увольнением с военной службы по призыву в связи с признанием ВВК

(вид страхового случая в соответствии со статьей 4 Федерального закона

ограниченно годным к военной службе 01.07.2019*_________________

       от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ и дата его наступления)

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______нет_________

                                                 (получал/не получал)

Выплату прошу произвести через ВТБ (ПАО), БИК…., л/с ….._________

                                (указываются наименование отделения

________________________________________________________________ (филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,

                 номер лицевого счета заявителя)

 

К заявлению прилагаю следующие документы <1>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

 

Дата 01.08.2019                       Подпись заявителя ____ ✓ ____

 

--------------------------------

<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

*- дата исключения из списков личного состава воинской части

 

 

Образец оформления справки об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица

 

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

 

 

                             Справка

        об обстоятельствах наступления страхового случая

            при гибели (смерти) застрахованного лица

 

__________ капитан полиции Иванов Иван Иванович ____________________,

     (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                       (последнее - при наличии)

проходивший военную службу по контракту_______________________________

военную службу по контракту/по призыву, службу, военные сборы)

в Управлении Росгвардии по Курской области_________________ _____

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                      Российской Федерации)

погиб (умер) "01" августа 2019 г. в период прохождения военной службы

(службы, военных сборов) при обстоятельствах: 01.08.2019 в 18-30 при_____

в соответствии с материалами

следовании со службы попал в ДТП в качестве пассажира_________ проверки обстоятельств, расследования, проводимого прокуратурой

 

         (органами следствия, дознания), решением суда)

По факту гибели (смерти) Иванова И.И. уголовное дело не возбуждалось

                         (фамилия,                   (возбуждалось

                         инициалы)                     или нет)

  

 

 В личном деле или иных учетно-послужных документах Иванова И.И.

                                                   (фамилия, инициалы)

значатся родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному страхованию (указываются родственное

отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес

проживания), в том числе:

 

супруг(а) Иванова Наталья Петровна,______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

101205, г. Москва, ул. Центральная, д. 1, кв. 1_______________

почтовый адрес)

            

дети Иванов Алексей Иванович, 01.01.2013 г.р., 101205, г. Москва,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

 ул. Центральная, д. 1, кв. 1___________________________________

почтовый адрес)

мать Иванова Анна Павловна, 101001, г. Омск, ул. Парковая, д. 1,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

кв. 1._________________________________________________________

почтовый адрес)

отец Иванов Павел Сергеевич, умер 01.01.2017, Свидетельство о____

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

смерти №….. от…..______________________________________________

почтовый адрес)

 

 

другие родственники НЕТ_____________________________________________

                     (степень родства, фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии),

 

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

полный почтовый адрес каждого)

Справка выдана  для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

 

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования _______✓_________

                                                   (подпись, инициалы,

                                                         фамилия)

 

М.П.

(7777) 777-77-77 Кузнецов Петр Петрович

(контактный телефон исполнителя)

 

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица

указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.

 

 

Образец оформления справки об обстоятельствах наступления страхового случая при установлении застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы/службы

 

 

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

 

                             Справка

        об обстоятельствах наступления страхового случая

       (при установлении застрахованному лицу инвалидности

          в период прохождения военной службы (службы,

                         военных сборов)

 

______подполковник Петров Петр Петрович________

     (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии)

проходит (проходил) военную службу по контракту_____________________

 (ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,

военные сборы)

в войсковой части  0000_________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                      Российской Федерации)

"01" августа 2019 г. установлена инвалидность 3 группы при обстоятельствах

    

Заболевание получено в период военной службы/военная травма______

(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в

 

соответствии со справкой об установлении инвалидности, выданной

      федеральным учреждением медико-социальной экспертизы)

 

Уволен (не уволен) с военной службы (службы) нет

                                          (если уволен, указываются

                                          реквизиты приказа)

 

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

 

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования _______✓_________

                                                        (подпись,

                                                    инициалы, фамилия)

М.П.

(7777) 777-77-77 Кузнецов Петр Петрович

(контактный телефон исполнителя)

 

Образец оформления справки об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы/службы ТЯЖЕЛОГО увечья

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

 

                             Справка

        об обстоятельствах наступления страхового случая

    (при получении застрахованным лицом в период прохождения

        военной службы (службы, военных сборов) тяжелого

         или легкого увечья (ранения, травмы, контузии)

 

_______рядовой Иванов Иван Иванович________

     (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

                    (последнее - при наличии)

проходит (проходил) военную службу по призыву_________________________

(ненужное зачеркнуть) (военную службу по контракту/по призыву, службу,

                                    военные сборы)

в войсковой части 0000__________________________________________,

(указывается воинская часть (организация) войск национальной гвардии

                      Российской Федерации)

"01" августа 2019 г. получил тяжелое увечье (ранение, травму, контузию)

                        (тяжелое или (ненужное зачеркнуть)

                         легкое)

при следующих обстоятельствах при следовании на построение_____________

(указываются обстоятельства получения увечья

поскользнулся на обледенелом участке лестницы, упал, повредил_____

(ранения, травмы, контузии) по материалам проверки (расследования) либо

правую ногу______________________________________________________

материалов проверки органами следствия (дознания) или решения суда)

  

 

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) Ивановым И.И.

                                                   (фамилия, инициалы)

уголовное дело не возбуждалось

        (возбуждалось или нет)

Уволен (не уволен) с военной службы (службы) уволен приказом командира

(если уволен, указываются реквизиты приказа)

  в/ч 0000 от 01 октября 2019 № 137_______________________________                                                                     

 

 

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

 

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________✓__________

                                                         (подпись,

                                                    инициалы, фамилия)

 

М.П.

(7777) 777-77-77 Кузнецов Петр Петрович

(контактный телефон исполнителя)

 

                               

 

Образец оформления справки об обстоятельствах наступления страхового случая при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в связи с признанием его ограниченно годным к военной службе

 

Угловой штамп воинской части

(организации) войск национальной

гвардии Российской Федерации

 

                             Справка

        об обстоятельствах наступления страхового случая

   (при увольнении военнослужащего, проходящего военную службу

    по призыву (отчисления гражданина, призванного на военные

       сборы, с военных сборов), в связи с признанием его

   военно-врачебной комиссией негодным или ограниченно годным

      к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы,

   контузии) или заболевания, полученных в период прохождения

                 военной службы (военных сборов)

 

________рядовой Иванов Иван Иванович__________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проходил военную службу по призыву_________________________________

           (военную службу по призыву, военные сборы)

в войсковой части 0000___________________________________________                              

  (указывается воинская часть (организация) войск национальной

                  гвардии Российской Федерации)

"01" августа 2019 г. признан ВВК ограниченно годным к военной службе

                               (негодным или ограниченно годным)

вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученного

                      (ненужное зачеркнуть)

в период прохождения военной службы (военных сборов) при обстоятельствах

                      (ненужное зачеркнуть)

01.08.2019 освидетельствован ВВК ГВГК; язвенная болезнь желудка___

 (указываются обстоятельства наступления страхового случая и окончательный

диагноз в соответствии с заключением военно-врачебной комиссии

(свидетельством о болезни военно-медицинской (медицинской) организации)

 

Уволен с военной службы (отчислен с военных сборов) приказом командира_

(указываются реквизиты приказа

войсковой части 0000 от 01 октября 2019 № 157____________________

об увольнении с военной службы (отчисления с военных сборов)

 

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

 

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования ________✓__________

                                                        (подпись,

                                                    инициалы, фамилия)

М.П.

 

(7777) 777-77-77 Кузнецов Петр Петрович

(контактный телефон исполнителя)