Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются:

· Кишечная палочка;

· Стрептококк;

· Протей;

· Золотистый патогенный стафилококк;

· Вирусы;

· Смешанная флора.

 

Пути распространения инфекции:

· Восходящий путь (через мочеиспускательный канал);

· Нисходящий (из почек);

· Гематогенный (из хронических очагов инфекции);

· Контактный (при лечебно-диагностических вмешательствах, проведенных с нарушением правил асептики).

 

Предрасполагающие факторы развития заболевания:

· Анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широкий и короткий мочеиспускательный канал, близость его к анальному отверстию, способствует распространению инфекции восходящих путей);

· Врожденные аномалии развития мочевыводящей системы;

· Дисфункции кишечника;

· Гельминтозы (острицы);

· Аллергический диатез (вызывает нарушение целостности кишечных оболочек);

· Хронические очаги инфекции;

· Частые переохлаждения;

· Нарушение правил личной гигиены.

 

Механизмы развития заболевания:

Воспалительный процесс в мочевом пузыре приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевыводящей системы, что проявляется болезненными и учащенными позывами к мочеиспусканию. В дальнейшем проявляется несостоятельность пузырно-мочеточникового клапана.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловливает обратный отток мочи по мочеточнику т проникновение микроорганизмов из мочевого пузыря в почки, что часто приводит к развитию пиелонефрита.

 

Основные клинические проявления острого цистита:

· Симптомы интоксикации: общее беспокойство ребенка, нарушение сна, снижение аппетита, бледность кожных покровов, повышение температуры;

· Дизурические симптомы: частое (поллакиурия), малыми порциями, болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание, боль в надлобковой области, недержание мочи (энурез);

· Мочевой синдром: моча мутная, иногда со сгустками свежей крови, следы белка, лейкоцитурия, микрогематурия (свежие эритроциты), большое количество плоского эпителия, бактериурия (патогенная микрофлора).

Особенности цистита у детей раннего возраста:

· Мочеиспускание учащено;

· Дизурические явления проявляются резким криком и беспокойством ребенка, после которого обнаруживается мокрая пеленка;

· Болезненные ложные позывы на мочеиспускание (тенезмы).

 

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Общий анализ мочи (следы белка, лейкоцитурия, бактериурия);

2. Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение лейкоцитов более 2000 в 1 мл.)

3. Анализ мочи по Аддис – Каковскому (лейкоцитов более 2.000.000 в сутки);

4. Посев мочи на флору (выделение патогенной микрофлоры);

5. Определение чувствительности к антибиотикам;

6. Иммунофлюоресцентная бактериоскопия (с целью экспрессдиагностики);

6. Цистоскопия (с целью уточнения диагноза);

7. Клинический анализ крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз).

 

Основные принципы лечения:

1. Постельный режим в острый период заболевания;

2. Диетотерапия: молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с ограничением белка и соли;

3. Достаточное количество жидкости (клюквенный и брусничный морс, минеральная негазированная вода до 2-х литров с целью разведения мочи);

4. При сильных болях: баралгин, но-шпа, свечи с папаверином;

5. Антибиотикотерапия: ампициллин, оксациллин, левомицетин (с учетом чувствительности микрофлоры мочи);

6. Антибактериальная терапия препаратами нитрофуранового ряда (фурудонин, фурагин), налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксалиновой кислоты (грамурин), нитроксолином (5-НОК) по 10-14 дней, уросептическими (бисептол, бактрим) или сульфаниламидами (уросульфан);

7. Фитотерапия: сборы трав и ягод, обладающих мочегонным, антисептическим, противовоспалительным действием (брусника, зверобой, кукурузные рыльца, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, цветы василька, рябина, черника);

8. Витаминотерапия;

9. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, грязелечение, сидячие или общие теплые ванны с раствором антисептиков или настоем ромашки);

10. Санация хронических очагов инфекции.

 

 

Профилактика:

· Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми, особенно за девочками (недопустимо длительное пребывание детей раннего возраста в мокрых подгузниках);

· Предупреждение острых кишечных заболеваний;

· Профилактика и своевременное лечение глистной инвазии;

· Санация хронических очагов инфекции;

· Закаливающие мероприятия;

· Проведение анализа мочи после любого инфекционного заболевания. 

 

Прогноз:

При своевременной диагностике и лечении благоприятный. В течение 1-2 недель все патологические изменения исчезают. Однако именно циститу принадлежит важная роль в этиологии и механизме развития пиелонефрита.

 

Острый пиелонефрит.

По данным ВОЗ ПН занимает второе место после ОРЗ. В 20% случаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до 4 лет девочки в 5-6 раз болеют чаще мальчиков.

ПН - это заболевание, в основе которого лежит бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы, а в последующем паренхимы почек и канальцев.

            Наиболее частые возбудители ПН:                                                                       

Кишечная палочка;

Энтеробактер;

Клебсиелла;

Стафилококк;

Протей

Микробно-вирусные ассоциации.                                                  

 

Пути проникновения инфекции:

· Урогенный (восходящий из нижних отделов мочевыводящих путей);

· Гематогенный;

· Лимфогенный.

Факторы риска развития заболевания:

· Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (способствуют застою мочи);

· ОРЗ, кишечные инфекции, вульвовагинит;

· Аномалии конституции (аллергический диатез);

· Снижение иммунитета;

· Нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов);

· Хронические очаги инфекции;

· Частые переохлаждения.

 

Механизм развития ПН:

В неповрежденной почечной ткани микробы обычно не вызывают воспаление, т. к. почечная паренхима обладает противомикробным действием. Но при снижении иммунитета, под воздействием провоцирующих факторов и массивной, активной инфекции в тканях почек возникает воспалительный процесс. В восходящем инфицировании почек имеет значение обратное течение (рефлюкс) мочи из нижележащих отделов. Нарушение оттока мочи может быть вызвано врожденными аномалиями, сдавливанием и закупоркой мочевых путей.

 

Основные клинические проявления ПН:

* Симптомы интоксикации: лихорадка (39-40º С), озноб, головная боль, нарушение сна, слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение аппетита;

*   Болевой синдром: боли и напряжение мышц в поясничной области;

*   Положительный симптом Пастернацкого (у детей старшего возраста);

Дизурический синдром: болезненные частые мочеиспускания, частые позывы (порой безрезультатные) к мочеиспусканию, сопровождаемые чувством жжения, недержание мочи;

* Мочевой синдром: нарушение прозрачности (моча мутная с хлопьями), высокая лейкоцитурия, бактериурия (> 50-100 тысяч микробных тел 1 мл мочи), протеинурия.

 

Особенности течения ПН у новорожденных и детей первых месяцев жизни:

· Острое начало, тяжелое течение, высокая лихорадка, быстро нарастающие явления интоксикации;

· Возможны менингеальные симптомы;

· Диспептический синдром: тошнота, рвота, жидкий стул;

· Мочеиспускание сопровождается криком, ему предшествует беспокойство, изменение окраски кожных покровов.

                                                                                                                                    

 

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови (повышенная СОЭ, лейкоцитоз);

 

2. Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия);

3. Анализ мочи по Нечипоренко (L > 2000 в 1 мл);

4. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (L > 2.000.000 в сутки);

5. Проба по Зимницкому (нарушение концентрационной способности почек, плотность мочи ниже 1020);

6. УЗИ почек;

7. Контрастная урография;

8. Реносцинтиграфия.

Основные принципы лечения ПН:

1. Постельный режим на период лихорадки;

2. Диетотерапия (первые дни стол №7, затем №5);

3. Достаточное введение жидкости;

4. Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомицетин, гентамицин и другие;

5. Препараты нитрофуранового ряда;

6. Фитотерапия;

7. Витаминотерапия;

8. Санаторно-курортное лечение в период ремиссии;

9. Санация хронических очагов инфекции.

 

Прогноз:

Если ПН не связан с врожденной патологией, лечится успешно. При врожденной патологии для заболевания характерно рецидивирующее течение. Однако проведенная хирургическая коррекция может привести к выздоровлению.

 

Профилактика:

*   Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (особенно девочками);

*   Предупреждение ОРЗ и кишечных инфекций;

*   Профилактика и лечение глистных инвазий;

*   Своевременная санация хронических очагов инфекции;

*   Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, рациональный режим);

·   Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

·  “Д”- наблюдение в течение 3-х лет от начала клинико-лабораторной ремиссии.

 

Острый гломерулонефрит.

ГН - это иммунокомплексное заболевание почек, характеризующееся преимущественным поражением клубочкового аппарата.

Среди всех заболеваний почек ГН является наиболее тяжелым по течению и исходу, наиболее часто страдают дети от 7-12 лет (младший школьный возраст). Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек.

Причины развития заболевания:

Нефритогенные штаммы β - гемолитического стрептококка группы А.

 

Факторы риска развития заболевания:

· Наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;

· Предшествующие инфекции (ангина, хронический тонзиллит, скарлатина, ОРВИ);

· Переохлаждение;

· Вакцинация;

· Иммунологические особенности организма, предрасполагающие к заболеванию.

 

Механизм развития заболевания:

Обычно ГН возникает через 2-3 недели после перенесенной ангины или другого заболевания, причиной которого является стрептококк.

При проникновении стрептококка в почечную ткань в патологический процесс включаются иммунные механизмы.

Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать аутоантитела, направленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает воспаление клубочкового аппарата почки.

 

Основные клинические проявления острого ГН:

*   Симптомы интоксикации: лихорадка, недомогание, вялость, слабость, сонливость,   

тошнота, головная боль, выражена резкая бледность кожи;

*   Отечный синдром: сначала по утрам пастозность век, затем отечность лица, позднее отеки на ногах, крестце;

* Артериальная гипертензия: головная боль, тошнота, рвота, повышение АД, как систолического, так и диастолического, расширение границ сердца, глухость тонов, систолический шум, брадикардия;

* Болевой симптом: боли в пояснице из-за растяжения капсулы почки, положительный симптом Пастернацкого;

* Повышенное содержание в крови азотистых шлаков;

* Мочевой синдром: протеинурия (1-3%),

макрогематурия (эритроциты >50 в поле зрения, цвет «мясных помоев»);

Гематурия

микрогематурия (эритроциты до 50, цвет мочи не изменен);

 

 

 

цилиндрурия, лейкоцитурия (не является ведущим симптомом), высокая относительная плотность мочи - выше 1030, олигурия - снижение суточного диуреза вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов;

 

 

· Изменение сосудов глазного дна, геморрагии, приводящие к нарушению зрения.

Выделяют 4 основных синдрома ГН в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротический - проявляется распространенными отеками (протеинурия, вследствие большой потери белка с мочой). Суточная потеря белка 3-10 г/л.;

2. Нефритический - отеки и гипертензия выражены не резко, но преобладают изменения в моче - макрогематурия в сочетании с протеинурией;

3. Изолированный мочевой синдром - протекает без внепочечных проявлений.

4. Нефротический вариант с гематурией и гипертензией - проявляется стойкими отеками, гипертонией, выраженной гематурией и протеинурией. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагоприятная форма. Острый период составляет 2-3 недели, период обратного развития - длительный.

 

 

    Течение ГН:

· Острое до 6 месяцев;

· Затяжное до 1 года;

· Хронический ГН свыше 1 года.

Хронический ГН:

В зависимости от клинико-лабораторных проявлений выделяют 3 формы хронического ГН:

 

1. Гематурическая – преобладает макрогематурия, или упорная микрогематурия. Протеинурия невелика. Артериальное давление нормальное, отеков нет или они незначительны. Деятельность почек длительно остается неизменной.

2. Нефротическая – протекает с массивной протеинурией и выраженными диффузными отеками. Гематурия кратковременна и наблюдеется редко. Заболевание имеет волнообразное течение. Функция почек долго остается сохраненной.

3. Смешанная – характерно сочетание нефротического синдрома с гипертензией и гематурией. Заболевание протекает особенно неблагоприятно, рано развивается ХПН.

 

Методы диагностики:

 

1. Клинический анализ крови (L, сдвиг формулы влево, эозинофилия, снижение Hb цветного показателя, повышенное СОЭ);

2. Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспротеинемия);

3. Общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитоурия, цилиндрурия, лейкоцитурия);

4. Анализ мочи по Нечипоренко (эритроциты >1000 на 1 мл);

5. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (эритроциты >1.000.000 в сутки);

6. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам;

7. Определение титра антистрептококковых антител в сыворотке крови;

 

 

8. Проба по Зимницкому (оценка почечной функции);                                     

9. ЭКГ;

10.УЗИ почек;

11.Рентгенологическое исследование почек;

12.Проведение биопсии почек.

При тяжелом течении ГН возможны угрожающие жизни осложнения:

1. Эклампсия (энцефалопатия) - обусловлена отеком и спазмом сосудов головного мозга:

Клинические проявления:

· Ребенок теряет сознание, появляются судороги, реакция зрачков на свет отсутствует;

· Нарушено дыхание (пена изо рта), выражен цианоз кожных покровов и слизистых;

· АД повышено;

· Непроизвольное отхождение мочи и кала.

Приступ продолжается 30-40 минут, обычно ребенок не понимает, что с ним произошло. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи.

 

2. Острая почечная недостаточность:

Клинические признаки:

*   Олигурия, анурия;

*   Отеки, зуд кожи;

*   Диспептические расстройства (тошнота, рвота, понос);

*   Признаки поражения ЦНС и ССС;

  Метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и К в организме;

  Геморрагический синдром;

  Уремическая кома.

 

 

3. Острая сердечная недостаточность:

Клинические признаки:

*   Нарастание периферических отеков;

*   Расширение границ сердца;

*   Увеличение печени;

*   Отек легких.

Основные принципы лечения ГН:

1. Постельный режим на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных показателей, с 5-6 недели – палатный;

 

2. Диетотерапия: стол №7 – ахлоридная, с ограничением животного белка, путем исключения из рациона мяса и рыбы. Энергетические потребности компенсируются за счет увеличения углеводов и растительных жиров. Объем жидкости не должен превышать суточный диурез. В первые дни - фруктово-сахарная диета (стол №7а).

 

 

Кулинарная обработка: пюрирование, отваривание, тушение

Продукты: молоко, кефир, крупы, картофель, овощи и фрукты, варенье, мармелад, бессолевой хлеб, яйца - ограничено. Затем - рыба, через день творог.

Исключить: грибы, бульон, копчености, соления, острые, жареные блюда

 

 3. Мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид;                                    

 4. Гипотензивные средства (раунатин, папаверин с дибазолом, допегит);

 5. Гормонотерапия (преднизолон на 3-4 недели) при достижении  

эффекта доза постепенно уменьшается;

 

 

 

6Антиагреганты (курантил, метиндол, трентал);

 

7.Гепарин (для улучшения микроциркуляции);

 

8.Витаминотерапия (аскорбиновая кислота с рутином, А, Е, гр. В);

 

9.Антибиотикотерапия (пенициллин 10 дней или его полусинтетические аналоги);

 

10.Десенсибилизирующая терапия (препараты Са, димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил).

 

При отсутствии эффекта проводят гемодиализ.                                                        

 

Прогноз:

Наступление ремиссии наступает через 2-4 месяца, иногда позднее. Однако полное выздоровление наступает через 1-2 года. Если отдельные симптомы сохраняются >6 месяцев, то говорят о затяжном течении ГН, длительность >1 года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

Профилактика:

 

Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний;

 

Санация хронических очагов инфекции;

 

Рациональное питание;

 

Закаливание;

 

Проведение анализа мочи после любого инфекционного заболевания;

 

“Д” наблюдения в течение 5 лет от начала ремиссии.

Особенности  работы медсестры с нефрологическими больными:

1. Осуществляет контроль над лечебным питанием больных, передачами, проводит разъяснительные беседы с родителями о важности соблюдения диеты, водного и солевого режима;

2. Ведет учет суточного диуреза и выпитой жидкости;

3. Контролирует АД, Ps, взвешивает больных (для выявления скрытых отеков и изменение массы тела при гормонотерапии);

4. Выявляет расстройства мочеиспускания;

5. Осуществляет контроль за сбором мочи;

6. Осуществляет специальную подготовку к рентгенологическим исследованиям органов мочевыделения (вечером и утром за 2 часа до исследования ставит очистительную клизму, следит за соблюдением специальной диеты, в/в вводит контрастное вещество, предварительно проверяя чувствительность к нему);

7. Следит за чистотой кожи и наружных половых органов, принимает меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и нательного белья). Контролирует у больного ребенка работу кишечника, т. к. его дисфункция сказывается на мочеиспускании;

8. Умеет оказать помощь при почечной колике.