История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...
Топ:
Проблема типологии научных революций: Глобальные научные революции и типы научной рациональности...
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов...
Интересное:
Принципы управления денежными потоками: одним из методов контроля за состоянием денежной наличности является...
Национальное богатство страны и его составляющие: для оценки элементов национального богатства используются...
Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...
Дисциплины:
2020-08-21 | 89 |
5.00
из
|
Заказать работу |
|
|
Эффективная интенсивная терапия (ИТ) сепсиса возможна только при условии полноценной хирургической санации очага инфекции и адекватной антимикробной терапии. Неадекватная стартовая антимикробная терапия - независимый фактор риска летального исхода у больных с сепсисом.
Основная цель интенсивной терапии — оптимизация транспорта кислорода в условиях его повышенного потребления, характерного для тяжелого сепсиса и септического шока. Это направление лечения реализуется посредством гемодинамической и респираторной поддержки. Необходимо отметить, что необходимость респираторной поддержки совершенно не означает обязательность применения ИВЛ!
Обязательно назначение лечения сепсиса профильными специалистами исключительно в рамках компетентности своей специальности!
Первичная интенсивная терапия сепсиса
Интенсивная терапия сепсиса и вызванной им гипоперфузии тканей (гипотензия или лактат-ацидоз) должна начаться, как только синдром распознан и не должна откладываться до перевода в ОРИТ. Повышение концентрации лактата в сыворотке указывает на гипоперфузию у пациентов риска, которые еще не имеют гипотензии.
В течение первых 6 часов интенсивной терапии целями терапии сепсис-ассоциированной гипоперфузии должны стать:
1. ЦВД - 8-12 см водн. ст.,
2. АДср. - более 65 мм рт. ст. (определение см. в SOFA),
3. диурез - 0,5 мл/кг´ч,
4. сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии - не менее 70%.
Методы достижения цели - Гемодинамическая поддержка.
Гемодинамическая поддержка
Для решения данной задачи используются:
1. Инфузионно-трансфузионная терапия.
2. Вазопрессоры/Инотропы.
Глюкортикоиды.
|
Инфузионная терапия
Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сепсисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
Первичная и нфузионная терапия имеет несколько особенностей:
1. Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл ´ кг ´ час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.
2. Количество зависит от степени гиповолемии
3. Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.
4. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).
5. Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 (Рефортан) и 400/0,5 (Стабизол). Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!
Инотропы.
Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.
Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:
- более 10 мкг/кг´мин преобладает a-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,
- от 5 до 10 мкг/кг´мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.
- менее 5 мкг/кг´мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
|
Адреналин - препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровождается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.
Вазопрессоры
Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин.
Исследования показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией: допамин в инотропных дозировках + норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности.
В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут вмешиваться в течение системного воспаления, влияя на синтез ключевых медиаторов. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина снижался синтез и секреция TNF-a активированными макрофагами.
Глюкокортикоиды.
Главным итогом современных исследований является получение доказательств, которые можно суммировать следующим образом:
- использование ГКС (метилпреднизолона, дексаметазона, бетаметазона) в терапии септического шока нецелесообразно в связи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;
- добавление гидрокортизона в дозах 240—300 и более мг/сутки на протяжении 5 - 7 дней к комплексу терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.
Таким образом:
1. при отсутствии лабораторных доказательств развития относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гидрокортизон следует при рефрактерном септическом шоке или при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.
|
2. применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса противопоказано.
Если в течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсиса или септического шока не достигнуто 70 % насыщение кислородом центральной венозной или смешанной венозной крови при условии достижения ЦВД 8-12 мм Hg при активном введении жидкости, то необходимо:
1. переливать эритроцитарную массу до достижения гематокрита 30 %.
2. и/или назначить добутамин (допамин) со скоростью введения до 20 мкг ´ кг ´ мин (чаще всего 5-10 мкг ´ кг ´ мин).
Цель – достижение повышения оксигенации венозной крови как итога улучшения доставки кислорода тканям.
Базисная терапия сепсиса
Гемодинамическая поддержка
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Вазопрессоры/Инотропы.
Глюкортикоиды.
Базисная инфузионная терапия
Базисная и нфузионная терапия сепсиса рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии. Расчет количественного и качественного состава инфузионной программы должен определяться особенностями пациента:
1. степенью гиповолемии и, соответственно, нарушения гемодинамики,
2. фазой синдрома ДВС,
3. наличиемпериферических отёков,
4. уровнем альбумина крови,
5. тяжестью острого легочного повреждения,
6. степенью почечной недостаточности.
В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия, объем инфузионной терапии следует подбирать индивидуально, стремиться к тому, чтобы:
- давление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы (во избежание отека легких)
- увеличивался сердечный выброс.
Следует принимать по внимание параметры, характеризующие газообменную функцию легких - РаО2 и PaO2;/FiO2, динамику рентгенологической картины.
Краткое изложение особенностей базисной инфузионной программы при сепсисе заключается в следующем:
|
1. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии составляет 30-60 мл´кг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.
2. Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септического шока обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред в сочетание от 1:1 до 4:1 в зависимости от реальной клинической ситуации.
3. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распределения растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристаллоидов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.
4. При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с молекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество перед декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций.
5. Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.
6. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.
7. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Использование донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду высокого риска развития различных осложнений.
Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.
Инотропы.
Вазопрессоры
Глюкокортикоиды.
Санация инфекционного очага
У каждого пациента с сепсисом необходимо найти источник инфекции, определить, дренируется ли абсцесс, удалить некротизированные ткани, отказаться от использования потенциально инфицированного устройства, или продолжать поиск источника продолжающегося микробного загрязнения.
Хирургическое лечение сепсиса, выбор тактики и объемы оперативного вмешательства определяются профильными специалистами хирургических специальностей.
Антибактериальная терапия
Антибиотикотерапия при сепсисе имеет два уровня:
1. эмпирическая терапия. Назначается после уточнения нозологического диагноза до получения результатов бактериологического исследования.
2. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности.
|
|
Своеобразие русской архитектуры: Основной материал – дерево – быстрота постройки, но недолговечность и необходимость деления...
Типы сооружений для обработки осадков: Септиками называются сооружения, в которых одновременно происходят осветление сточной жидкости...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Двойное оплодотворение у цветковых растений: Оплодотворение - это процесс слияния мужской и женской половых клеток с образованием зиготы...
© cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!