Алгоритм базового восполнения острой кровопотери.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК

Геморрагический шок – состояние неадекватной оксигенации тканей, вызванное острой гиповолемией вследствие снижение ОЦК при кровопотере, и является видом гиповолемического шока (Paul L. Marino, 1998).

А. Основным звеном алгоритма восполнения острой кровопотери является сочетанная инфузия синтетических коллоидных и кристаллоидных растворов.

Б. Соотношение компонентов (коллоиды: кристаллоиды) зависит от типа коллоидного препарата и, соответственно, его объемного коэффициента.

В. Соотношение при необходимости может быть изменено в сторону увеличения кристаллоидного компонента в случае исходной гиповолемии.

Г. При кровопотере более 75 % ОЦК из дальнейшей терапии исключаются растворы декстрана, учитывая данные о выраженном отрицательном влиянии их на гемостаз.

Д. При превышении кровопотери 150 % ОЦК дальнейшая терапии основывается на введении естественных КОР и кристаллоидов. Это обусловлено высоким риском развития геморрагических осложнений при применении больших доз синтетических КОР с одной стороны и, как правило, развивающимся к этому моменту дефицитом факторов свертывания с другой.

Е. Для восполнения дефицита ОЦК при наличии шока необходима инфузия в 2-3 периферические вены или в 1-2 центральные, развитие геморрагического шока при кровопотере свыше 50% ОЦК – прямое показание к обеспечению центрального венозного доступа с диагностической и лечебной целями.

Ж. Темп восполнения ОЦК определяется:

1. Гемодинамическими показателями (Paul L. Marino, 1998).

Ближайшая гемодинамическая цель начального этапа ИТТ - достижение:

ЦВД = 15 мм.рт.ст. (до 6-12 см.вод.ст.)

ДЗЛК = от 10 до 12 мм.рт.ст.

При этом систолическое АД должно быть не ниже перфузионного порога в 80-90 мм.рт.ст.

2. Величиной почасового диуреза, характеризующего сохранение/восстановление экскреторной почечной функции как следствие ликвидации централизации гемодинамики и купирования дегидратации, что является маркером адекватности ИТТ.

Ближайшая «почечная» цель начального этапа ИТТ:

Почасовой диурез = 0,3-0,5 мл/кг/час (т.е. свыше 20 мл в час). Норма 0,5-1 мл/кг/час.

Начальная скорость восполнения, с учетом ЦВД и ДЗЛК, должна составлять до 250-300 капель в минуту.

После стабилизации АД на безопасном уровне инфузия продолжается капельно с учетом фарамакологических свойств конкретного препарата.

 

Сокращения:

ГЭК	Гидроксиэтилированный крахмал
ДЗЛК	Давление заклинивания легочных каппиляров
ИТТ	Инфузионно-трансфузионная терапия
КОР	Коллоидные объемозамещающие растворы
СЗП	Свежезамороженная плазма
ЦВД	Центральное венозное давление

 

Алгоритм базового восполнения острой кровопотери.

Уровни замещения

Объем кровопотери

Объем планируемой ИТТ

Структура ИТТ

(Выбор среды)

I

до 25 %

(до 1250 мл)

Вариант 1. Восполняем до 200-250 % кровопотери А. кристаллоиды;

Вариант 2.

Восполняем

до 130-150 % кровопотери

А. ГЭК: кристаллоиды -1:2 Б. декстран: кристаллоиды – 1:1,5-2 В. желатин: кристаллоиды – 1:1-1,5

II

25-50 % ОЦК

(до 2500 мл)

до 130 % кровопотери

А. ГЭК: кристаллоиды -1:2 Б. декстран: кристаллоиды -1:1,5-2 В. желатин: кристаллоиды -1:1-1,5 Доп. + СЗП 10 мл/кг (по показаниям)* к вариантам А, Б, В.

III

50-75 % ОЦК

(до 3750 мл)

до 130 % кровопотери

А. ГЭК: кристаллоиды -1:2 Б. декстран: кристаллоиды -1:1,5-2 В. желатин: кристаллоиды -1:1-1,5 Доп. + Эритромасса 2 дозы + СЗП 10-20 мл/кг (по показаниям)* к вариантам А, Б, В.

IV

до 100% ОЦК

(до 5000 мл)

до 120 % кровопотери

А. ГЭК: кристаллоиды -1:2 Б. желатин: кристаллоиды -1:1-1,5 Доп. + Эритромасса: СЗП -1:3 к вариантам А, Б.

V

Свыше 150% ОЦК

(более 7500 мл)

До 120 % кровопотери

А. ГЭК: кристаллоиды -1:2 Доп. + Эритромасса: СЗП -1:3 + Альбумин + Тромбоцитарная масса

*Наличие подтвержденного дефицита факторов свертывания; удлинение хронометрических показателей коагулограммы более чем в 1,8 раз; изолированное снижение одного из факторов свертывания до 20 % или комплекса факторов до 40 %, клинические признаки ДВС (см. протокол лечения ДВС).

 

Показаниями для дополнительных трансфузий при острой кровопотере являются:

1. Эритроцитарной массы:

· кровопотеря свыше 50% ОЦК,

· дальнейшее снижение НЬ менее 70 г/л или Ht менее 25 %,

· тахикардия, необъяснимая другими причинами,

· снижение показателей оксигенации (без признаков легочной недостаточности),

· дальнейшее снижение уровня гемоглобина до 80-90 г/л у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС.

Из эритроцитсодержащих сред протокол предусматривает использование донорской эритроцитарной массы, аутоэритроцитарной массы, ЭМОЛТ или размороженные эритроциты.

Объем трансфузии определяется исходя из полученных показателей (таб. 1), но составляет не менее 300-400 мл эритроцитной массы или 2 доз ЭМОЛТ.

Техническое выполнение гемотрансфузии осуществляется согласно требованиям инструкции по переливанию компонентов крови.

2. СЗП:

· снижение протромбина менее 60 %,

· снижение фибриногена менее 0,8 г/л,

· удлинение ТВ и АЧТВ более чем в 1,8 раза от контрольных показателей.

3. Альбумина:

· снижение общего белка менее 52 г/л (относительное показание);

· снижение содержания альбумина менее 25 г/л.

Для восполнения дефицита альбумина, обусловленного острой кровопотерей, наи-более показано применение 5% раствора. Разовая доза составляет 200-400 мл.

При критических состояниях с нарушениями витальных функций, нарушением проницаемости гистогематического и клеточного барьеров: отеке-набухании мозга, сепсисе, септическом шоке, тяжелом гестозе, ОРДС, СПОН, вызванных, либо протекающих на фоне кровоопотери, риск применения альбумина превышает ожидаемый положительный эффект, что требует временного протезирования функции альбумина растворами КОР (предпочтительно ГЭК).

4. Тромбоцитарной массы:

· снижение числа тромбоцитов менее 50x10⁹/л,

· снижение индуцированной агрегации тромбоцитов в половину от нормы.

Техническое выполнение гемотрансфузии осуществляется согласно требованиям инструкции по переливанию компонентов крови.

5. Показания к инфузии объемозамещающих растворов (синтетических коллоидных и кристаллоидных) определены в базовом алгоритме протокола. При выборе схемы объемозамещения у больных, включенных в данную модель пациента, следует руководствоваться следующими принципами:

1. У больных с изолированной патологией тромбоцитарного гемостаза, изолированными коагулопатиями без выявления ингибиторов к факторам свертывания восполнение кровопотери до 20-25% ОЦК осуществляется сочетанной инфузией солевых и синтетических коллоидных растворов. При этом доза синтетических КОР не должна превышать 15 мл /кг массы тела.

2. Для объемозамещения кровопотери более 25% ОЦК, а так же не зависимо от объема восполнение кровопотери у больных с сочетанной патологией тромбоцитарного и коагуляционного звеньев, при тромбоцитопении с клиникой спонтанного геморрагического синдрома, при выявлении ингибиторов к факторам свертывания используются только естественные коллоидные препараты (СЗП и альбумин) в сочетании с кристаллоидами.

3. Восполнение кровопотери у пациентов с признаками ДВС-синдрома осуществляется только на основе СЗП. Использование синтетических КОР возможно только по витальным показаниям в ограниченном объеме. При этом предпочтительно использованием раствором ГЭК 130/0.4.

Выбор препарата. При выборе синтетического коллоидного препарата у пациентов, отнесенных к данной модели, следует руководствоваться следующим алгоритмом:

· у больных с нарушениями коагуляционного гемостаза препаратом выбора является ГЭК 130/0.4;

· У больных с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза препаратами выбора являются ГЭК 130/0.4 и раствор модифицированного желатина;

· препаратом второго ряда в обоих случаях является ГЭК 200/0.5.

Доза и скорость введения препаратов определяются объемом и темпом кровопотери.

 

 

СЕПСИС

 

Шкала SOFA

Показатели

Оценка

0 1 2 3 4 PaO₂/FiO₂ ³ 400 мм. рт. ст. 300 – 399 мм. рт. ст. 200 – 299 мм. рт. ст. 100 – 199 мм. рт. ст. < 100 мм. рт. ст. Количество тромбоцитов ³ 150000/мл 100000/мл – 149999/мл 50000/мл – 99999/мл 20000/мл – 49999/мл < 20000/мл Билирубин сыворотки < 20 мкмоль/л 20 – 32 мкмоль/л 33 – 101 мкмоль/л 102 – 204 мкмоль/л > 204 мкмоль/л Среднее артериальное давление ³ 70 мм. рт. ст. < 70 мм. рт. ст. без использования вазопрессоров Использование любой дозы добутамина Допамин £ 5 мкг/кг в минуту Допамин 5 – 15 мкг/кг в минуту Адреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту Допамин > 15 мкг/кг в минуту Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту Оценка тяжести комы по Глазго 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 3 – 5 Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л Креатинин сыворотки 100 – 170 мкмоль/мл Креатинин сыворотки 171 – 299 мкмоль/л Креатинин сыворотки 300 – 400 мкмоль/л Суточный диурез 200 – 499 мл Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л Суточный диурез < 200 мл

 

Пояснения по применению шкалы SOFA:

1. PaO₂ в мм. рт. ст. FiO₂ в % от 0.21 до 1.00.

2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.

3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.

4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле:

 

6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Интерпретация:

Минимальное значение – 0.

Максимальное значение – 24.

Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне АРО)	Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в АРО)	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp.
Брюшная полость	Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани	S. aureus, S. pyogenes, Enterobacteriaceae, Enterococcus spp, P. aeruginosa, Коагулазоотрицательные стафилококки, Clostridium spp. и другие анаэробы
Почки	Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), P. aeruginosa, Enterococcus spp., Candida spp.
Ротоглотка	Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Анаэробы
После спленэктомии	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Реже – Enterococcus spp., Candida spp.

 

Тактика лечения сепсиса включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию.

1. При подозрении на сепсис пациент переводится в АРО.

2. Ставится в известность руководство отделением и больницей.

3. Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.

4. При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Принимаются меры для вызова главных специалистов – реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.

6. Обязательные манипуляции:

- Катетеризация центральной и периферической вен.

- Катетеризация мочевого пузыря (при септическом шоке).

- При явлениях кишечной непроходимости – постановка назогастрального зонда.

Гемодинамическая поддержка

Для решения данной задачи используются:

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

2. Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

 

Инфузионная терапия

Основными задачами первичной инфузионной терапии у больных с сеп­сисом являются: немедленное восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение кон­центрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

Первичная и нфузионная терапия имеет несколько особенностей:

1. Скорость введения инфузионных сред должна быть максимально допустимой (10 – 20 мл ´ кг ´ час) до стабилизации гемодинамики. После стабилизации гемодинамики необходимо снизить до необходимой для поддержания постоянной круглосуточной инфузии из расчета суточной потребности.

2. Количество зависит от степени гиповолемии

3. Качество инфузионных растворов коллоиды:кристаллоиды в соотношении 2:1, 1:1.

4. Кристаллоиды преимущественно с содержанием соли (гипергликемия - прогностический признак отрицательного исхода, поэтому растворы глюкозы должны быть исключены).

5. Коллоиды – гидроксиэтилкрахмал, преимущественно препараты 200/0,5 (Рефортан) и 400/0,5 (Стабизол). Декстраны и альбумин (особенно!) из программы инфузионной терапии исключаются и применяются лишь в случае отсутствия ГЭК, с заведомо худшими результатами лечения!

 

Инотропы.

Низкое перфузионное давление требует включения в программу интенсивной терапии препара­тов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Основные препараты: допамин, добутамин, адреналин.

Действие допамина дозозависимо. При скорости введения:

- более 10 мкг/кг´мин преобладает a-адренергический эффект допамина, что приводит к артериальной вазоконстрикции,

- от 5 до 10 мкг/кг´мин определяется инотропная поддержка без тахикардии, выраженной гипертензии, ухудшения периферического кровотока, гиперлактатемии.

- менее 5 мкг/кг´мин допамин стимулирует дофаминергические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскре­ции натрия.

Адреналин - препарат с наиболее выраженными гемодинамическими эффектами. Адреналин также обладает дозозависимым действием на ЧСС, среднее АД, сердечный выброс, работу левого желудочка, доставку и потребление кислорода. Скорость введения адреналина для инотропной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин. При этом отсутствует тахикардия, выраженная гипертензия, ухудшение периферического кровотока, гиперлактатемия. Увеличение скорости введения адреналина сопровож­дается тахиаритмиями, ухудшением спланхнического кровотока, гиперлактатемией.

Вазопрессоры

Норадреналин повышает среднее артериальное давление и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Скорость введения норадреналина для прессорной поддержки составляет 0,05-0,1 мкг´кг´мин.

Исследования показали, что применение норадреналина в сравнении с комбинацией: допамин в инотропных дозировках + норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности.

В экспериментальных исследованиях доказано, что катехоламины, помимо поддержки кровообращения, могут вмешиваться в течение системного воспале­ния, влияя на синтез ключевых медиаторов. Под действием адреналина, допамина, норадреналина и добутамина сни­жался синтез и секреция TNF-a активированными макрофагами.

Глюкокортикоиды.

Главным итогом современных исследований является получение доказательств, которые можно суммировать следующим образом:

- использование ГКС (метилпреднизолона, дексаметазона, бетаметазона) в терапии септического шока нецелесообразно в свя­зи с отсутствием влияния на снижение летальности и увеличением риска госпитальных инфекций;

- добавление гидрокортизона в дозах 240—300 и более мг/сутки на протяжении 5 - 7 дней к комплексу терапии септического шока позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и снизить летальность у больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью.

Таким образом:

1. при отсутствии лабораторных доказательств разви­тия относительной надпочечниковой недостаточности, использовать гид­рокортизон следует при ре­фрактерном септическом шоке или при необходимости введения высоких доз катехоламинов для поддержания гемодинамики.

2. применение глюкокортикоидов при отсутствии септического шока и/или признаков адреналовой недостаточности на фоне сепсиса противопоказано.

Если в течение первых 6 часов интенсивной терапии сепсиса или септического шока не достигнуто 70 % насыщение кислородом центральной венозной или смешанной венозной крови при условии достижения ЦВД 8-12 мм Hg при активном введении жидкости, то необходимо:

1. переливать эритроцитарную массу до достижения гематокрита 30 %.

2. и/или назначить добутамин (допамин) со скоростью введения до 20 мкг ´ кг ´ мин (чаще всего 5-10 мкг ´ кг ´ мин).

 Цель – достижение повышения оксигенации венозной крови как итога улучшения доставки кислорода тканям.

Базисная терапия сепсиса

 Гемодинамическая поддержка

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Вазопрессоры/Инотропы.

Глюкортикоиды.

Базисная инфузионная терапия

Базисная и нфузионная терапия сепсиса рассчитывается и проводится в соответствии с основными принципами, положениями и подходами инфузионной терапии. Расчет количественного и качественного состава инфузионной програм­мы должен определяться особенностями пациента:

1. степенью гиповолемии и, соответственно, нарушения гемодинамики,

2. фа­зой синдрома ДВС,

3. наличиемпериферических отёков,

4. уровнем альбумина кро­ви,

5. тяжестью острого легочного повреждения,

6. степенью почечной недостаточности.

В силу значительной вариабельности степени повреждения эндотелия, объем инфузионной терапии следует подбирать инди­видуально, стремиться к тому, чтобы:

- дав­ление заклинивания в легочных капиллярах не превышало коллоидно-онкотического давления плазмы (во избежание отека легких)

- увеличивался сердечный выброс.

Следует прини­мать по внимание параметры, характеризующие газообменную функцию лег­ких - РаО₂ и PaO_2;/FiO₂, динамику рентгенологической картины.

 

Краткое изложение особенностей базисной инфузионной программы при сепсисе заключается в следующем:

1. Среднесуточная потребность в объемах инфузионной терапии составляет 30-60 мл´кг веса пациента. Уточняется водным балансом за сутки.

2. Для инфузионной терапии в рамках целенаправленной ИТ сепсиса и септи­ческого шока обязательно сочетанное применение кристаллоидных и коллоидных инфузионных сред в сочетание от 1:1 до 4:1 в зависимости от реальной клинической ситуации.

3. При применении инфузии кристаллоидов необходимо учитывать особенности распреде­ления растворов между водными секторами. Завышенная инфузия кристалло­идов сопряжена с более высоким риском отека тканей, а их гемодинамический эффект менее продолжителен, чем у коллоидов.

4. При назначении коллоидов необходимо учитывать, что ГЭК с мо­лекулярной массой 200/0,5 и 400/0,5 имеют потенциальное преимущество пе­ред декстранами в силу меньшей утечки через порозную мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Основная задача применения коллоидов (ГЭК) в данной ситуации – поддержание необходимого осмолярного давления плазмы в виду снижения уровня белков плазмы крови, переместившихся в интерстиций.

5. Применение альбумина при критических состояниях способствует повышению летальности (некоторые исследования показывают до 20%). Увеличение КОД при инфузии альбумина носит временный характер, а затем в условиях синдрома «капиллярной протечки» происходит экстравазация альбумина. Пере­ливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л.

6. Применение криоплазмы показано только при коагу лопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови.

7. По мнению большинства экспертов, минимальная концентрация гемоглобина для больных с тяжелым сепсисом должна быть в пределах 90-100 г/л. Использо­вание донорской эритроцитарной массы необходимо ограничивать ввиду вы­сокого риска развития различных осложнений.

Вышесказанное, естественно, не отражает всю сложность применения инфузионной терапии и является дополнением её принципам и положениям.

 

Инотропы.

Вазопрессоры

Глюкокортикоиды.

 

Санация инфекционного очага

У каждого пациента с сепсисом необходимо найти источник инфекции, определить, дренируется ли абсцесс, удалить некротизированные ткани, отказаться от использования потенциально инфицированного устройства, или продолжать поиск источника продолжающегося микробного загрязнения.

Хирургическое лечение сепсиса, выбор тактики и объемы оперативного вмешательства определяются профильными специалистами хирургических специальностей.

Антибактериальная терапия

Антибиотикотерапия при сепсисе имеет два уровня:

1. эмпирическая терапия. Назначается после уточнения нозологического диагноза до получения результатов бактериологического исследования.

2. После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть изменен с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности.

Рекомендации по этиотропной терапия сепсиса

Микроорганизмы	Средства 1-го ряда	Альтернативные средства

Грамотрицательные

E. coli, P. mirabilis, Амоксициллин/клавуланат Цефотаксим Цефтриаксон Имипенем Меропенем Фторхинолон¹ Цефепим K.pneumoniae P.vulgaris, Имипенем Меропенем   Амикацин Цефепим Цефоперазон/сульбактам Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp. Имипенем Меропенем Цефепим   Амикацин Цефотаксим Цефтриаксон Ципрофлоксацин Acinetobacter spp. Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам Ампициллин/сульбактам Цефтазидим + амикацин Ципрофлоксацин + амикацин P. aeruginosa Меропенем Цефтазидим +/- амикацин Цефепим +/- амикацин Имипенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин Burkholderia cepacia Меропенем Ципрофлоксацин Цефтазидим Цефоперазон Ко-тримоксазол Stenotrophomonas maltophilia Ко-тримоксазол Тикарциллин/клавуланат Доксициклин Candida spp. Флуконазол Амфотерицин В Каспофунгин

Обозначения: ОЧ – оксациллиночувствительные штаммы; ОР – оксациллинорезистентные штаммы

¹ левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин

 

 

Дозы внутривенных антибиотиков для эмпирической терапии сепсиса

Пенициллины
Бензилпенициллин	1-2 млн ЕД 6 раз в сутки (стрептококковые инфекции); 4 млн ЕД 6-8 раз в сутки (газовая гангрена, менингит)
Ампициллин	2 г 4-6 раз в сутки
Оксациллин	2 г 4-6 раз в сутки
Комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г 3-4 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам	1,5 г 3-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат	3,2 г 3-4 раза в сутки
Цефоперазон/сульбактам	4 г 2 раза в сутки
Карбапенемы
Имипенем	0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Меропенем	0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки
Эртапенем	1 г 1 раз в сутки
Аминогликозиды
Амикацин	15 мг/кг в сутки2
Гентамицин	5 мг/кг в сутки2
Нетилмицин	4-6 мг/кг в сутки2
Фторхинолоны
Левофлоксацин	500-1000 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин	400 мг 1 раз в сутки
Офлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Пефлоксацин	400 мг 2 раза в сутки
Ципрофлоксацин	400-600 мг 2 раза в сутки
Контроль гликемии Антигипоксанты, В настоящее время для лечения и предотвращения гипоксических повреждений организма используются субстратные, регуляторные и пластические антигипоксанты. Субстратные антигипоксанты Макроэрги. Препарат экзогенного фосфокреатина (ФКр). Физиологической функцией ФКр считается обеспечение внутриклеточного транспорта энергии в кардиомиоцитах, клетках скелетной мускулатуры, головного мозга. На фоне действия экзогенного ФКр происходит уменьшение функциональных проявлений ишемии миокарда, аритмогенной активности ишемического очага, избыточной активации ПОЛ. Неотон. Болюсно вводится 2 г препарата с последующей капельной инфузией в течение 2х ч со скоростью 3-4 г/ч. Поддерживающая терапия на протяжении последующих 5-ти дней составляет 4-8 г Неотона в сутки. Соли янтарной кислоты. Под влиянием солей янтарной кислоты значительно уменьшается или полностью компенсируется постгипоксический метаболический ацидоз различного происхождения. Высокая антигипоксическая и антиоксидантная активность сукцинатов реализована в инфузионном препарате " Реамберин 1,5% для инфузий " (НТФФ "Полисан"). Дозирование – 400 мл в сутки. Гамма-оксимаслянная кислота (гОМК) Доказано влияние гОМК на: обмен глюкозы с переориентацией на путь прямого окисления, снижение содержания лактата, увеличение содержания пирувата. Кроме того, гОМК может превращаться в янтарный полуальдегид, выполняющий роль окислительно-восстановительного буфера. Именно гОМК, являясь регулятором обмена с широкими возможностями, концентрирует главный эффект на улучшение субстратного обеспечения цикла трикарбоновых кислот и активации энергетического обмена. Если исходить именно из субстратного, а не депримирующего эффекта оксибутирата натрия, то такой эффект возможен только при введении значительных доз препарата, достигающих 200-300 мг/кг больного инфузионно в сутки. Регуляторные антигипоксанты К ним относятся: · витамины группы В - кокарбоксилаза, пиридоксин, цианкобаламин, · тиоловые производные - амтизол, · производные пиридина (Мексидол, Эмоксипим), · депротеинизированный гемолизат крови, · диметилсульфоксид.   У Амтизола обнаружен четкий положительный инотропный эффект, а также способность препятствовать гиперкоагуляции и развитию послеоперационной тромбофилии на фоне дефицита кислорода и энергодающих субстратов. Он обладает выраженным мембраностабилизирующим действием, а также способен снижать интенсивность ПОЛ. Дозировка Амтизола: болюсная - 2-3 мг/кг, суточная - 5-8 мг/кг МТ на фоне наибольшей выраженности гипоксии.   Мексидол обычно используют при лечении острых нарушений мозгового кровообращения и дисциркуляторных энцефалопатий по 200-300-600 мг внутривенно микроструйно (5-7 мин) или капельно в первые 2-4 дня инсульта или в течение 5 дней после эпизода или в течение гипоксии. Мексидол отличается от эмоксипина тем, что к нему пришита молекула янтарной кислоты, поэтому применение этого препарата предпочтительнее.   В качестве клинически доступного регуляторного антигипоксанта используется депротеинизированный гемолизат крови молочных телят, содержащий широкий спектр низкомолекулярных веществ (гликолипиды, нуклеозиды и нуклеотиды, олигопептиды и аминокислоты). Препараты такого гемолизата (АКТОВЕГИН Nycomed) применяются в больших дозах (более 2 г в сутки) для лечения больных с широким спектром заболеваний, в патогенезе которых гипоксия имеет существенное значение. АКТОВЕГИН стимулирует энергетиче­ские процессы функционального мета­болизма и анаболизма. Свойства регуляторного антигипоксанта выявлены при применении диметилсульфоксида (ДМСО, Димексид). При парентеральном введении в дозе 0,5 - 1 г/кг МТ в сутки (в растворе с концентрацией не более 20%) Димексид оказывается одним из самых мощных антиоксидантов-scavenger. Раствор для инфузии приготавливается ex tempore из 100 % концентрата в 400 мл физраствора. Вводится внутривенно капельно со скоростью 5 мл´кг веса´час. Пластические регуляторы обмена Рибоксин. Будучи производным пурина, нуклеозидом, инозин (Рибоксин) может проникать в активно функционирующие клетки (миоциты, гепатоциты, клетки почечных канальцев) и повышать их энергетический баланс. Имеются данные о способности инозина повышать активность ряда ферментов цикла Кребса, стимулировать синтез нуклеотидов, оказывая тем самым благоприятное влияние на энергодающие процессы, способствовать реституции клеточного повреждения. Предоперационное назначение Рибоксина повышает устойчивость к гипоксии, связанной с операцией на сердце или печени, при которой возникновение гипоксии органа будет неизбежной.. При назначении уже на фоне развившегося гипоксического состояния неотложного эффекта инозина ожидать нельзя, он будет отсроченным на несколько дней. Отсюда применение Рибоксина при острой гипоксии менее эффективно чем применение регуляторных и субстратных антигипоксантов ЦИТОФЛАВИН!!! Олифен. На проверку в клинических условиях Олифен оказался активным антиагрегантом тромбоцитов и его антигипоксические эффекты объясняются улучшением микроциркуляции и опосредованным благоприятным изменением кислородного режима тканей. Применяемый в клинических условиях на фоне циркуляторной гипоксии (инфаркт миокарда) Олифен не оказывает благоприятного влияния на состояние нарушенной центральной и внутрисердечной гемодинамики. В отличие от многих регуляторных антигипоксантов, он не обладает антиаритмической активностью. Поэтому, Олифен не следует рассматривать как средство экстренной терапии. Применение Олифена в остром периоде инфаркта миокарда (resp. в периоде наибольшей выраженности гипоксии) не предотвращает основных осложнений в подостром периоде заболевания и возникновения постинфарктной стенокардии. В тоже время, при длительно существующей и затяжной гипоксии (стабильная стенокардия, сосудистая недостаточность нижних конечностей) применение Олифена оказывало отчетливо благоприятный эффект как антиангинальное средство или эффективный корректор тяжелых проявлений ишемии нижних конечностей. Милдронат (Grindex). Не снижает температуру тела и потребление О2, не стимулирует глюконеогенеза, почти вдвое уменьшает гликолиз и не обладает свойствами антиоксидантов. Механизм действия неизвестен, а защитный эффект существенно превышает эффект антигипоксантов "первого" и "второго" поколения. По своей структуре милдронат является синтетическим аналогом предшественника биосинтеза карнитина - гамма-бутиробетаина. Установлено, что, как и карнитин, он участвует в энергетическом обмене клеток [22] и тем самым предупреждает активацию реакций гликолиза, которые доминируют в условиях тканевой гипоксии, потому обладает цитопротекторным действием. Благоприятное действие Милдроната на течение послеоперационного периода при вмешательствах на открытом сердце или головном мозге не вызывает сомнения [14,16]. Оно особенно четко проявляется в тех случаях, когда его применение начато за 2-3 дня до операции и продолжено после нее. При разовом введении препарат оказывал оптимизирующее действие на систему мозгового кровообращения, когда имеются выраженные нарушения реактивности сосудов головного мозга. Одновременно при нестабильной гемодинамике после разового внутривенного введения Милдроната отмечался отчетливый подъем системного АД и улучшались качественные характеристики кровообращения. Милдронат даже в небольших дозах (0,5 г при внутривенном введении) оказывает отчетливое благоприятное влияние на переносимость высокообъемного (детоксикационного или иммунокоррегирующего) плазмафереза у пациентов с резко сниженными резервами миокарда (постинфарктный кардиосклероз, синдром Дресслера в подостром периоде инфаркта миокарда). Имеются данные об отчетливом улучшении состояния больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью и предотвращения возникновения желудочковых аритмий при курсовом применении Милдроната [12]. Как и в отношении инозина, антигипоксический эффект Милдроната в остром периоде инфаркта миокарда умеренный. Антиоксиданты 1. Аскорбиновая кислота до 1000 мг/сутки внутривенно капельно, 2. эссенциале - 5 мл в/в 3 раза в сутки внутривенно капельно, 3. вит Е - 300-600 мг/сут. подкожно, 4. церулоплазмин - 500 мг/ сутки внутривенно капельно. Применяется сочетание нескольких выше перечисленных препаратов.  Элиминация эндотоксинов Методы экстракорпоральной детоксикации Биологически активные вещества и продукты метаболизма, участвующие в развитии генерализованного воспаления, являются мишенью для применения методов детоксикации. 1. Плазмаобмен (плазмаферез, плазмафильтрация) рассматривается как эффективный метод коррекции генерализованного воспаления у больных с сепсисом и септическим шоком. Оптимально применение плазмаобмена в постоянном или дискретном режимах с удалением в среднем 3 - 5 объемов плазмы с замещением ее ГЭК, кристаллоидными растворами, свежезамороженной плазмой (при проблемах с гемостазом),. При коэффициенте просеивания равным 1, хорошо элиминируются С-реактивный протеин, гаптоглобин, С3 фрагмент комплемента, 1-антитрипсин, а также IL-6, тромбоксан В2, гранулоцит-стимулирующий фактор, TNF. Использование сорбентов для очистки плазмы самого пациента от патогенных субстратов способствует уменьшению риска контаминации, связан 1234Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности... Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни... Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют... Особенности сооружения опор в сложных условиях: Сооружение ВЛ в районах с суровыми климатическими и тяжелыми геологическими условиями...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.015 с.