Случай из практики: порок сердца второй стадии

Бывают осложнения, которые возникают совершенно самостоятельно и ставят под угрозу не только здоровье, но и жизнь больного, сводя на нет многочасовой и даже многодневный труд хирурга и целого коллектива. Это встречается столь непредвиденно и столь часто, что многие хирурги, как бы точно они ни выполняли операцию и как бы ни были уверены в исходе, всегда осторожны с прогнозом. Редкий, уж очень самоуверенный хирург скажет: «Операция сделана хорошо, все будет в порядке». Вот этого ни один хирург предсказать не может, ибо здесь могут возникнуть тысячи непредвиденных обстоятельств, которые осложнят все сделанное хирургом и могут привести к отрицательным результатам. При этом есть определенная закономерность: чем сложнее операция, чем запущеннее болезнь, тем чаще и серьезнее возникают осложнения. Поэтому чем опытнее хирург, чем более крупные операции он делает, тем осторожнее он в своих предсказаниях об исходе операции, даже если она прошла совершенно гладко. Приведу пример позднего осложнения после успешно сделанной операции, когда, казалось бы, мы могли говорить о хорошем исходе всего нашего лечения.

Двенадцатилетняя Таня К. приехала к нам из Сибири. Отец ее, офицер, служил в отдаленных районах страны. Несколько раз его переводили из одного города в другой, поэтому и семья его, следуя за ним, не имела постоянного, прочного места жительства. Может быть, поэтому девочка поступила в клинику с далеко зашедшей стадией заболевания, находясь на границе операбельности. Сразу же после рождения Тани врачи выслушивали у нее шум в сердце. Когда девочка немного подросла, врачи сказали родителям, что у нее врожденный порок сердца, что ее нужно обследовать и лечить в специализированном кардиологическом учреждении. Однако девочка чувствовала себя хорошо, ни на что не жаловалась, и родители, успокоенные ее самочувствием, не спешили идти к врачам.

Несколько лет прошли относительно благополучно. Девочка в своем развитии почти не отличалась от сверстниц. Возможно, только она была немного бледна, субтильна, и у нее часто были простудные заболевания с переходом на почки. Наблюдающие ее врачи‑педиатры настойчиво рекомендовали родителям положить девочку в клинику, но родители продолжали отказываться.

С десятилетнего возраста, может быть, в связи с увеличением нагрузки в школе, самочувствие девочки ухудшилось. Она стала жаловаться на усталость, слабость, на усиленное сердцебиение. Родители забеспокоились и собрались вести ребенка в больницу, но в это время отца отправили в Сибирь, где поблизости не было специалистов‑кардиологов. Когда же девочке стало совсем плохо, родители написали в клинику письмо и по вызову приехали 28 января 1977 года, когда девочке уже исполнилось двенадцать лет. При поступлении она жаловалась на быструю утомляемость, одышку, учащенное сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке; бегать совсем не могла.

При всестороннем обследовании у девочки был выявлен врожденный порок – незаращение межпредсердной перегородки с повышением давления в малом круге кровообращения. Давление в легочной артерии вместо 20–25 мм рт. ст. в норме было 50 мм рт. ст.

У нее, таким образом, была вторая стадия заболевания, то есть та стадия, где операция уже опасна, но где возможности выздоровления еще сохранены. В третьей стадии, когда давление поднимается до 75 мм, опасность очень большая и возможность выздоровления ничтожна. При четвертой стадии давление в легочной артерии поднимается до 100 мм – операция уже не делается ввиду ее бесполезности и большой опасности.

Таня пришла к нам, когда давление было хотя и высоким и создавало опасность для жизни, но все же операция имела шансы на успех.

Операция была сделана в условиях искусственного кровообращения. При вскрытии правого предсердия был обнаружен дефект в 2 сантиметра в диаметре. Он был ушит двухрядным непрерывным швом. Раны заживали гладко. Весь послеоперационный период протекал нормально.

Девочка ходила, ни на что не жаловалась.

На восемнадцатые сутки, в ночь перед выпиской, постовой сестрой было отмечено резкое ухудшение состояния больной: цианоз кожных покровов, аритмичный, нитевидный пульс, нарушение ритма дыхания. Срочно вызванный дежурный врач выявил у больной острую сердечную недостаточность. На электрокардиограмме была зарегистрирована фибрилляция желудочков, что означает фактически полную остановку сердца, так как при фибрилляции желудочков сокращения мышц нет и выбрасывание крови в аорту отсутствует. Немедленно были начаты закрытый массаж сердца и дыхание рот в рот.

Дежурный хирург и дежурный реаниматолог перевели больную из палаты в перевязочную, ввели в трахею трубку и начали искусственную вентиляцию легких. Внутривенно был введен весь комплекс лекарств, направленный на восстановление сердечной деятельности. Однако сердце продолжало фибриллировать, то есть по существу, остановка сердца продолжалась. Трижды проводилась дефибрилляция сердца с помощью электрического удара, но и она оказалась безуспешной. Предпринятые меры не дали восстановления сердечной деятельности. Через 20 минут от начала проведения реанимационных мер была вскрыта грудная клетка, рассечен перикард и начат открытый массаж сердца. Внутрисердечно введены норадреналин, хлористый кальций и другие вещества, стимулирующие сердечную деятельность. Сердце по‑прежнему безмолвствовало.

Вновь несколько раз была проведена дефибрилляция сердца с помощью электрического удара. Сердечная деятельность восстановилась на короткое время, затем снова угасла. Лишь после восьмой дефибрилляции, через 2 часа от начала реанимации, удалось добиться стойкого восстановления сердечной деятельности. Давление установилось на уровне 90/50 мм рт. ст., пульс – 120 ударов в минуту.

Только через шесть часов после окончания реанимационных мероприятий больная пришла в сознание. Однако нарушение ритма оставалось, и не было никаких шансов на то, что он восстановится самостоятельно. Между тем аритмия была настолько сраженной, что мы все время опасались, что она опять перейдет в фибрилляцию желудочков.

Чтобы установить необходимый и устойчивый ритм, решено было провести через левую подключичную вену внутрисердечный электрод для электрокардиостимуляции частоты сердечных сокращений. После пункции левой подключичной вены электрод был проведен в правое предсердие. Но при установке в нужное положение электрод оборвался на уровне подключичной вены.

Нормализовать ритм сердечных сокращений не удалось, хотя давление оставалось в пределах нормы. В сердце же оставался обломок электрода. Он, не выполняя функции электростимулятора, явился инородным телом в сердце со всеми вытекающими отсюда возможными последствиями.

Через 18 часов после обрыва электрода больная была взята в операционную. Под интратрахеальным наркозом продольно рассечена грудина по старому разрезу. Выявлены плотные сращения сердца с перикардом в области правого предсердия и желудочка. Осторожно, где тупо, где остро, спайки разделены. После рассечения спаек с правым предсердием в области синусового узла (место соединения нервных элементов, откуда идут стимулы работы сердца) сразу же восстановился синусовый ритм, то есть нормальный ритм работы сердца.

Через небольшое отверстие в стенке правого предсердия был удален катетер электрода. Рана предсердия ушита кисетным швом. Во избежание новых спаек с перикардом на уровне венозного синуса перикард был иссечен.

Рана грудной клетки была ушита и зажила первичным натяжением. На 15‑е сутки после повторной операции больная выписалась из клиники в хорошем состоянии. В 1981 г., то есть через пять лет после операции, больная вернулась в клинику для контрольного обследования: жалоб не было, чувствовала себя хорошо, занималась легкой атлетикой. С отличием закончила десятый класс средней школы, собиралась поступать в институт. При объективном исследовании: сердечные сокращения ритмичны, 72 удара в минуту. Тоны сердца ясные, шумов не было, давление 110/60 мм рт. ст. На электрокардиограмме – уменьшение нагрузки на правые отделы сердца по сравнению с дооперационным, то есть электрокардиограмма в норме. Давление в легочной артерии меньше 25 мм рт. ст.

Таня была признана здоровой без всяких ограничений.

Таким образом, как сама болезнь, так и возникшее осложнение, которое катастрофой свалилось на больную, были устранены настойчивыми и умелыми действиями хирургов.

Пропусти они несколько минут, не прими неотложных мер, и гибель ребенка была бы неизбежна. Она и так два часа лежала с остановившимся сердцем. Казалось, нет никаких надежд на ее оживление, но врачи продолжали упорно бороться за ее жизнь и одержали победу над смертью.

Здоровье ЖКТ

Для сохранения здоровья и работоспособности человека большое значение имеет не только состояние сердца, но и состояние пищеварительной системы, которое зависит главным образом от правильного питания.

Особенно внимательно нужно относиться к питанию и его режиму тем, кто страдает желудочными заболеваниями.

Организм человека, как было уже сказано, обладает большими защитными и компенсаторными приспособлениями, которые охраняют его от неблагоприятных факторов, в том числе и в вопросах питания. Однако возможности организма не беспредельны, и испытывать их без конца нельзя. Человек не обладает утонченным обонянием, каким наделены многие наши «младшие братья» – животные, и в частности собаки, поэтому должен при помощи разума строго следить за тем, чтобы в его пище не попадались недоброкачественные продукты. Стоит съесть даже маленький кусочек испорченного продукта, особенно мяса или жира, как у человека может развиться острый гастрит (воспаление желудка), сопровождающийся тошнотой, рвотой, интоксикацией, расстройством желудка и т. д. При повторном отравлении или при неполном излечении острого гастрита он легко может перейти в хронический, который занимает одно из центральных мест в желудочной патологии и нередко приводит к образованию язвы и рака.

Причинами, способствующими возникновению гастрита и образованию язвы, являются прежде всего нарушения режима, ритма питания. Существует такой афоризм: «Неважно, что съесть и сколько съесть – важно, когда съесть». Желудок быстро «привыкает» ко времени и легко его «запоминает». Одному из нас было предписано четырехразовое питание, и он ввел для себя второй завтрак в 12 часов. Вскоре во время работы он вдруг стал ощущать потребность поесть. Взглянет на часы – там ровно двенадцать. Желудок точно сигнализирует свое время, не считаясь с занятостью хозяина. Но если пренебречь «голосом» желудка и не поесть в назначенное время? Что произойдет? Желудочный сок выделится и будет находиться в желудке. Не имея пищи для переваривания, он, что называется, начнет переваривать слизистую самого желудка. При повторных подобных нарушениях режима легко возникает упорный гастрит и даже язва желудка.

Один из самых частых видов нарушения ритма питания – это двухразовое питание. Утром человек поел, а весь день некогда перекусить. Приходит домой поздно вечером, плотно поужинает и ложится спать. Между тем во время сна железы пищеварительного тракта выделяют желудочного сока недостаточно, моторная функция желудка и кишечника становится замедленной, вялой. Пища как балласт, выражаясь образно, лежит в желудке, резко затрудняя его работу. И как следствие – тяжелый гастрит, язва желудка. А если на их фоне усугублять весь этот патологический процесс употреблением алкоголя и курением – вот вам и условия для возникновения рака желудка.

Вывод: даже при здоровом желудке необходимо соблюдать режим и ритм питания. Вопрос этот чрезвычайно важен. Известно, что рак на здоровом месте, как правило, не возникает. Ему предшествует какое‑то длительное воспаление или раздражение (например, алкоголем). Между тем заболевания желудка составляют один из самых частых поводов для госпитализации больных, а также и операций. К раку может привести даже такой обычный случай, как застревание плохо прожеванной, торопливо проглоченной пищи в пищеводе.