Фаза V-послеоперационное ведение

В послеоперационный период па­циенту требуются анальгетики, например морфин 0,2 мг/кг в/м или папаверетум 0,3 мг/кг (оба с 4-ча­совыми интервалами). В случае со­мнений относительно метаболичес­кого или волемического статуса па­циента дозировка существенно сни­жается.

Следует учитывать поддержива­ющие потребности и необходимую компенсацию аномальных потерь жидкости (например, аспирация же­лудочного содержимого, потеря че­рез кишечную фистулу или из хи­рургических дренажей). Эта тема обсуждается в главе 1 второго тома.

Необходимость дальнейшего за­мещения кровопотери оценивается при регулярном наблюдении за ви­тальными признаками, дренажами, послеоперационным гемоглобином и гематокритом.

 

Профилактическая послеоперационная ИВЛ

Продолжение ИВЛ рассматривается избирательно в ряде ситуаций с уче­том многих обстоятельств; некото­рые из них перечислены в табл. 11.4.

Таблица 11.4. Показания к продленной вентиляции в послеоперационный период

1. Продленный шок/гипоперфузия любой этиологии

2. Массивный сепсис (каловый перитонит, холангит, септицемия)

3. Тяжелая ИБС

4. Чрезмерное ожирение

5. Аспирация содержимого желудка

6. Конкурирующее тяжелое заболевание лег­ких

 

 

АНЕСТЕЗИОЛОГ И ОБШИРНАЯ ТРАВМА

 

Ведение пациента с серьезной трав­мой требует усилий бригады врачей различной специализации. Успеш­ное лечение таких пациентов часто зависит от эффективности первона­чальных мероприятий и быстрого принятия решений при правильной расстановке приоритетов.

Неотложная помощь

Сразу по прибытии пациента в при­емный покой отделения неотложной помощи необходимо одновременное проведение реанимационных меро­приятий, диагностики и специфичес­кого лечения.

 

 

Главным приоритетом для ане­стезиолога в случае поступления травмированного пациента без со­знания является установление про­водимости дыхательных путей при обеспечении иммобилизации шейно­го отдела позвоночника. Если име­ется обструкция верхних дыхатель­ных путей, глотку очищают от раз­личных органических остатков и вы­двигают вперед нижнюю челюсть. Следует избегать наклона головы и подъема подбородка, поскольку это приводит к смещению неста­бильных в шейном отделе позвон­ков. Раннее установление проходи­мости дыхательных путей является важнейшим условием успешной реа­нимации и, хотя повреждения шей­ного отдела позвоночника относи­тельно редки, у всех пациентов сле­дует предполагать наличие такой травмы до тех пор, пока не будет доказано обратное. Исключение этого повреждения требует проведе­ния рентгенографии шейного отдела позвоночника и, если возможно, компьютерной томографии.

Когда проходимость дыхатель­ных путей достигнута, внимание на­правляется на определение адекват­ности вентиляции и оценку необхо­димости трахеальной интубации. Если у пациента апноэ, немедленно начинают масочную вентиляцию 100% кислородом, так как, прежде чем приступить к трахеальной инту­бации, необходимо обеспечить хоро-

шую оксигенацию и коррекцию ги­перкапнии. Возможное наличие по­вреждения шейного отдела позво­ночника не является противопоказа­нием для интубации через рот при условии, что она выполняется с ос­торожностью и надлежащая иммо­билизация шейного отдела позво­ночника сохраняется на протяжении всей процедуры.

Пациенты с тяжелой челюстно-лицевой травмой, которые, несмо­тря на повреждения, находятся в со­знании и способны к сотрудничест­ву, могут не требовать немедленной интубации трахеи, но их дыхатель­ные пути необходимо часто и регу­лярно проверять с целью определе­ния скорости прогрессирования оте­ка глотки или гортани, который может с угрожающей быстротой привести к полной обструкции ды­хательных путей.

Как только контроль дыхатель­ных путей будет установлен, аде­кватная вентиляция достигнута, а какое-либо явное наружное крово­течение остановлено, следующим приоритетом станет оценка сердеч­но-сосудистой системы; она может включать в себя оценку объема кро­ви и определение насосной функ­ции.

 

Волемический статус

Данный вопрос уже освещался в этой главе. Пациенты с серьезной травмой часто требуют срочного восстановления циркулирующего объема крови. По меньшей мере две большие (14-й калибр) внутривен­ные канюли вводятся чрескожно в вены одной или обеих конечностей и по крайней мере одна канюля при­крепляется к аппарату для нагрева­ния крови. Как можно быстрее уста­навливается центральная линия для измерения ЦВД. Для этой цели предпочтительна правая внутренняя яремная вена. Жидкость вводится через периферическую в/в канюлю для продуцирования ЦВД примерно в 0-3 см вод. ст. (за нулевой уровень принимается уровень рукоятки гру­дины).

Хотя идеальной жидкостью для восстановления объема крови при геморрагическом шоке является це­льная кровь, следует немедленно ис­пользовать кровезаменители, в то время как проводится определение группы крови. В случае выраженно­го общего обескровливания можно дать типоспецифическую кровь, так как риск возникновения реакции со­ставляет менее 1% у мужчин,.но более 2%-у женщин. Если пациент потерял 20-30% объема крови, то до получения результатов можно быстро ввести 2 л раствора Харт-манна. Если при этом не наблюда­ется значительного увеличения пер­фузии и артериального давления, а кровь еще не получена, то следует рассмотреть возможность примене­ния плазмы или плазмозаменителей. Раствор человеческого альбумина является весьма дорогостоящим препаратом и, вероятно, имеет не­много преимуществ перед раство­ром желатина (см. соответствую­щий раздел в главе 7 первого тома). Их периоды полураспада в циркуля­ции составляют примерно 4 ч у нор­мального пациента, но при шоке они короче. Поскольку 85% препарата выделяется почками, раствор жела­тина способствует осмотическому диурезу и, следовательно, сохраняет объем мочи и почечную функцию. Первоначально может быть дано до 1500 м; в большинстве случаев этого вполне достаточно для восстановле­ния циркулирующего объема крови до момента получения типированной крови. Впоследствии вводится согретая консервированная кровь для поддержания диуреза, артери­ального давления и ЦВД.

 

  Насосная функция

Наиболее частой причиной наруше­ния насосной функции при серьезной травме является наличие напряжен­ного пневмоторакса, но необходимо иметь в виду и возможность тяже­лого ушиба миокарда, а также трав­матическую тампонаду сердца.

Напряженный пневмоторакс вы­зывает компрессию средостения (сердце и крупные сосуды) и про­является крайне выраженным ды­хательным дистрессом, шоком, од­носторонним входом воздуха, сме­щением трахеи по направлению к нормальной стороне и растяжением вен на шее, хотя последний симптом может и не наблюдаться при гипо­волемическом шоке. Он может быть немедленно устранен введением ка­нюли 14-го калибра во второй меж­реберный промежуток по срединно-ключичной линии, однако за этим должен последовать стандартный грудной дренаж. В случае подозре­ния на напряженный пневмоторакс не следует прибегать к ИВЛ до тех пор, пока не будет достигнута де­компрессия, иначе усилится сдавле­ние средостения. При проведении вентиляции с положительным дав­лением у пациентов с тупой травмой грудной клетки и переломами ребер может быстро развиться напряжен­ный пневмоторакс, поэтому у таких пациентов следует рассмотреть воз­можность профилактической уста­новки грудных дренажей.

 

Заключительные мероприятия

Там, где это возможно, коррекция гиповолемии осуществляется перед индукцией анестезии, но если ско­рость кровотечения предположи­тельно превышает скорость транс­фузии и продолжающаяся трансфу­зия приводит к еще большему кро­вотечению (например, при разрыве аорты), то индукция анестезии мо­жет потребоваться и пациенту с ги­поволемией.

После доставки пациента в опе­рационную его помещают на опера­ционный стол, покрытый подогре­ваемым (до 37 ° С) одеялом. Вводит­ся 100% кислород и устанавливают­ся по меньшей мере две канюли большого калибра (одна присоеди­няется к нагревателю крови), если это не было сделано раньше. У па­циентов с обширной травмой ане­стезия индуцируется в операцион­ной, что позволяет быстро присту­пить к операции. На рис. 11.2 схема­тически показан стандартный мони­торинг, необходимый при ведении пациента с обширной травмой.

У пациента с отключенным со­знанием трахея может интубирова­ться после введения парализующей дозы суксаметониума. Если пациент находится в сознании, несмотря на тяжелую гиповолемию, то предпо­чтительна быстрая и последователь­ная индукция с использованием ке­тамина в качестве внутривенного индукционного агента. Доза кета­мина является критической, и часто бывает достаточным введение очень небольших доз (0,3-0,7 мг/кг). Если доза кетамина подобрана непра­вильно, то может возникнуть сер­дечная декомпенсация, аналогичная наблюдаемой при других в/в индук­ционных агентах. Депрессивные эф­фекты в/в индукционных агентов преувеличены в связи с возрастани­ем части минутного объема, идуще­го к сердцу и мозгу. Кроме того, скорость перераспределения и(или) метаболизма снижается в результа­те уменьшения кровотока в мыш­цах, почках и печени, поэтому кон­центрация в крови остается повы­шенной в течение более длительного времени по сравнению с показате­лями у здоровых пациентов. Кета­мин не следует использовать у пациентов с серьезной травмой голо­вы. Альтернативой при нормово­лемии или маргинальной гиповоле­мии у пациентов с травмой головы является этомидат (0,1-0,3 мг/кг), но он с большей вероятностью на­рушает работу компенсаторных ме­ханизмов. Даже однократная бо­люсная доза этомидата способна повлиять на функцию надпочечни­ков, поэтому использование этого препарата требует особой осторож­ности.

После интубации трахеи легкие вентилируются при наименьшем стабильном пиковом давлении и приемлемом дыхательном объеме. Для поддержания релаксации при­меняется панкурониум в небольших нарастающих дозах (1 мг). При ста­билизации гемодинамической ситу­ации и превышении систолическим артериальным давлением уровня 90 мм рт. ст. можно рассмотреть возможность углубления анестезии. Это требует особой осторожности и, главное, - использования агентов, которые быстро реверсируются или быстро выводятся из организма.

Рис. 11.2. Часто используемый мониторинг и прикрепление инструментария при ведении пациентов с множественными повреждениями.

 

В состоянии шока отмечается очень быстрое поглощение ингаля­ционных агентов. В результате хе­морецепторной стимуляции имеет место гипервентиляция, что уско­ряет повышение альвеолярной кон­центрации анестетического газа. Аналогично этому, уменьшение ми­нутного объема и легочного крово­тока снижает скорость удаления агента из альвеол, что приводит к быстрому повышению альвеоляр­ной концентрации. Таким образом, значение МАК достигается гораздо быстрее, чем у пациентов с нормо­волемией.

Мониторинг у таких пациентов должен быть полным (см. рис. 11.2), и его надо начать (если это осуще­ствимо) до индукции анестезии. Об­разцы крови для контроля измене­ний газов крови, кислотно-щелочно­го статуса, концентрации гемогло­бина и уровня электролитов могут быть получены из центрально-арте­риальной линии. Потребность в дальнейшем переливании коллоидов оценивается по данным измерения ЦВД и диуреза.

При контролируемом хирургиче­ском кровотечении сердечно-сосуди­стое состояние пациента улучшает­ся, но если гипотензия сохраняется несмотря на явно адекватное введе­ние жидкостей, следует рассмотреть другие причины (табл. 11.5). Для ис­ключения этих поздних осложнений обширной травмы очень важна ре­гулярная оценка анестезиологом со­стояния пациента во время длитель­ной анестезии.

 

Массивная трансфузия

Согласно определению, если потеря, превышающая 50% объема крови пациента, возмещается быстро, то трансфузия считается массивной (например, 5 единиц крови за 1 ч у взрослого с массой тела 70 кг).

 

Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии

1. Продолжающееся от­ крытое кровотечение 2. Продолжающееся скрытое кровотече­ние-грудная клетка, полость живота, рет­роперитонеальное пространство, область таза, мягкие ткани бе­дер	Хирургическое или терапевтическое (прове­рить тромбо­циты и сверты­ваемость)
3. Недостаточность на­сосной функции - ге­моторакс, пневмото­ракс, тампонада, ушиб миокарда 4. Метаболическое ослож­нение- ацидемия (корригировать только при рН менее 7,1), ги­потермия (в основном предотвращается), ги­покальциемия

 

 

Консервированная кровь являет­ся нефизиологическим раствором при рН 7,2-6,6, сывороточной кон­центрации калия 5-25 ммоль/л и температуре 4-6°С. В качестве ан­тикоагулянта она содержит цитрат. При хранении более 5 дней она со­держит незначительное количество 2,3-ДФГ; следовательно, кривая дис­социации гемоглобина смещается влево. Кровь, хранящаяся более су­ток, не имеет функциональных тром­боцитов; концентрация V и VIII фак­торов свертывания составляет при­мерно 10% нормы, а фактора IX-20% нормы. Слабые клетки и тром­боциты слипаются, формируя мате­риал, потенциально опасный в слу­чае переливания в значительном ко­личестве.

Многие из этих недостатков кон­сервированной крови не представ­ляют клинической проблемы; на­пример, цитрат удаляется в резуль­тате метаболизма в печени (пре­имущественно с формированием бикарбоната), перелитые клетки дей­ствуют как источник калия и избы­ток калия быстро ликвидируется, а возникающий после трансфузии ал­калоз (вследствие метаболизма цит­рата) может способствовать гипока­лиемии в посттрансфузионный пе­риод. Если перед трансфузией пе­реливаемая кровь нагревается до температуры, близкой к темпера­туре тела, а для удаления клеточных остатков и сгустков используется фильтр диаметром 20 мкм, то наи­более частой проблемой становится гемостатическая недостаточность.

Переливание консервированной крови в количествах, приближаю­щихся к объему крови пациента, вы­зывает тромбоцитопению разбавле­ния и определенный дефицит факто­ров свертывания, что неблагоприят­но влияет на гемостаз. Аномалии могут выявляться при определении количества тромбоцитов, протром­бинового времени и частичного тромбопластинового времени, кото­рые отражают расстройства внеш­ней и внутренней систем вследствие дилюционной потери факторов V и VIII. Лечение должно быть направ­лено на коррекцию дилюционных изменений коагуляции и состоит в переливании свежезамороженной плазмы (1 единица на каждые 4 еди­ницы крови), а иногда и тромбоци­тарной массы при тяжелой тромбо­цитопении (количество тромбоци­тов ниже 30 х10⁹/л). Заказ на эти дорогостоящие компоненты крови должен производиться как можно раньше ввиду частой задержки с их получением, поэтому лучше преду­преждать (если это возможно) раз­витие недостаточности коагуляции, а следовательно, и возникающую в результате тенденцию к кровотече­нию. Хотя диффузное патологичес­кое кровотечение может быть вто­ричным по отношению к эффектам разведения, оно является также про­явлением тканевой гипоперфузии вследствие шока и неадекватной или запоздалой реанимации. Клиничес­ки при таком микрососудистом кро­вотечении происходит просачивание крови из слизистых оболочек, сса­дин и мест уколов, в результате чего может повышаться степень конту­зии мягких тканей и легких. Лечить его трудно, что подтверждает важ­ность быстрой и адекватной реани­мации.

Быстрое и эффективное воспол­нение объема циркулирующей крови имеет критически важное значение в лечении сильного кровотечения, поскольку смертность возрастает с увеличением продолжительности и тяжести шока. Важность предот­вращения гипотермии при массив­ной трансфузии невозможно пере­оценить. Гипотермия вызывает дис­функцию тромбоцитов и снижение метаболизма цитрата и лактата, а также усиливает тенденцию к сер­дечным аритмиям, которые могут вести к геморрагическому диатезу, гипокальциемии, метаболической ацидемии и остановке сердца. Внут­реннюю температуру при массивной трансфузии следует измерять посто­янно, и все усилия должны быть направлены на предотвращение по­терь тепла. Пациента следует по­местить на подогреваемый матрац, а для его укрытия можно исполь­зовать специальные пластиковые простыни. Эффективно применение увлажнителей с подогреваемой во­дой. Вполне доступны эффективные системы для подогрева переливае­мой крови и обеспечения быстрой инфузии; все применяемые жидкости необходимо подогревать до темпе­ратуры тела, если возможно.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Nimmo W.S., Rowhothum D.J„ Smith G. (eels). Anaesthesia, 2nd edn.- London: Blackwcll Scientific Publications, 1994.