Оценка волемического статуса

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ОСМОТР

 

Задачей экстренной анестезиологии является обеспечение коррекции хи­рургической патологии с минималь­ным риском для пациента. Это тре­бует адекватной и точной предопе­рационной оценки общего состояния пациента, причем особое внимание уделяется специфическим проблемам, которые могут влиять на анестезио­логическое ведение.

Необходимо выяснить вероятный хирургический диагноз, объем пред­стоящей операции и степень сроч­ности вмешательства, так как эти факторы определяют предоперацион­ную подготовку и методику анес­тезии.

Проводится сбор медицинского и медикаментозного анамнеза. Сле­дует обратить особое внимание на наличие и выраженность специфи­ческих симптомов, связанных с сер­дечно-сосудистой и дыхательной системами, а именно: стенокардия, продуктивный кашель, одышка при физической нагрузке, ортопноэ или ночной кашель. Наличие этих симп­томов должно привести к деталь­ному исследованию сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем (см. главу 19, том 1).

В зависимости от экстренности операции объективное исследование может быть избирательным для оп­ределения значительных сердечно-легочных нарушений или каких-либо аномалий, способных привести к техническим затруднениям во время анестезии. Базальная крепитация, ритм «галопа» и учащенный пульс в яремных венах означают ухудше­ние желудочковой функции и огра­ничение сердечного резерва, что су­щественно повышает риск анестезии. Необходимо также исключить арит­мии и сердечные тоны, указывающие на заболевание клапанов, так как это влияет на ответ пациента на физио- логические изменения и, следова­тельно, на анестезиологическое ве­дение. Оценка респираторной функ­ции представляет особые трудности, так как пациент, испытывающий боль (при наличии или отсутствии раздражения брюшины), может быть неспособным к кооперации при ле­гочном функциональном тестиро­вании.

Очень важно выработать при­вычку оценки дыхательных путей в случае предполагаемого проведения быстрой последовательной индук­ции (см. ниже), так как для ведения пациента при неудачной интубации трахеи требуется особый план дей­ствия. Неправильное расположение зубов, ограничение открывания рта, недостаточный объем движений в атланто- затылочном соединении и(или) уменьшение расстояния меж­ду подъязычной костью и подбо­родком ассоциируются с трудной ларингоскопией. Анамнез трудной интубации имеет важное значение.

И наконец, проводится оценка результатов лабораторных исследо­ваний и делаются срочные запросы на дальнейшее тестирование, кото­рое может повлиять на ведение па­циента.

 

Оценка волемического статуса

Оценка внутрисосудистого объема совершенно необходима, так как не­дооцененная или нераспознанная гиповолемия может привести к цир­куляторному коллапсу во время ин­дукции анестезии, что вызовет умень­шение симпатически опосредуемого повышения артериолярной и веноз­ной констрикции. У всех пациентов с секвестрированием или потерей жидкости (например, перитонит, не­проходимость кишечника) или у па­циентов с кровотечением (например, травма), необходимо приложить усилия для количественной оценки объема крови или объема внекле­точной жидкости и коррекции лю­бого дефицита.

 

ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК

 

Одним из наиболее опасных и час­тых осложнений экстренной анесте­зии является рвота или регургита­ция содержимого желудка с после­дующей аспирацией в трахеоброн­хиальное дерево при отсутствии за­щитного гортанного рефлекса.

Рвота является активным про­цессом, возникающим на ранних стадиях анестезии. Следовательно, она представляет потенциальную проблему во время индукции или выхода из анестезии, но ее не долж­но быть при поддержании достаточ­но глубокой анестезии. На легких стадиях анестезии присутствие рвот­ных масс в области над голосовыми связками вызывает их спазм, что предотвращает попадание рвотных масс в гортань. Апноэ может сохра­няться вплоть до возникновения тя­желой гипоксемии, при которой го­лосовые связки открываются и ды­хание восстанавливается. Таким об­разом, наличие гортанного рефлекса обеспечивает границу безопасности при условии очищения гортани (анестезиологом) от рвотных масс до восстановления дыхания.

Напротив, регургитация являет­ся пассивным процессом; она может возникнуть в любой момент, неред­ко бывает «беззвучной» (т. е. неза­метна анестезиологу), а в случае ас­пирации может иметь клинические последствия - от небольших затем­нений легких до молниеносных ас­пирационных пневмонитов. Посколь­ку регургитация наблюдается обыч­но при глубокой анестезии или в начале действия миорелаксантов, гортанный рефлекс отсутствует, и риск аспирации велик.

При плановых операциях пациен­ты обычно воздерживаются от еды и питья по меньшей мере 4-6 ч. Однако в случае экстренной опера­ции может потребоваться срочная

индукция анестезии без адекватного периода голодания. Кроме того, у хирургических пациентов часто от­мечается замедленная эвакуация же­лудочного содержимого.

Наиболее важными факторами, определяющими выраженность ре­гургитации желудочного содержи­мого, являются функция нижнего пищеводного сфинктера и скорость опорожнения желудка.

 

Нижний пищеводный сфинктер

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является областью (длина 2-5 см) с более высоким интрамуральным давлением в покое, которая распо­ложена в зоне кардии. Сфинктер расслабляется при перистальтических движениях пищевода, обеспечивая продвижение пищи и жидкости в желудок, но в остальное время он остается закрытым. Его структура не может быть идентифицирована анатомически, но определяется с помощью манометра для измерения интрамурального давления.

НПС служит основным барьером, предотвращающим рефлюкс содер­жимого желудка в пищевод; на его тонус в покое оказывают влияние многие препараты, используемые в анестезиологической практике. Реф­люкс связан не с тонусом НПС как таковым, а с разницей между дав­лением в желудке и НПС; это оп­ределяется как барьерное давление. Лекарства, повышающие барьерное давление, снижают риск рефлюкса. Прохлорперазин, циклизин, антихо­линэстеразные препараты, а-адренергические агонисты и суксамето-ниум повышают барьерное давле­ние. Многие годы считалось, что повышение внутрижелудочного дав­ления во время индуцированных суксаметониумом подергиваний пред­располагает к рефлюксу. Однако отмечается даже большее увеличение давления НПС с последующим повышением барьерного давления.

Антихолинергические препараты, этанол, ганглиоблокаторы, трицик­лические антидепрессанты, опиоиды и тиопентал понижают давление НПС, поэтому логично допущение, что вероятность гастроэзофагеаль­ного рефлюкса при их использова­нии повышается.

 

Опорожнение желудка

В нормальных условиях перисталь­тические волны идут от кардии к выходу желудка с частотой 3/мин, хотя вскоре после приема пищи от­мечается временное ингибирование желудочной моторики. Скорость опорожнения желудка пропорцио­нальна объему его содержимого;

примерно 1-3% содержимого же­лудка достигает двенадцатиперстной кишки за 1 мин. Таким образом, опорожнение происходит по экспо­ненциальной модели. При наличии некоторых препаратов, жира, кисло­ты или гипертонических растворов в двенадцатиперстной кишке ско­рость опорожнения существенно за­медляется (угнетающий энтерогаст-ральный рефлекс), однако нервный и гуморальный элементы этого ре­генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с уменьшением скорости опорожнения желудка (табл. 11.3). В случае от­сутствия какого-либо из этих фак­торов разумно предположить, что желудок безопасно опорожнен после прекращения приема твердой пищи в течение 6ч или жидкости- в те­чение 2 ч при наличии нормальной перистальтики.

 

Т аблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация

Полный желудок
1. 2. 3.     4.	Перитонит любой этио­логии Послеоперационная не­проходимость Метаболическая непро­ходимость Гипокалиемия Уремия Диабетический кето­ацидоз   Индуцированная лекар­ствами непроходимость Антихолинергические препараты Лекарства с антихоли­нергическими побоч­ными эффектами	Отсутствие перисталь­тики или аномальная перисталь­тика
5.   6.	Закупорка тонкого или толстого кишечника                                Обструкция Карцинома желудка
7. 8. 9. 10. 11. 12.	Стеноз привратника Шок любой этиологии Боязнь, боль или воз­буждение Поздняя беременность Глубокая седатация (опиоиды) Недавний прием пищи или жидкости	Замедлен­ное опорож­нение же­лудка
Другие причины
1. 2.   3.	Диафрагмальная грыжа Стриктуры пищевода (доброкачественные или злокачественные) Глоточный карман

 

 

Рвота и регургитация во время индукции анестезии наиболее часто встречаются у пациентов с острым животом или травмой. Все пациен­ты с минимальной травмой (пере­ломы или вывихи) должны расце­ниваться как пациенты с полным животом; опорожнение желудка практически прекращается после существенной травмы в результате сочетания эффектов страха, боли, шока и лечения опиоидными аналь­гетиками. У всех пациентов с трав­мой временной интервал между по­треблением пищи и происшествием служит более надежным показате­лем степени опорожнения желудка, нежели период голодания. Рвота в первые сутки после приема пищи наблюдается довольно часто, если травма произошла вскоре после приема пищи. Таким образом, пра­вило «4-6-часового воздержания» весьма ненадежно.

Повреждение вследствие аспира­ции желудочного содержимого об­условлено действием трех различ­ных механизмов: химического пнев­монита (при кислом материале); ме­ханической обструкции (твердыми частицами материала); бактериаль­ного загрязнения. Аспирация жид­кости с рН менее 2,5 сопровожда­ется химическим ожогом слизистой оболочки бронхов, бронхиол и аль­веол, что ведет к появлению ате­лектазов, отека легкого и снижению податливости легких. Может наблю­даться и бронхоспазм. Утверждение о существовании определенного риска у пациентов, имеющих более 25 мл желудочного содержимого при рН менее 2,5, базируется на данных, полученных в эксперименте на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует рассматривать как бесспорное. Объем желудочного содержимого у амбу­латорных пациентов часто превы­шает 25 мл.

В случае аспирации желудочного содержимого первой мерой после защиты дыхательных путей является отсасывание из трахеи с целью уда­ления как можно большего коли­чества инородного материала. При обструкции проксимально располо­женных бронхов твердыми частица­ми может потребоваться бронхо­скопия. Гипоксемия лечится кисло­родом, ИВЛ и применением поло­жительного давления в конце вы­доха. Стероиды не рекомендуются, а антибиотики вводятся в том слу­чае, когда предполагается нестериль­ность аспирированного материала.

 

 

МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ

Выявление пациентов с большим ос­таточным объемом в желудке и

опасностью аспирации весьма важ­но. В анестезиологическом ведении таких пациентов можно выделить пять фаз: подготовка, индукция, поддержание, выход и послеопера­ционное ведение.

 

Фаза I подготовка

Хотя отсрочка операции в неотлож­ных ситуациях может быть показана для получения результатов исследо­ваний и проведения подготовитель­ных мероприятий, включающих внутривенное введение жидкостей, она обычно не дает каких-либо преимуществ в отношении снижения риска, связанного с аспирацией же­лудочного содержимого. Поэтому опасность аспирации следует сопо­ставить с риском, сопряженным с переносом срочного хирургического вмешательства.

 

Однако в подобных случаях вполне доступны два маневра.

1. Введение назогастрального зон­да для декомпрессии желудка и обеспечения низкого давления при регургитации (хотя это и не вполне эффективно) может быть полезным. Аспирация через зонд целесообразна в случае жидкой консистенции со­держимого желудка, когда имеется непроходимость кишечника, но она менее эффективна при наличии твердого содержимого. Давление на перстневидный хрящ остается эф­фективным при снижении регурги­тации даже в случае назогастраль­ного зонда in situ.

2. Прозрачные антациды (на­пример, цитрат натрия), назначаемые перорально, могут использоваться для повышения рН желудочного со­держимого непосредственно перед индукцией анестезии. Однако при этом возрастает объем содержимого желудка. Антациды с твердыми час­тицами не следует применять, так как в случае аспирации они могут вызвать серьезное повреждение ды­хательных путей. Предоперационное введение Н2-антагонистов может последовательно повышать рН же­лудка и снижать риск химического поражения легких в случае ингаля­ции. Хотя эти меры являются стан­дартной практикой в акушерской анестезиологии, лишь немногие анес­тезиологи прибегают к данным ме­тодам при общих неотложных опе­рациях. Используемые схемы веде­ния описаны в главах 13 (том 1) и 12 (том 2).

 

Фаза II-индукция

Ингаляционная индукция

В случае определенных сомнений относительно возможности интуба­ции или контроля дыхательных пу­тей у пациентов с полным желудком (например, пациенты с травмой ли-

цевого черепа или дети с эпиглоттидом или кровотечением из мин­далин) может использоваться инга­ляционная индукция галотаном в кислороде, что сопровождается по­пыткой интубации трахеи при спон­танном дыхании. В норме пациент должен располагаться в левой бо­ковой позиции с опущенным голов­ным концом, но если обстоятельства этого не позволяют, то приемлемо положение на спине с давлением на перстневидный хрящ.

 

Интубация при сохраненном сознании

Хотя слепая интубация через нос является ценным методом, введение в практику волоконно-оптического ларингоскопа малого калибра заме­нило эту технику как метод выбора у пациентов, у которых вероятно развитие неустранимой обструкции дыхательных путей при потере сознания (например, тризм в ре­зультате дентального абсцесса или ангионевротического отека). Перед началом проведения волоконно-оп­тической интубации через нос у па­циентов с сохраненным сознанием необходимо обработать носоглотку и (в большей или меньшей степени) верхние дыхательные пути, с тем чтобы пациент мог легче перенести введение трахеальной трубки. Тех­нические детали этого метода могут различаться в зависимости от пред­почтений анестезиолога; один из наиболее часто используемых ва­риантов описан ниже.

 

1. Слизистая оболочка носа об­рабатывается раствором 4% кокаи­на (максимум 2,5 мл/70 кг), который распыляется в носовые ходы па­циента. Кроме поверхностной анес­тезии, это обеспечивает уменьшение толщины слизистой оболочки и зна­чительно снижает риск кровотечения.

Затем хорошо смазанный мягкий носоглоточный воздуховод (размер 6 или 7) осторожно вводится в носо­глотку и оставляется там на 3-5 мин. Через этот воздуховод впрыс­кивается лидокаин, анестезирующий ротоглотку и область, расположен­ную выше голосовых связок.

 

2. Анестезия слизистой оболочки ниже голосовых связок лучше всего достигается при внутритрахеальной инъекции местного анестетика. Игла 21-го калибра вводится по средней линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под­тверждается аспирацией воздуха и быстро вводится болюс в 3-5 мл 1% лидокаина. Неизменно это при­водит к кашлю, который способст­вует распространению местного анестетика по внутренней поверх­ности голосовых связок.

 

Эту процедуру можно не выпол­нять, если риск аспирации рассмат­ривается как высокий, поскольку анестезия верхних дыхательных пу­тей повышает риск легочной аспи­рации в случае возникновения рвоты или регургитации.

У пациентов, имеющих высокий риск аспирации, проведение (при достаточном опыте) назальной ин­тубации в сознании возможно лишь после выполнения описанной в пунк­те 1 процедуры с применением ме­тода «орошения по мере продвиже­ния», т.е. введения лидокаина через отверстие для отсоса в волоконно-оптическом ларингоскопе по мере его продвижения вглубь.

Носоглоточный воздуховод уда­ляют; при определенном положении головы пациента (положение «вды­хания утреннего воздуха») хорошо смазанную мягкую эндотрахеальную трубку (размер 6 или 7) осторожно вводят через анестезированную нозд­рю и продвигают по направлению к носоглотке. Трубку медленно ротируют большим и указательным пальцами; при ее вхождении в носо­глотку ощущается отчетливое ос­лабление давления. Затем, поддер­живая оптимальное положение го­ловы пациента, волоконно-оптический ларингоскоп продвигают через эн­дотрахеальную трубку и визуализи­руют глотку и апертуру гортани. Поскольку максимальное расхожде­ние голосовых связок происходит при вдохе, ларингоскоп медленно и понемногу продвигают во время вдохов. Даже при хорошей анесте­зии верхних дыхательных путей вхождение в гортань часто приводит к сильному кашлю. После прохож­дения гортани положение фиброскопа подтверждается видом колец трахеи и эндотрахеальная трубка осторож­но подается по фиброскопу в тра­хею. Положение еще раз верифици­руется по трахеальным кольцам; за­тем ларингоскоп удаляется.

Хотя для благоприятного исхода процедуры необходим значительный опыт работы с этим инструментом, внимание к деталям метода повы­шает шансы на успех.

 

Регионарная анестезия

Анестезиологическая экспертиза при использовании регионарной анесте­зии отсутствует во многих госпи­талях Англии. Это довольно груст­но, так как местные блоки прекрасно подходят для экстренных вмеша­тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах).

Для ортопедических процедур или операций на верхней конечности пригоден блок плечевого сплетения при подмышечном, надключичном или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре­бованиям к аналгезии, мышечной релаксации и иммобилизации. От­мечается его минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, а

также более продолжительный пе­риод аналгезии после операции. Аналогично этому, внутривенная регионарная анестезия целесообраз­на при ортопедических вправлениях;

простой 0,5% прилокаин является препаратом выбора.

Для местной анестезии нижней конечности доступные методы вклю­чают субарахноидальную и экстра­дуральную анестезию. Эти методы противопоказаны в случае сомнения относительно адекватности внекле­точного или сосудистого объема, поскольку возможно существенное снижение артериального давления вследствие ассоциированной симпат­эктомии.

Среди хирургов широко рас­пространено ошибочное мнение о том, что субарахноидальные или экстрадуральные блоки безопаснее, чем общая анестезия, для пациентов, находящихся в плохом физическом состоянии. Необходимо подчеркнуть, что в руках неопытного анестезио­лога эти методы неизбежно более опасны, чем общая анестезия, для пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож­ным интраабдоминальным состоя­нием.

 

Фаза IV-обращение и выход

Введение любого летучего агента прекращают за 5-10 мин до окон­чания операции. При накладывании последнего кожного шва проводят прямую фарингоскопию для удале­ния секретов и других материалов из глотки; при наличии назогастраль­ного зонда производят отсасывание и оставляют зонд на месте. Атропин и неостигмин дают одним болюсом в дозе 20 мкг/кг и 50 мкг/кг соот­ветственно и осуществляют ручную вентиляцию (при FIO^ 1,0), что позволяет выявить спонтанную ды­хательную активность. Поскольку риск аспирации желудочного содер­жимого при восстановлении не меньше, чем при индукции, эксту-бацию трахеи не проводят до тех пор, пока полностью не восстано­вятся защитные рефлексы верхних дыхательных путей. Для подтверж­дения адекватности рефлексов оце­ниваются уровень сознания и ней­ромышечная функция.

 

Уровень сознания

Пациент должен быть в сознании и в состоянии отвечать на вербаль­ные команды, например открывать глаза.

 

Нейромышечная функция

Адекватность реверсирования пара­лизации может определяться по спо­собности пациента приподнимать и поддерживать голову над подушкой в течение 5 с, а также производить достаточно сильное и продолжи­тельное рукопожатие (см. табл. 12.5). Для определения восстановления нейромышечной функции предпоч­тительно использование нервной стимуляции (см. главу 12, том 1).

Непосредственно перед экстубацией трахеи пациента поворачивают на бок (если возможно) и просят произвести глубокий вдох, при этом применяется положительное давле­ние в дыхательных путях. На пике вдоха сдувают манжетку, а во время выдоха удаляют трубку, способст­вуя тем самым удалению любого секрета, который может скапливать­ся над манжеткой. Чистый кислород вводится до тех пор, пока не вос­становится регулярный дыхательный ритм, а также способность пациента откашливаться и поддерживать ды­хание. Обеспечив пациенту дыхание 40% кислородом, его транспорти­руют в боковой позиции в палату для восстановления и оставляют там до полной стабилизации всех витальных параметров, прекращения послеоперационного зуда, нормали­зации внутренней температуры и ус­тановления хорошей перфузии, под­тверждаемой порозовением и по­теплением конечностей и нормаль­ным диурезом.

В случае каких-либо сомнений в адекватности вентиляции после ре­версирования нейромышечной бло­кады пациент доставляется в поме­щение для восстановления с трахе­альной трубкой, которую удаляют лишь после нормализации дыхания и газообмена.

 

Неотложная помощь

Сразу по прибытии пациента в при­емный покой отделения неотложной помощи необходимо одновременное проведение реанимационных меро­приятий, диагностики и специфичес­кого лечения.

 

 

Главным приоритетом для ане­стезиолога в случае поступления травмированного пациента без со­знания является установление про­водимости дыхательных путей при обеспечении иммобилизации шейно­го отдела позвоночника. Если име­ется обструкция верхних дыхатель­ных путей, глотку очищают от раз­личных органических остатков и вы­двигают вперед нижнюю челюсть. Следует избегать наклона головы и подъема подбородка, поскольку это приводит к смещению неста­бильных в шейном отделе позвон­ков. Раннее установление проходи­мости дыхательных путей является важнейшим условием успешной реа­нимации и, хотя повреждения шей­ного отдела позвоночника относи­тельно редки, у всех пациентов сле­дует предполагать наличие такой травмы до тех пор, пока не будет доказано обратное. Исключение этого повреждения требует проведе­ния рентгенографии шейного отдела позвоночника и, если возможно, компьютерной томографии.

Когда проходимость дыхатель­ных путей достигнута, внимание на­правляется на определение адекват­ности вентиляции и оценку необхо­димости трахеальной интубации. Если у пациента апноэ, немедленно начинают масочную вентиляцию 100% кислородом, так как, прежде чем приступить к трахеальной инту­бации, необходимо обеспечить хоро-

шую оксигенацию и коррекцию ги­перкапнии. Возможное наличие по­вреждения шейного отдела позво­ночника не является противопоказа­нием для интубации через рот при условии, что она выполняется с ос­торожностью и надлежащая иммо­билизация шейного отдела позво­ночника сохраняется на протяжении всей процедуры.

Пациенты с тяжелой челюстно-лицевой травмой, которые, несмо­тря на повреждения, находятся в со­знании и способны к сотрудничест­ву, могут не требовать немедленной интубации трахеи, но их дыхатель­ные пути необходимо часто и регу­лярно проверять с целью определе­ния скорости прогрессирования оте­ка глотки или гортани, который может с угрожающей быстротой привести к полной обструкции ды­хательных путей.

Как только контроль дыхатель­ных путей будет установлен, аде­кватная вентиляция достигнута, а какое-либо явное наружное крово­течение остановлено, следующим приоритетом станет оценка сердеч­но-сосудистой системы; она может включать в себя оценку объема кро­ви и определение насосной функ­ции.

 

Волемический статус

Данный вопрос уже освещался в этой главе. Пациенты с серьезной травмой часто требуют срочного восстановления циркулирующего объема крови. По меньшей мере две большие (14-й калибр) внутривен­ные канюли вводятся чрескожно в вены одной или обеих конечностей и по крайней мере одна канюля при­крепляется к аппарату для нагрева­ния крови. Как можно быстрее уста­навливается центральная линия для измерения ЦВД. Для этой цели предпочтительна правая внутренняя яремная вена. Жидкость вводится через периферическую в/в канюлю для продуцирования ЦВД примерно в 0-3 см вод. ст. (за нулевой уровень принимается уровень рукоятки гру­дины).

Хотя идеальной жидкостью для восстановления объема крови при геморрагическом шоке является це­льная кровь, следует немедленно ис­пользовать кровезаменители, в то время как проводится определение группы крови. В случае выраженно­го общего обескровливания можно дать типоспецифическую кровь, так как риск возникновения реакции со­ставляет менее 1% у мужчин,.но более 2%-у женщин. Если пациент потерял 20-30% объема крови, то до получения результатов можно быстро ввести 2 л раствора Харт-манна. Если при этом не наблюда­ется значительного увеличения пер­фузии и артериального давления, а кровь еще не получена, то следует рассмотреть возможность примене­ния плазмы или плазмозаменителей. Раствор человеческого альбумина является весьма дорогостоящим препаратом и, вероятно, имеет не­много преимуществ перед раство­ром желатина (см. соответствую­щий раздел в главе 7 первого тома). Их периоды полураспада в циркуля­ции составляют примерно 4 ч у нор­мального пациента, но при шоке они короче. Поскольку 85% препарата выделяется почками, раствор жела­тина способствует осмотическому диурезу и, следовательно, сохраняет объем мочи и почечную функцию. Первоначально может быть дано до 1500 м; в большинстве случаев этого вполне достаточно для восстановле­ния циркулирующего объема крови до момента получения типированной крови. Впоследствии вводится согретая консервированная кровь для поддержания диуреза, артери­ального давления и ЦВД.

 

  Насосная функция

Наиболее частой причиной наруше­ния насосной функции при серьезной травме является наличие напряжен­ного пневмоторакса, но необходимо иметь в виду и возможность тяже­лого ушиба миокарда, а также трав­матическую тампонаду сердца.

Напряженный пневмоторакс вы­зывает компрессию средостения (сердце и крупные сосуды) и про­является крайне выраженным ды­хательным дистрессом, шоком, од­носторонним входом воздуха, сме­щением трахеи по направлению к нормальной стороне и растяжением вен на шее, хотя последний симптом может и не наблюдаться при гипо­волемическом шоке. Он может быть немедленно устранен введением ка­нюли 14-го калибра во второй меж­реберный промежуток по срединно-ключичной линии, однако за этим должен последовать стандартный грудной дренаж. В случае подозре­ния на напряженный пневмоторакс не следует прибегать к ИВЛ до тех пор, пока не будет достигнута де­компрессия, иначе усилится сдавле­ние средостения. При проведении вентиляции с положительным дав­лением у пациентов с тупой травмой грудной клетки и переломами ребер может быстро развиться напряжен­ный пневмоторакс, поэтому у таких пациентов следует рассмотреть воз­можность профилактической уста­новки грудных дренажей.

 

Заключительные мероприятия

Там, где это возможно, коррекция гиповолемии осуществляется перед индукцией анестезии, но если ско­рость кровотечения предположи­тельно превышает скорость транс­фузии и продолжающаяся трансфу­зия приводит к еще большему кро­вотечению (например, при разрыве аорты), то индукция анестезии мо­жет потребоваться и пациенту с ги­поволемией.

После доставки пациента в опе­рационную его помещают на опера­ционный стол, покрытый подогре­ваемым (до 37 ° С) одеялом. Вводит­ся 100% кислород и устанавливают­ся по меньшей мере две канюли большого калибра (одна присоеди­няется к нагревателю крови), если это не было сделано раньше. У па­циентов с обширной травмой ане­стезия индуцируется в операцион­ной, что позволяет быстро присту­пить к операции. На рис. 11.2 схема­тически показан стандартный мони­торинг, необходимый при ведении пациента с обширной травмой.

У пациента с отключенным со­знанием трахея может интубирова­ться после введения парализующей дозы суксаметониума. Если пациент находится в сознании, несмотря на тяжелую гиповолемию, то предпо­чтительна быстрая и последователь­ная индукция с использованием ке­тамина в качестве внутривенного индукционного агента. Доза кета­мина является критической, и часто бывает достаточным введение очень небольших доз (0,3-0,7 мг/кг). Если доза кетамина подобрана непра­вильно, то может возникнуть сер­дечная декомпенсация, аналогичная наблюдаемой при других в/в индук­ционных агентах. Депрессивные эф­фекты в/в индукционных агентов преувеличены в связи с возрастани­ем части минутного объема, идуще­го к сердцу и мозгу. Кроме того, скорость перераспределения и(или) метаболизма снижается в результа­те уменьшения кровотока в мыш­цах, почках и печени, поэтому кон­центрация в крови остается повы­шенной в течение более длительного времени по сравнению с показате­лями у здоровых пациентов. Кета­мин не следует использовать у пациентов с серьезной травмой голо­вы. Альтернативой при нормово­лемии или маргинальной гиповоле­мии у пациентов с травмой головы является этомидат (0,1-0,3 мг/кг), но он с большей вероятностью на­рушает работу компенсаторных ме­ханизмов. Даже однократная бо­люсная доза этомидата способна повлиять на функцию надпочечни­ков, поэтому использование этого препарата требует особой осторож­ности.

После интубации трахеи легкие вентилируются при наименьшем стабильном пиковом давлении и приемлемом дыхательном объеме. Для поддержания релаксации при­меняется панкурониум в небольших нарастающих дозах (1 мг). При ста­билизации гемодинамической ситу­ации и превышении систолическим артериальным давлением уровня 90 мм рт. ст. можно рассмотреть возможность углубления анестезии. Это требует особой осторожности и, главное, - использования агентов, которые быстро реверсируются или быстро выводятся из организма.

Рис. 11.2. Часто используемый мониторинг и прикрепление инструментария при ведении пациентов с множественными повреждениями.

 

В состоянии шока отмечается очень быстрое поглощение ингаля­ционных агентов. В результате хе­морецепторной стимуляции имеет место гипервентиляция, что уско­ряет повышение альвеолярной кон­центрации анестетического газа. Аналогично этому, уменьшение ми­нутного объема и легочного крово­тока снижает скорость удаления агента из альвеол, что приводит к быстрому повышению альвеоляр­ной концентрации. Таким образом, значение МАК достигается гораздо быстрее, чем у пациентов с нормо­волемией.

Мониторинг у таких пациентов должен быть полным (см. рис. 11.2), и его надо начать (если это осуще­ствимо) до индукции анестезии. Об­разцы крови для контроля измене­ний газов крови, кислотно-щелочно­го статуса, концентрации гемогло­бина и уровня электролитов могут быть получены из центрально-арте­риальной линии. Потребность в дальнейшем переливании коллоидов оценивается по данным измерения ЦВД и диуреза.

При контролируемом хирургиче­ском кровотечении сердечно-сосуди­стое состояние пациента улучшает­ся, но если гипотензия сохраняется несмотря на явно адекватное введе­ние жидкостей, следует рассмотреть другие причины (табл. 11.5). Для ис­ключения этих поздних осложнений обширной травмы очень важна ре­гулярная оценка анестезиологом со­стояния пациента во время длитель­ной анестезии.

 

Массивная трансфузия

Согласно определению, если потеря, превышающая 50% объема крови пациента, возмещается быстро, то трансфузия считается массивной (например, 5 единиц крови за 1 ч у взрослого с массой тела 70 кг).

 

Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии

1. Продолжающееся от­ крытое кровотечение 2. Продолжающееся скрытое кровотече­ние-грудная клетка, полость живота, рет­роперитонеальное пространство, область таза, мягкие ткани бе­дер	Хирургическое или терапевтическое (прове­рить тромбо­циты и сверты­ваемость)
3. Недостаточность на­сосной функции - ге­моторакс, пневмото­ракс, тампонада, ушиб миокарда 4. Метаболическое ослож­нение- ацидемия (корригировать только при рН менее 7,1), ги­потермия (в основном предотвращается), ги­покальциемия

 

 

Консервированная кровь являет­ся нефизиологическим раствором при рН 7,2-6,6, сывороточной кон­центрации калия 5-25 ммоль/л и температуре 4-6°С. В качестве ан­тикоагулянта она содержит цитрат. При хранении более 5 дней она со­держит незначительное количество 2,3-ДФГ; следовательно, кривая дис­социации гемоглобина смещается влево. Кровь, хранящаяся более су­ток, не имеет функциональных тром­боцитов; концентрация V и VIII фак­торов свертывания составляет при­мерно 10% нормы, а фактора IX-20% нормы. Слабые клетки и тром­боциты слипаются, формируя мате­риал, потенциально опасный в слу­чае переливания в значительном ко­личестве.

Многие из этих недостатков кон­сервированной крови не представ­ляют клинической проблемы; на­пример, цитрат удаляется в резуль­тате метаболизма в печени (пре­имущественно с формированием бикарбоната), перелитые клетки дей­ствуют как источник калия и избы­ток калия быстро ликвидируется, а возникающий после трансфузии ал­калоз (вследствие метаболизма цит­рата) может способствовать гипока­лиемии в посттрансфузионный пе­риод. Если перед трансфузией пе­реливаемая кровь нагревается до температуры, близкой к темпера­туре тела, а для удаления клеточных остатков и сгустков используется фильтр диаметром 20 мкм, то наи­более частой проблемой становится гемостатическая недостаточность.

Переливание консервированной крови в количествах, приближаю­щихся к объему крови пациента, вы­зывает тромбоцитопению разбавле­ния и определенный дефицит факто­ров свертывания, что неблагоприят­но влияет на гемостаз. Аномалии могут выявляться при определении количества тромбоцитов, протром­бинового времени и частичного тромбопластинового времени, кото­рые отражают расстройства внеш­ней и внутренней систем вследствие дилюционной потери факторов V и VIII. Лечение должно быть направ­лено на коррекцию дилюционных изменений коагуляции и состоит в переливании свежезамороженной плазмы (1 единица на каждые 4 еди­ницы крови), а иногда и тромбоци­тарной массы при тяжелой тромбо­цитопении (количество тромбоци­тов ниже 30 х10⁹/л). Заказ на эти дорогостоящие компоненты крови должен производиться как можно раньше ввиду частой задержки с их получением, поэтому лучше преду­преждать (если это возможно) раз­витие недостаточности коагуляции, а следовательно, и возникающую в результате тенденцию к кровотече­нию. Хотя диффузное патологичес­кое кровотечение может быть вто­ричным по отношению к эффектам разведения, оно является также про­явлением тканевой гипоперфузии вследствие шока и неадекв