсроченного остеосинтеза
нижней челюсти?:

— да, всегда;

— нет;

+ да, но только при наличии патологической подвиж­ности нижней челюсти.

29. Нарушение репаративной регенерации костной
ткани нижней челюсти не проявляется в виде:

— замедленной консолидации отломков;

— образования дефекта челюсти;

+ развития посттравматического остеомиелита;

— несросшегося перелома;

— ложного сустава.

30. Клиническим подтверждением замедленной
консолидации при переломе нижней челюсти будет:

— наличие патологической подвижности отломков;

+ постепенное увеличение прочности в месте соеди­нения отломков при наблюдении за больным в динамике его лечения.

31. Имеет ли диагностическое значение однократ­
ное рентгенологическое исследование для диффе­
ренциальной диагностики несросшегося перелома
нижней челюсти от замедленной консолидации?:

— имеет;

+ не имеет.

32. Изменение прикуса начинает появляться при
посттравматическом укорочении нижней челюсти
на:

— 1—2 мм;
+ 2—Змм;

— 4—5 мм;

— 8—10 мм;

— 10—15 мм.

33. На беззубых челюстях протезированием может
быть компенсировано укорочение нижней челюсти:
+ до 5—7 мм;

— до 8—10 мм;

— до 15 мм;

— до 20 мм.

34. При повреждении каких стенок верхнечелюст­
ной пазухи чаще развивается посттравматический
остеомиелит?:

+ передней;

— боковой;

— задней.

35. При посттравматическом гайморите проводят:

— щадящую гайморотомию без риностомы;

— щадящую гайморотомию с риностомой;

— радикальную гайморотомию без риностомы;
+ радикальную гайморотомию с риностомой;

543

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

— удалять нужно только костные осколки и инородные
тела.

36. Эмфизема орбитальной области связана с пов­
реждениями:

— нижней челюсти;

— скуловой дуги;

— скуловой кости;
+ глазницы;

37. Повреждение какого синуса или полости не
вызывает эмфизему орбитальной области?:

— параназальных синусов;

+ синуса клиновидной кости;

— носовой полости.

38. Возможен ли экзофтальм при эмфиземе орби­
тальной области:

— да, всегда;

+ да, но не всегда;

— не возможен.

39. Какой симптом не характерен для эмфиземы
орбитальной области?:

— крепитация мягких тканей;

— экзофтальм;

— ограничение подвижности глазного яблока;
+ иридоциклит;

— диплопия.

40. Парестезия — это:

— ощущение только онемения;

+ ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек;

— появление ноющих болей.

41. При повреждении нижнелуночкового нерва
(после перелома нижней челюсти) клиническая
симптоматика неврита ликвидируется спустя:

— 3—4 дня после травмы;

— 1—2 недели после травмы;

— 1 —2 месяца после травмы;

+ полгода и более после травмы.

42. При повреждении язычного нерва отмечается
онемение и боль в:

— передней одной трети соответствующей половины языка;
+ передних двух третях соответствующей половины языка;

— передней трети всего языка;

— задней трети соответствующей половины языка;

— поражается вся половина языка;

— задней трети всего языка.

43. Повреждение ушно-височного (аурикул о -тем­
порального) нерва встречается при переломе:

— верхней челюсти;

— глазницы;

— скуловой дуги;

+ мыщелкового отростка нижней челюсти;

— в области угла нижней челюсти;

— ментального отдела нижней челюсти.

44. Повреждение ствола лицевого нерва и его вет­
вей возможно при переломе:

— верхней челюсти;

— глазницы;

— скуловой дуги;

+ мыщелкового отростка нижней челюсти;

— в области угла нижней челюсти;

— ментального отдела нижней челюсти.

45. Повреждение ушно-височного нерва характе­
ризуется онемением:

— зубов нижней челюсти;

— зубов верхней челюсти;
+ кожи височной области;

— периорбитальной области;

— подглазничной области.

46. Какое осложнение перелома мыщелкового
отростка нижней челюсти часто встречается?:

— ложный сустав;

544

 

— анкилоз фиброзный;

— анкилоз костный;

+ дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;

— деформирующий артроз височно-нижнечелюстного
сустава.

47. Контрактура жевательных мышц при реабили­
тации больных с переломами нижней челюсти ле­
чится:

+ в ранние сроки — консервативно, а в поздние — хирур­гически;

— только консервативно;

— только хирургически.

48. Консолидацию отломков нижней челюсти в
неправильном положении чаще лечат?:

+ хирургическим путем;

— ортопедическим путем.

49. Для профилактики стойкой контрактуры жева­
тельных мышц в комплекс лечения больных с пере­
ломами челюстей включают:

— антибиотикотерапию;

— витаминотерапию;

— иммунотерапию;

+ лечебную физкультуру;

— дыхательные упражнения.

50. Необходима ли ранняя дыхательная гимнастика
для профилактики бронхопульмональных осложне­
ний у больных с переломами нижней челюсти?:

— необходимости в этом нет;
+ да, необходима.

51. Для сочетанной травмы характерны осложнения
в виде?:

— свищей слюнных желез;

— бронхопульмональных осложнений;
+ церебральных нарушений;

— контрактуры жевательных мышц;

— заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

52. Контрактуру жевательной мускулатуры до 8—10
месяцев после перелома нижней челюсти следует
лечить:

+ консервативным путем;

— хирургическим путем.

53. Если стойкая контрактура жевательных мышц
сохраняется у больного через год после перенесен­
ного перелома нижней челюсти, то ее следует
лечить:

— консервативным путем;
+ хирургическим путем.

54. При огнестрельном остеомиелите челюсти
первичные секвестры образуются:

+ из свободно лежащих костных отломков;

— из поврежденных участков кости, которые не потеря­
ли связь с надкостницей;

— в участках кости, которые подверглись молекуляр­
ному сотрясению (внешне ничем не отличаются от
неповрежденной кости).

55. При огнестрельном остеомиелите челюсти
вторичные секвестры образуются:

— из свободно лежащих костных отломков;

+ из поврежденных участков кости, которые не потеряли связь с надкостницей;

— в участках кости, которые подверглись молекуляр­
ному сотрясению (внешне ничем не отличаются от
неповрежденной кости).

56. При огнестрельном остеомиелите челюсти
третичные секвестры образуются:

— из свободно лежащих костных отломков;

— из поврежденных участков кости, которые не потеря­
ли связь с надкостницей;

+ в участках кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (внешне ничем не отличаются от неповреж­денной кости)..

Контрольные тесты обучения

57. Огнестрельный остеомиелит челюсти — это:

— инфекционно-аллергическии гнойно-некротический
процесс, который развивается в кости под воздейст­
вием как внешних (физических, химических, биологи­
ческих), так и внутренних (нейрогуморальных, ауто­
интоксикации) факторов;

+ гнойно-некротический процесс в поврежденных участках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тканями (надкостницей или мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотря­сению;

— воспаление костного мозга, обычно распространяю­
щееся на компактное и губчатое вещество кости и
надкостницу.

58. При длительном (4—8 часов и более) раздав­ливании мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий развивается:

— обморок;

— коллапс;

— шок;

+ травматический токсикоз;

 

— замедленная консолидация отломков;

— бронхопульмональные осложнения.

59. В раннем периоде травматического токсикоза
лечение должно быть направлено на:

+ ликвидацию травматического гиповолемического шока;

— терапию острой почечной недостаточности;

— лечение ран, контрактур, невритов, ограничение
подвижности в суставе.

60. В промежуточном периоде травматического
токсикоза лечение должно быть направлено на:

— ликвидацию травматического гиповолемического
шока;

+ терапию острой почечной недостаточности;

— лечение ран, контрактур, невритов, ограничения
подвижности в суставе.

61. В позднем периоде травматического токсикоза
лечение должно быть направлено на:

— ликвидацию травматического гиповолемического
шока;

— терапию острой почечной недостаточности;

+ лечение ран, контрактур, невритов, ограничение подвижности в суставе.

545