Отломков нижней челюсти после

Рис. 20.1.1. Вторичное смещение

Отломков нижней челюсти после

Остеосинтеза спицами Киршнера,

Вызванное ранним снятием

Межчелюстных тяг и назубных

шин. Спицы Киршнера перфорировали

внутреннюю кортикальную пластинку

нижней челюсти в области ветви и

проникли в мягкие ткани (а).

Неправильное введение спиц

при остеосинтезе нижней челюсти (б, в)

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Среди осложнений переломов нижней челюсти посттравматический остеомиелит встречается от 9 до 30% (А.И. Неробеев, 1969; В.А. Малышев, 1981; Б.А. Умбертьяров, 1983; А.А. Тимофеев и соавт., 1987, 1998 и др.).

До настоящего времени не существует единой стройной теории, которая могла бы объяс­нить механизм возникновения посттравматического остеомиелита. Неробеев А.И. (1969) убедительно доказал, что сенсибилизация организма в значительной степени способствует возникновению этого воспалительного осложнения. В последующие годы установлено влияние повреждений периферических ветвей нижнечелюстного нерва на заживление переломов нижней челюсти и развитие посттравматических осложнений (С.Н. Дружинина, 1971, 1975; Н.Ф. Черемнов, 1974; А.Г. Шаргородский, 1975, и др.). Аллергическая и нейро-трофическая теории в определенной степени дополняют друг друга и частично могут объяс­нить патогенез возникновения посттравматического остеомиелита у больных с переломами

530

 

20.1. Посттравматический остеомиелит

Рис. 20.1.2. Вторичное смещение отломка нижней челюсти, вызванное лопнувшей титановой минипластинкой, при ранней функциональной нагрузке (а, б)

челюстей. Важную роль в развитии этого посттравматического осложнения играют микро­организмы, которые находятся в одонтогенных очагах хронической инфекции, а также оказы­вает влияние и механический фактор (наличие осколков кости, подвижность отломков, участки некроза, разрывы сосудов и др.).

Нашими исследованиями доказано, что воспалительные осложнения возникают у больных не только с низкой общей резистентностью организма, но и со сниженными местными факторами неспецифической резистентности (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

Возможной причиной появления посттравматического остеомиелита может быть коррозия (рис. 20.1.3) разнородных металлов (шины, лигатурные проволоки, скрепители для остео-синтеза), при воспалении мягких тканей (в кислой среде) коррозия усиливается, что способст­вует возникновению гальванических токов в полости рта (Б.Г. Апанасенко, 1964; В.А. Малышев, 1970; А.И. Грицанов, О.Ф.Станчиц, 1974; В.А. Козлов и др., 1975; Б.Д. Кабаков, В.А. Малышев, 1981; А.А.Тимофеев, Е.В. Горобец, Е.П. Весова, 1995, 1996 и др.).

Значительное смещение уровня электрохимического потенциала зоны имплантации в положительную сторону указывает на развитие коррозии фиксатора и возникновение воспалительных осложнений в костной ране (Е.В. Горобец, 2000). Установлено, что гальва­нические токи значительно снижают уровень общих и местных факторов неспецифической защиты организма (А.А. Тимофеев, Е.В. Горобец, Жеззини Аднан Аббас, 2000).

Патогенез посттравматического остеомиелита нижней челюсти А.И. Неробеев (1969) представил следующим образом: микроорганизмы полости рта попадают в щель перелома через разорванную слизистую оболочку альвеолярного отростка, фиксируются в гематоме в зоне первичного костного некроза и в мягких тканях, кровяной сгусток разрушается и очаг инфицируется. Поскольку в мягких тканях процессы деструкции выражены сильнее, то наи­большая активность патологического процесса наблюдается у нижнего края нижней челюсти, т. е. там, где находится основной мышечный массив. Из одонтогенных очагов микробы дополнительно проникают в поврежденный участок кости, способствуя расширению зоны некроза.

Факторами, которые способствуют развитию посттравматического остеомиелита являются: позднее обращение больных для оказания специализированной медицинской помощи; недостаточно эффективная репозиция и фиксация поврежденных отломков челюстей; наличие сочетанной черепно-мозговой травмы; множественное повреждение челюсти или наличие осколков; выраженные повреждения мягких тканей в области места перелома; наличие прорезавшихся зубов, находящихся в щели перелома; очаги хронической одонтогенной инфекции; повреждение сосудисто-нервного пучка; нагноение околочелюстных мягких тканей; заболевания, способствующие снижению общей и местной неспецифической защиты организма; коррозия металлических скрепителей; нарушение больными режима лечения и др..

Удаление секвестра при посттравматическом остеомиелите челюсти обязательно, т. к. доказано, что секвестры служат лишь резервуаром микрофлоры и практически бесполезны

531

20, ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

 

 

 

Рис. 20.1.3. Посттравматический

Который вызван коррозией

скрепителей:

а — спицы; б — коррозия разнородных металлов (спицы и минипластинки);

Рис. 20.1.5. Боковая рентгенограмма

Нижней челюсти больного

Рис. 20.1.6. Посттравматический

Остеомиелит подбородочного

Отдела нижней челюсти

перелома. Рентгенография нижней челюсти в этот период течения заболевания диагности­ческой ценности не имеет.

Острая стадия посттравматического остеомиелита может развиться как в первые дни после травмы, так и спустя 7—10 дней. Общее состояние больного ухудшается, т.к. нарастают симптомы интоксикации. Боли в области перелома усиливаются. Появляется отечность и воспалительная инфильтрация мягких тканей, которые окружают щель перелома. В дальнейшем могут осложниться развитием абсцесса или флегмоны. Жалобы больного и клинические симптомы заболевания зависят от места перелома и локализации формирования гнойного очага в околочелюстных мягких тканях, наличия неудаленного зуба (препятствую­щего выходу гноя) в щели перелома. Со стороны полости рта также имеется отек и инфильтра­ция слизистой оболочки и надкостницы, могут формироваться подслизистые или поднадкостничные абсцессы. На рентгенограммах нижней челюсти рентгенологических признаков остеомиелита в острой стадии нет. Не ранее, чем через две недели после развития воспа­лительных явлений в кости, рентгенологически определяется расширение щели перелома с признаками остеопороза, а вдоль линии повреждения челюсти обнаруживаются разной формы и размеров секвестры.

533

 

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 20.1.7. Боковые рентгенограммы нижней челюсти больных с посттравматическим остеомиелитом в области угла (а) и тела (б)

Подострую стадию процесса выделить сложно из-за скудности клинической симптоматики этого периода.

В хронической стадии посттравматического остеомиелита воспалительная инфильтра­ция и отек околочелюстных мягких тканей сохраняется, формируются свищи со скудным гнойным отделяемым. Пышных грануляций, характерных для одонтогенного остеомиелита, обычно нет. Свищи могут быть как на коже, так и на слизистой оболочке, функционируют в течение длительного времени. При осложнении посттравматического остеомиелита актиномикозом формируются множественные и стойкие свищи с выделением крошкообразного гноя. Хроническая стадия заболевания может иметь обострившееся течение (рис.20.1.4).

На рентгенограмме нижней челюсти по краям костных фрагментов имеется зона резорбции с участками деструкции костной ткани (рис. 20.1.5—20.1,7). Вдоль линии перелома опре­деляются разной формы и размеров краевые секвестры. Секвестры редко могут распо­лагаться в стороне от линии перелома. При посттравматическом остеомиелите нижней челюсти секвестрация чаще носит краевой характер, а иногда это некротизирующие мелкие осколки между костными фрагментами нижней челюсти. Между костными отломками можно видеть более плотные тени, свидетельствующие об образовании костной ткани (костной мозоли).

Таким образом, первый симптом, который должен насторожить врача — это отсутствие тенденции к сужению щели перелома и даже ее увеличение, нечеткость и неровность краев костных фрагментов. Очень сложно уловить тот момент, когда осколок приобретает харак­терные черты секвестра. По мнению Н.А. Рабухиной (1973) костные осколки относительно быстро, в течение 10—20 дней, меняют вид: уменьшаются в объеме, а края их становятся менее четкими; нарастание интенсивности тени при сопоставлении серии рентгенограмм не происходит. Эти признаки помогают врачу уточнить диагноз. Ранним признаком начинающейся консолидации отломков при переломе будет появление нежных периостальных наслоений вдоль основания нижней челюсти. По наблюдению Н.А. Рабухиной (1973), при полном клиническом благополучии, в течение 8—9 месяцев просвет между фрагментами заполняется костной тканью, не имеющей характерной функциональной направленности ее структуры, а восстановление последней происходит постепенно, в течение 4—5 месяцев, Однако даже через 13—16 месяцев линию перелома еще можно обнаружить. Если небольшие секвестры остались неудаленными, тень их, постепенно уменьшающаяся в размерах, будет видна в течение 6—7 месяцев (Н.А. Рабухина, 1973).

Диагноз посттравматического остеомиелита устанавливается на основании сбора анамнестических данных и жалоб пострадавшего, наличия клинических и рентгенологических признаков перелома челюсти на разных стадиях консолидации костной ткани, воспалительных проявлений в участке поврежденной кости.

Посттравматический остеомиелит челюсти не подвергается самостоятельному излечению.

Лечение больных в острой стадии заболевания заключается в оперативном раскрытии гнойника по общепринятой методике (см. соответствующие главы данного руководства),

534

20.2. Огнестрельный остеомиелит челюстей

адекватном дренировании гнойной раны, санации полости рта (удаляют зуб из щели перелома), обеспечении иммобилизации подвижных отломков челюсти (в том случае, если этого не было сделано ранее), назначении противовоспалительного и общеукрепляющего лечения (см. соответствующие разделы данного руководства), гигиенический уход за полостью рта.

В хронической стадии течения посттравматического остеомиелита проводятся меро­приятия, направленные на ускорение регенераторных процессов в костной ране, а после отторжения секвестров — операцию секвестрэктомии. Наиболее оптимальным сроком для проведения данного оперативного вмешательства считается 3—4 неделя после перелома. Однако в некоторых случаях, когда секвестром является осколок кости, хирургическое вме­шательство можно проводить и спустя две недели после травмы. При медленно протекающих репаративных процессах в челюсти сроки проведения операции могут увеличиваться до 5— 6 недель.

Секвестрэктомию чаще следует проводить внеротовым доступом, реже — одновре­менно внутри и внеротовым. Удаляя секвестры нужно следить за тем, чтобы не разру­ шить фиброзные спайки между костными отломками. Выскабливать необходимо толь­ ко бледные, вялые грануляции. Следует помнить, что удалять секвестры нужно все (включая и мелкие), а также зубы, корни которых не покрыты костной тканью. При обнаружении или наличии сообщения с полостью рта необходимо изолировать опера­ ционную рану путем наложения швов на слизистую оболочку. Обнаружив при прове­дении операции костный дефект, восполняют его гидроксиапатитом (в чистом виде или с антибиотиками), биокерамикой или костным трансплантатом. Если во время хирургического вмешательства обнаружена патологическая подвижность костных фрагментов, то необходимо проведение отсроченного остеосинтеза нижней челюсти (титановыми минипластинами в чистом виде или покрытыми биокерамикой). Необходимо помнить, что на всех этапах лечения посттравматического остеомиелита нужна прочная иммобилизация отломков.

Исходы лечения заболевания, как правило, благоприятные, т.е. наблюдается полное восстановление анатомической формы и функциональных особенностей нижней челюсти. В некоторых случаях посттравматический остеомиелит может осложниться образованием ложного сустава, деформацией челюсти, неправильным сращением костных фрагментов, развитием сепсиса и т.д.

Профилактика посттравматического остеомиелита заключается в своевременном и правильном оказании специализированной медицинской помощи пострадавшим с повреждением челюсти (включая проведение остеосинтеза), а также в устранении факторов, способствующих развитию этого воспалительного осложнения у больных с переломами челюстей.

3 1 2

Рис. 20.2.1. Схематическое изображение происхождения секвестров (по В.И. Лукьяненко): 1 — первичные, 2 — вторичные, 3 — третичные секвестры

Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заклю­чается в проведении хирургического вмешательства (вскрытия гнойника или секвестр-эктомии, в зависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.), антибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно - и физиотерапии. Считаю правильным высказывание В.И. Лукьяненко (1986) о том, что наиболее «оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомиелите является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнест­рельной ране, с одной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а с другой — происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно соответствует 6—8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптимальными для проведения секвестрэктомии.

Профилактика развития огнестрельного остеомиелита челюстей заключается в своев­ременном, правильном и полном оказании догоспитальной (первой медицинской, доврачеб­ной и первой врачебной) и госпитальной (квалифицированной и специализированной) медицинской помощи раненому в челюстно-лицевую область.

Рис. 20.3.1. Боковая рентгенограмма

Осложненным ложным суставом

ции челюсти является постепенное увеличе­ние прочности в месте соединения отломков (в области перелома), при наблюдении за больным в динамике его лечения (через определенные периоды иммобилизации). Однократное рентгенологическое иссле­дование диагностической ценности не имеет, т.к. не позволяет отличить несросшийся перелом нижней челюсти от замедленной консо­лидации.

Лечение заключается в устранении причин замедленной консолидации и назначении средств, направленных на ускорение репаративной регенерации и повышение защитных сил организма больного.

По мнению А.А. Скагера и соавт. (1981), критерием в установлении диагноза «костного дефекта» является наличие или отсутствие нарушения формы и функции челюсти после соединения концов отломков с учетом компенсаторных процессов кости как органа. Авторы отмечают, что изменение прикуса наблюдается при укорочении нижней челюсти больше 2— 3 мм, а при беззубых челюстях протезированием может быть компенсировано укорочение нижней челюсти до 5—7 мм. При наличии дефекта в челюсти больше 1 см с попыткой сопоставить и фиксировать концы отломков возникают нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава.

При несросшемся переломе нижней челюсти щель заполняется грубоволокнистой соединительной тканью, которая препятствует регенерации кости. В этой ткани можно обнаружить лишь небольшие участки хрящевой и костной ткани. Клинически можно обнаружить незначительную подвижность отломков, что затрудняет полноценный процесс жевания. Лечение заключается в удалении не только грубоволокнистой соединительной ткани, но и в освежении склерозированных концов отломков с последующим созданием оптимальных условий для репаративной костной регенерации (репозиция и фиксация отломков и т.д.).

Ложный сустав — стойкое нарушение оссификации кости, характеризующееся закруг­лением и сглаживанием концов фрагментов с заполнением щели перелома грубоволокнистой соединительной тканью и наличием патологической подвижности. Клинически это прояв­ляется значительным объемом движения челюсти в необычном месте. На рентгенограмме со стороны края каждого отломка четко прослеживается замыкательная компактная пластинка (рис. 20.3.1). Причины образования ложного сустава или несросшегося перелома заклю­чаются в нарушении репаративной регенерации нижней челюсти. Причины ее аналогичны ранее указанным. Лечение — хирургическое с обязательным удалением замыкательной компактной пластинки по краям щели перелома с последующим остеосинтезом (при отсутствии дефекта челюсти) или костной пластикой (при наличии дефекта более 2 см).

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ТОКСИКОЗ

При ведении боевых действий или при экстремальных ситуациях раненые в челюстно-лицевую область могут оказаться под обломками разрушенных зданий и т.п. У этих пострадавших развивается травматический токсикоз. Стоматологу нужно знать об этом осложнении.

Травматический токсикоз (синоним: синдром длительного раздавливания, краш-синдром, синдром размозжения, синдром травматического сжатия, синдром раздавлива­ния) — это патологическое состояние, развивающееся в результате длительного (4—8 часов и более) раздавливания мягких тканей конечностей обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами грунта при обвалах, бомбардировках, землетрясениях и т.п.

При длительном раздавливании тканей нижних и (или) верхних конечностей, как при любой механической травме на организм воздействуют 3 фактора:

538

20.4. Травматический токсикоз

• болевой (сложный комплекс нейрогуморальных и нейроэндокринных расстройств,
характерных для тяжелого стреса);

• травматическая токсемия (обусловлена всасыванием токсических продуктов аутолиза
тканей из очага поражения);

• плазмо - и кровопотеря (связаны с отеком и кровоизлияниями в зоне раздавленных и
длительно ишемизированных тканей).

Клиническое течение травматического токсикоза делится на 3 периода:

• ранний (1—3 дня), протекает с преобладанием явлений шока;

• промежуточный (с 3-го до 8—12-го дня), характеризуется усугублением острой по-­
чечной недостаточности;

• поздний или период выздоровления (с 8—12 дня по 1—2 месяцев).

Ранний период травматического токсикоза характеризуется признаками гиповолемического травматического шока. Жалобы пострадавших сводятся к болям, невозможность движений в поврежденной конечности, слабость, заторможенность, тошнота, жажда, бледность кожных покровов. Поврежденная конечность начинает быстро отекать и приобретает деревянную плотность. На коже и в зоне раздавливания видны ссадины, кровоизлияния, пузыри (с серозной или геморрагической жидкостью). Движение в суставе невозможны из-за болей в поврежденных мышцах и повреждения нервных стволов. Чувствительность в дистальных отделах конечности утрачена. Пульсация сосудов в дистальных отделах конечностей ослабевает по мере нарастания отека, сдавления сосудов и спазма их. АД пострадавшего снижается, пульс учащается. Возникают симптомы сгущения крови (повышение гематокрита и содержания гемоглобина, уменьшен обьем циркули­рующей крови, увеличение числа эритроцитов и лейкоцитов и т.д.). Количество выделяемой мочи резко уменьшается и составляет до 50—300 мл в сутки. Моча вначале приобретает красную окраску (за счет миоглобина и гемоглобина, поступающих в кровоток из раздав­ленных мышц), а затем — темно-бурый цвет (в моче много белка, цилиндров, слущенного эпителия и др.).

Промежуточный период травматического токсикоза характеризуется улучшением общего состояния, боли стихают, температура тела повышена (до 38 °С), АД — нормализуется, пульс учащен, спадает отек тканей поврежденной конечности, в зоне наибольшего раздавливания тканей появляются очаги некроза. Сохраняется и даже усугубляется почечная недоста­точность (олигурия или анурия, гиперкоагуляция, гиперкалиемия, гиперфосфатемия и т.д.). Появляются признаки уремии.

Поздний период травматического токсикоза характеризуется постепенным восста­новлением функции почек, нормализацией водно-электролитного баланса, исчезает отек поврежденной конечности. Таким образом наблюдается постепенное выздоровление больного.

Лечение. В очагах поражения, извлекая пострадавшего из-под завала, необходимо после освобождения сдавленной конечности туго забинтовать ее эластичными (обычными) бинтами и произвести иммобилизацию конечности. Сразу же вводятся обезболивающие, седативные и сердечные средства. Эвакуацию больного проводят в первую очередь в положении лежа. Обеспечивают охлаждение поврежденной конечности (обкладывают ее пузырями со льдом, холодной водой или снегом). При оказании врачебной помощи вводятся противошоковые, сердечно-сосудистые средства, антигистаминные препараты, столбнячный анатоксин или противостолбнячный гамма-глобулин.

При госпитализации в раннем периоде травматического токсикоза медикаментозное лечение должно быть направлено на ликвидацию травматического гиповолемического шока. В промежуточном периоде — на терапию острой почечной недостаточности. В позднем периоде — на лечение ран, контрактур, невритов, ограничения подвижности в суставе.

Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к челюстно-лицевой травме у пострадавшего с травматическим токсикозом основывается на учёте общего состояния. При удовлетворительном состоянии пораженному проводятся лечебные мероприятия по хирургической обработке ран лица, закреплению отломков челюстей. Эти больные нуждаются в проведении тщательной гигиены полости рта в течение всего периода травматического токсикоза.

539

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

20.5. ПРОЧИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Посттравматический гайморит — может развиваться, как осложнение после перелома верхней челюсти или скуловой кости, а также при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи, особенно передней, когда в пазуху внедряются осколки кости (свободнолежащие или связанные с надкостницей) или инородное тело. Это осложнение возникает в том случае, если первичная хирургическая обработка раны не была проведена или же проводилась недостаточно радикально, а также при осложнении перелома верхней челюсти посттравмати­ческим остеомиелитом с попаданием в верхнечелюстную пазуху секвестров.

Рис. 20.5.1. Обзорная рентгенография костей лицевого скелета больного

540

20.5. Прочие осложнения

3. Предперегородочная эмфизема — характеризуется попаданием воздуха в верхние и нижние веки.

Авторы отмечают возможность сочетания эмфиземы 2 и 3 типов.

Клинически эмфиземы характеризуются крепитацией мягких тканей окологлазничной области, экзофтальмом, ограничением подвижности глазного яблока. При помощи рентгенологического исследования можно выявить наличие воздуха в полости глазницы.

Лечение заключается в создании покоя, назначении введения сосудосуживающих веществ в носовую полость и медикаментозной противовоспалительной терапии.

Повреждение нервов чаще выявляется в виде неврита той или иной ветви, что прояв­ляется парестезией (ощущение онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек), гипостезией и гиперестезией.

При повреждении нижнелуночкового нерва основными симптомами будут онемение и боль в зубах и десне на нижней челюсти, в нижней губе и коже подбородка с соответствующей стороны. В этой зоне выпадают или снижаются все виды чувствительности.

При повреждении язычного нерва отмечается онемение и боль в передних 2/3 соответст­вующей половины языка.

При повреждении скулового и подглазничного (задних, средних и передних альвеолярных ветвей) нервов наблюдается онемение и боли в зубах и деснах на верхней челюсти, а также прилегающих участках слизистой оболочки щеки.

При повреждении небного нерва возникают неприятные ощущения жжения, покалывания и сухости в области соответствующей половины твердого или мягкого неба.

Повреждение ушно-височного (аурикулотемпорального) нерва встречается при переломе шейки мыщелкового отростка и характеризуется онемением кожи височной области.

При переломовывихе мыщелкового отростка нижней челюсти возможно повреждение лицевого нерва (по периферическому типу) и его ветви — барабанной струны (характери­зуется потерей вкусовой чувствительности языка с сохранением тактильной чувстви­тельности).

Посттравматическое повреждение определенных нервов требует специального лечения, что будет рассмотрено в соответствующих главах. У некоторых пострадавших потеря чувствительности сохраняется месяцами и даже годами, а иногда совсем не восстанав­ливается. При необходимости нужна консультация и лечение невропатолога или нейрохирурга (повреждении лицевого нерва и т.д.).

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. При реабилитации больных с пере­ломами мыщелкового отростка необходимо учитывать, что в результате травмы и последую­щей иммобилизации нижней челюсти наблюдаются структурные и функциональные измене­ния в височно-нижнечелюстном суставе. Функциональные изменения в последующем часто переходят в дегенеративные. У 50—80% больных с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти развиваются осложнения в виде дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и нарушений сократительной способности жевательной мускулатуры (СВ. Самсонов, 1993). Диагностика и лечение больных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава будет рассмотрена в соответствующем разделе руководства.

Контрактура жевательных мышц часто возникает в период реабилитации больных с переломами нижней челюсти. Контрактура развивается в результате травмы челюсти и посттравматических воспалительных изменений в мягких тканях. Степень выраженности их различная — от умеренного ограничения открывания рта до почти полной неподвижности нижней челюсти. Зависит от состояния рубцовой ткани или наличия сращения венечного отростка нижней челюсти со скуловой дугой (при неправильно сросшихся переломах). В ранние сроки (не позже, чем через 9—10 месяцев после травмы) назначают механотерапию в сочетании с физиотерапевтическими средствами лечения (аппликации парафина, компрессы с ронидазой), в поздний (через год) период (оссификации рубцовой ткани) — хирургическое лечение. Профилактикой развития стойкой контрактуры жевательных мышц является использование в комплексном лечении лечебной физкультуры на стадии формирования первичной и вторичной костной мозоли.

Консолидация (сращение) отломков в неправильном положении приводит к дефор­мированию челюсти и нарушению трансверзальной (боковой) или сагиттальной (передней) окклюзии. Лечение чаще заключается в кровавой репозиции неправильно сросшихся отломков с последующей их фиксацией в правильном положении, реже удается устранить нарушение смыкания зубов ортопедическим путем (подпиливание бугров неправильно контактируемых зубов и т.п.).

541

20. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Свищи слюнных желез возникают чаще в результате повреждения околоушной железы, реже поднижнечелюстной. Осложнение встречается редко, но имеет много сложностей при их лечении. Диагностика и лечение свищей слюнных желез будет нами рассмотрена в соответствующей главе руководства.

Бронхопульмональные осложнения встречаются нередко, что можно объяснить аспи­рацией содержимого полости рта в трахею и бронхи, а также дыханием через рот. Предраспо­лагает развитию этих осложнений — переохлаждение пострадавшего, плохое питание, обезвоживание и т.д. Профилактикой бронхопульмональных осложнений является своевре­менная и правильно оказанная помощь пострадавшему, назначение медикаментозной противовоспалительной терапии, гигиенический уход за полостью рта, ранняя дыхательная гимнастика и общеукрепляющая терапия.

Церебральные нарушения встречаются у пострадавших с сочетанной травмой. Могут быть субарахноидальные кровоизлияния, внутричерепные гематомы, посттравматический менингит и т.д. Лечение осуществляют невропатологи и нейрохирурги.

Деформация лица чаще наблюдается при множественных и оскольчатых переломах, неправильном или несвоевременном лечении.

КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ОБУЧЕНИЯ

«+» — правильный ответ; «—» — неправильные ответы

1. Какое осложнение не встречается после перело­
ма челюстей?:

— кровоизлияния;

— гематомы;

— эмфизема мягких тканей;
+ рожистое воспаление;

— лимфадениты;

— воспалительный инфильтрат;

— абсцессы;

— флегмоны.

2. Какое осложнение не встречается после перело­
ма нижней челюсти?:

— кровоизлияния;

— гематомы;

+ эмфизема мягких тканей;

— смещение отломков;

— лимфадениты;

— абсцессы и флегмоны.

3. Какое осложнение наиболее часто встречается
при переломе нижней челюсти?:

— нагноение костной раны;

+ посттравматический остеомиелит;

— замедленная консолидация отломков;

— несросшийся перелом;

— ложный сустав;

— заболевания височно-нижнечелюстного сустава;

— деформация челюсти.

4. К каким осложнениям при переломе верхней че­
люсти следует отнести эмфизему мягких тканей?:
+ ранним;

— поздним.

5. Нагноение костной раны при переломе нижней
челюсти возникает:

— в первые часы после травмы;

+ в первые 3—7 дней после травмы;

— спустя две недели после травмы;

— не ранее 3—4 недель после травмы.

6. Перелом нижней челюсти чаще сопровождается:

— сухостью в полости рта;

— нормальным слюноотделением;
+ обычной саливацией.

7. Как влияют речевые и глотательные движения на
проникновение слюны в щель перелома?:

542

 

— затрудняют;
+ увеличивают;

— не влияют.

3. Посттравматические осложнения чаще возни­ кают при каких переломах?: + открытых;

— закрытых.

9. Может ли перелом верхней челюсти осложниться
нагноением костной раны?:

— не может;
+ может.

10. Что способствует нагноению костной раны при
переломе верхней челюсти?:

+ подвижность фрагментов верхнечелюстной кости;

— наличие инородного тела;

— наличие костных отломков;

— посттравматический гайморит.

11. Что не является причиной вторичного смещения
костных отломков при переломе нижней челюсти?:

— нарушение режима лечения;

— недостаточная фиксация костных фрагментов;
+ раннее медикаментозное лечение;

— дополнительная травма;

— использование ранних функциональных нагрузок.

12. Могут ли влиять выраженные повреждения мяг­
ких тканей в области перелома на развитие пост­
травматического остеомиелита челюсти?:

+ могут;

— могут, но очень редко;

— не могут.

13. Наличие сочетанной черепно-мозговой травмы
способствует ли развитию посттравматического
остеомиелита челюсти?:

+ да;

— нет;

— очень редко.

14. Повреждение сосудисто-нервного пучка ниж­
ней челюсти способствует ли возникновению
посттравматического остеомиелита нижней че­
люсти?:

+ да;

— нет;

— очень редко.

Контрольные тесты обучения

15. Обязательно ли удаление секвестров при пост­
травматическом остеомиелите?:

+ обязательно, всех до единого;

— удалять нужно только большие секвестры;

— удалять нужно только секвестры, которые мешают
консолидации отломков.

16. Роль секвестров в построении костной мо­
золи?:

+бесполезны;

— необходимы для получения минеральных веществ;

— необходимы в получении органических веществ.

17. Имеет ли диагностическую ценность такой ме­
тод исследования, как рентгенография нижней че­
люсти, в установлении диагноза острого посттрав­
матического остеомиелита?:

— имеет;

+ не имеет.

18. Острая стадия посттравматического остеомие­
лита нижней челюсти развивается:

— только в первые дни после травмы;

+ как в первые дни после травмы, так и спустя 7—10 дней;

— только спустя 7—10—14 дней после травмы;

— спустя три недели после травмы.

19. Для какой формы воспалительного заболевания
челюсти характерно появление пышных грануля­
ций, выпячивающихся из сформированных сви­
щей?:

— посттравматического остеомиелита;
+ одонтогенного остеомиелита;

— хронического гранулирующего периодонтита.

20. На рентгенограмме при развитии посттравма­
тического остеомиелита щель перелома нижней че­
люсти:

— равномерно расширяется;

— расширяется неравномерно, у альвеолярного края
она меньше, чем у нижнего края челюсти;

+ расширяется неравномерно, уальвеолярного края она больше, чем у нижнего края челюсти.

21. При посттравматическом остеомиелите нижней
челюсти могут ли секвестры располагаться в сторо­
не от линии перелома?:

— не могут;

+ могут, но редко;

— располагаются часто.

22. Для чего характерным является — рентгено­
логическое уменьшение в объеме костного фраг­
мента на серии рентгенснимков, края его стано­
вятся менее четкими, а нарастание интенсивности
тени (при сопоставлении серии рентгенограмм) не
происходит?:

— для образования секвестра;

+ для рассасывания костного осколка;

— для нагноения посттравматической костной раны;

— для замедленной консолидации отломков.

23. В течение какого срока после травмы на рентге­
нограмме врач еще может увидеть щель перелома
(при полном клиническом благополучии зажив­
ления перелома нижней челюсти)?:

— 2—3 месяца;

— 4—6 месяцев;
+ около года;

— два года;

— три года.

24. Подвергается ли посттравматический остео­
миелит нижней челюсти самостоятельному изле­
чению?:

— да;
+ нет.

25. В острой стадии посттравматический остеомие­
лит лечится по следующей схеме:

+ вскрытие гнойника, удаление зуба из линии перелома, иммобилизация подвижных отломков, противовоспали­тельное и общеук