Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

 

      В зависимости от объёма поражения:

 

                                              очаговая

                                                  очагово - сливная

                                             долевая (крупозная)

                                          сегментарная (полисегментарная)    

                                       интерстициальная

 

 

        По характеру течения различают пневмонию:

1. Острую   (до 6 недель);

2. Затяжную  (от 6 недель до 8 месяцев);

3. Хроническую  (свыше 8 месяцев).

             

                    По тяжести течения  заболевания:

1. Легкая форма;

2. Среднетяжелая форма;

3. Тяжелая форма заболевания.

4. Осложненная;

5. Неосложненная.

 

                             Осложнения бывают:

1. Легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс).

 

2.  Внелегочные (септический шок).

 

ДИАГНОСТИКА

 Клинические   симптомы пневмонии – лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких – не всегда специфичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ,   бронхитах.

 

 Согласно исследованиям, проведенным экспертами ВОЗ, для пневмонии наиболее характерные:

· температура тела более 38^оС в течение 3 суток и более;

· одышка (ЧДД более 60/мин у детей до 3 месяцев; более 50/мин – у детей 3 месяцев от 3 месяцев до 1 года; более 40/мин – от 1 года до 5 лет);

· втяжение уступчивых мест грудной клетки;

· выраженная интоксикация при наличии вышеуказанных признаков.

 

 

 

Очаговая пневмония

Клиническая картина: Начало заболевания острое, часто – на фоне респираторной инфекции.

Температура субфебрильная либо фебрильная, но может быть нормальной.

Ухудшается общее  состояние. У грудных детей  первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявляющейся беспокойством, возбуждением, нарушением сна и аппетита. Ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание,  цианоз носогубного треугольника              (усиливающийся при крике или кормлении). Характер кашля может быть от покашливания до частого с трудноотделяемой мокротой. При появлении дыхательной недостаточности дыхание становится стонущее, появляется пенистое отделяемое изо рта,  цианоз кожи в покое, появляется землисто – серый цвет кожных покровов.

Одышка с вовлечением в дыхание уступчивых мест грудной клетки. У маленьких детей может быть симптом «трубача», раздувание щек, напряжение и раздувание крыльев носа.

Над легкими – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание над местом поражения, появление хрипов.

В ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,  может быть анемия.  На Rg – грамме – очаговые тени, обогащенный сосудистый рисунок.

Под влиянием лечения клинически пневмония исчезает в течение 10-12 дней, а морфологически выздоровление наступает через 4 – 6 недель.

             Сегментарная пневмония

Сегментарная пневмония характеризуется поражением одного или нескольких сегментов легкого, нередко с вовлечением в процесс плевры и закупоркой сегментарного бронха.

Клиническая картина зависит от локализации и обширности процесса и протекает по разному. Из-за закупорки сегментарного бронха нарушается вентиляция сегмента, что приводит к затяжному течению процесса и развитию микроателектазов и абсцессов. Иногда сегментарная пневмония может длительно протекать бессимптомно.

На R –грамме определяется четкая гомогенная тень, совпадающая с анатомической границей одного или нескольких сегментов.

 

                              Крупозная пневмония

Наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, организм которых имел предшествующую сенсибилизацию к пневмококкам, и склонных к гиперергическим реакциям. У детей 1 года жизни крупозная пневмония практически не встречается (это объясняется отсутствием сенсибилизации к пневмококкам в этом возрасте).

 

Крупозная пневмония часто поражает всю долю легкого с вовлечением в патологический процесс плевры.

  Различают четыре стадии крупозной пневмонии:

Стадия прилива:

-острое начало;

-гипертермия (39-40), озноб;

-боль в грудной клетке, животе;

-кашель щадящий, поверхностный;
-ослабленное дыхание над пораженной долей, непостоянная крепитация;

-на R-грамме - гомогенное затемнение доли или части доли легкого.

 

2.Стадия красного опеченения:

-появление «ржавой» мокроты (на 2-4 день заболевания);

-сохранение высокой температуры тела;

-бронхиальное дыхание над легкими.

 

3.Стадия серого опеченения:

-появление влажного кашля (на 4-5 день болезни);

-влажные хрипы, постоянная крепитация;

 

4.Стадия разрешения:

- усиление кашля (к 5-7 дню);

-отхождение белой мокроты в большом количестве;

-снижение температуры тела (критическое падение, озноб);

-множество влажных хрипов в легких;

 

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИЙ

 

1. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности возбудителя: 

-полусинтетические пенициллины,

- цефалоспорины, 

-эритромицин,

-макролиды  (азитромицин, кларитромицин).

 

Преимущественно используется внутримышечное и внутривенное введение препаратов, сочетанное назначение 2 и более антибиотиков (в зависимости от возраста,  ребенка и степени тяжести процесса).

Длительность АНБ терапии не менее 10-14 дней с обязательным R-контролем.

 

2. Дезинтоксикационная терапия.

 

3. Иммуностимулирующая терапия (при тяжелом течении заболевания, деструктивных пневмониях, иммунодефицитном состоянии) – гипериммунная плазма, гипериммунный гамма-глобулин.

 

4. Кислородотерапия (при наличии дыхательной недостаточности)

 

 

5. Санация ВДП и ТБД – при вязкой и трудноотделяемой мокроте.

 

6. Симптоматическая терапия:

                 -антигистаминные препараты

                 -бронхолитики, 

                 -муколитики,

                 - отхаркивающие препарат

7. Массаж, (постуральный, вибрационный), дыхательная

                                                       гимнастика, физиолечение.

 

8.Хирургическое лечение – при развитии гнойных осложнений.

                         Уход за больными

        бронхитом и пневмонией

План сестринских вмешательств	Обоснование
1.Информировать больного и его родственников о заболевании и возможных осложнениях.	-обеспечивается право пациента на информацию -ребенок и его родственники понимают целесообразность выполнения всех процедур
2.При организации амбулаторного лечения изолировать больного в отдельную комнату до исчезновения катаральных явлений.	-возможно заражение от больного ребенка
3.При госпитализации ребенка обеспечить «цикличность» заполнения палат.	-возможно развитие «перекрестной инфекции»
4.Организовать масочный режим.	-предотвращается воздушно – капельный путь передачи инфекции
5.Организовать постельный режим в острый период	- предупреждается развитие осложнений
6.Обеспечить доступ свежего воздуха.	- при заболеваниях органов дыхания отмечается недостаток кислорода
7.Создать ребенку возвышенное положение в постели.	-уменьшается приток крови к легким, несколько опускается диафрагма и облегчается дыхание
8.Обеспечить в помещении, где находится ребенок, оптимальную температуру (18 -20*)	-свежий воздух способствует отхождению мокроты, углублению дыхания
9.Ежедневно не менее 3 раз в день проводить влажную уборку, проветривание помещения.	--обеспечивается чистота воздуха -уменьшается концентрация возбудителя
10.Организовать ребенку двигательный режим, дренажное положение.	-улучшается отхождение мокроты -предупреждаются застойные явления
11.Следить за гигиеной кожи и слизистых оболочек.	-обеспечивается выполнение кожей дыхательной функции -обеспечивается выполнение гигиенического ухода
12.Следить за регулярностью стула, проводить мероприятия, направленные на ликвидацию запоров у ребенка.	-запоры усиливают интоксикацию -при запорах отмечается подъем диафрагмы, что затрудняет экскурсию легких
13.При организации режима дня уменьшить нагрузки.	-любая нагрузка требует дополнительных затрат кислорода, что способствует развитию симптомов дыхательной недостаточности
14.Организовать питание малыми порциями, обильное питьё.	-«дробное» кормление не вызывает нарушения экскурсии легких -обильное питьё выполняет дезинтоксикационное действие

 

                            Профилактика

 Направлена  на повышение сопротивляемости и охрану организма от инфекционных заболеваний.

 

1. Первичная профилактика включает:

- закаливание ребенка с первых месяцев жизни,

- рациональное вскармливание,

- достаточное пребывание на свежем воздухе,

- хороший уход.

- своевременно санировать очаги хронической инфекции, предупреждать и активно лечить заболевания, способствующие развитию бронхолегочной патологии.

 

2. Вторичная профилактика, то есть предупреждение повторных заболеваний и перехода острой пневмонии в затяжную или хроническую форму, включает:

 

- своевременное и адекватное лечение заболеваний органов дыхания до полного выздоровления;

-предупреждение реинфекции, особенно в первые два месяца после острой пневмонии;

- лечение сопутствующих заболеваний.

        

АНАЛИЗ ОШИБОК при диагностике пневмоний у детей позволяет предложить следующий алгоритм действий медицинских работников при определении тактики ведения детей старше 1 месяца с неизмененной реактивностью:

    1. У больных с четкой локальной симптоматикой вероятность пневмонии велика. Таким детям следует назначить антибактериальную терапию не дожидаясь рентгенологического исследования.

без локальной симптоматики, а также без признаков обструкции, разлитого бронхита или аденовирусной инфекции следует обследовать рентгенологически при: а) одышке; б) тахикардии; в) других признаках выраженной интоксикации. При длительности лихорадки более 3 дней целесообразно начинать лечение до рентгенографии легких.

    3. У детей с температурой тела ниже 38^оС без локальной симптоматики, одышки и интоксикации диагноз пневмонии маловероятен; отсутствие ухудшения на следующий день тем более отвергает этот диагноз.

    4. Детей с симптомами различного бронхита (без локальной симптоматики) целесообразно обследовать рентгенологически только при сохранении фебрильной температуры и появлении симптомов интоксикации, не связанных с внелегочным очагом.

    5. У детей с синдромом бронхиальной обструкции подозрение на пневмонию возникает при стойкой лихорадке, появлении локальной симптоматики (хотя бы асимметрии в локализации хрипов) и нарастании интоксикации.

    Представленная выше информация по диагностике пневмоний у детей позволит медицинским работникам среднего звена грамотно решать вопросы своевременного выявления этого серьезного заболевания и дальнейшей тактики ведения больных.

 

 

Пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями.

 

      В зависимости от объёма поражения:

 

                                              очаговая

                                                  очагово - сливная

                                             долевая (крупозная)

                                          сегментарная (полисегментарная)    

                                       интерстициальная

 

 

        По характеру течения различают пневмонию:

1. Острую   (до 6 недель);

2. Затяжную  (от 6 недель до 8 месяцев);

3. Хроническую  (свыше 8 месяцев).

             

                    По тяжести течения  заболевания:

1. Легкая форма;

2. Среднетяжелая форма;

3. Тяжелая форма заболевания.

4. Осложненная;

5. Неосложненная.

 

                             Осложнения бывают:

1. Легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс).

 

2.  Внелегочные (септический шок).

 

ДИАГНОСТИКА

 Клинические   симптомы пневмонии – лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких – не всегда специфичны, т.к. наблюдаются и при ОРВИ,   бронхитах.

 

 Согласно исследованиям, проведенным экспертами ВОЗ, для пневмонии наиболее характерные:

· температура тела более 38^оС в течение 3 суток и более;

· одышка (ЧДД более 60/мин у детей до 3 месяцев; более 50/мин – у детей 3 месяцев от 3 месяцев до 1 года; более 40/мин – от 1 года до 5 лет);

· втяжение уступчивых мест грудной клетки;

· выраженная интоксикация при наличии вышеуказанных признаков.

 

 

 

Очаговая пневмония

Клиническая картина: Начало заболевания острое, часто – на фоне респираторной инфекции.

Температура субфебрильная либо фебрильная, но может быть нормальной.

Ухудшается общее  состояние. У грудных детей  первые симптомы заболевания связаны с интоксикацией, проявляющейся беспокойством, возбуждением, нарушением сна и аппетита. Ребенок отказывается от груди, периодически стонет. Появляются катаральные изменения в носоглотке, насморк, чихание,  цианоз носогубного треугольника              (усиливающийся при крике или кормлении). Характер кашля может быть от покашливания до частого с трудноотделяемой мокротой. При появлении дыхательной недостаточности дыхание становится стонущее, появляется пенистое отделяемое изо рта,  цианоз кожи в покое, появляется землисто – серый цвет кожных покровов.

Одышка с вовлечением в дыхание уступчивых мест грудной клетки. У маленьких детей может быть симптом «трубача», раздувание щек, напряжение и раздувание крыльев носа.

Над легкими – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание над местом поражения, появление хрипов.

В ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ,  может быть анемия.  На Rg – грамме – очаговые тени, обогащенный сосудистый рисунок.

Под влиянием лечения клинически пневмония исчезает в течение 10-12 дней, а морфологически выздоровление наступает через 4 – 6 недель.

             Сегментарная пневмония

Сегментарная пневмония характеризуется поражением одного или нескольких сегментов легкого, нередко с вовлечением в процесс плевры и закупоркой сегментарного бронха.

Клиническая картина зависит от локализации и обширности процесса и протекает по разному. Из-за закупорки сегментарного бронха нарушается вентиляция сегмента, что приводит к затяжному течению процесса и развитию микроателектазов и абсцессов. Иногда сегментарная пневмония может длительно протекать бессимптомно.

На R –грамме определяется четкая гомогенная тень, совпадающая с анатомической границей одного или нескольких сегментов.

 

                              Крупозная пневмония

Наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста, организм которых имел предшествующую сенсибилизацию к пневмококкам, и склонных к гиперергическим реакциям. У детей 1 года жизни крупозная пневмония практически не встречается (это объясняется отсутствием сенсибилизации к пневмококкам в этом возрасте).

 

Крупозная пневмония часто поражает всю долю легкого с вовлечением в патологический процесс плевры.

  Различают четыре стадии крупозной пневмонии:

Стадия прилива:

-острое начало;

-гипертермия (39-40), озноб;

-боль в грудной клетке, животе;

-кашель щадящий, поверхностный;
-ослабленное дыхание над пораженной долей, непостоянная крепитация;

-на R-грамме - гомогенное затемнение доли или части доли легкого.

 

2.Стадия красного опеченения:

-появление «ржавой» мокроты (на 2-4 день заболевания);

-сохранение высокой температуры тела;

-бронхиальное дыхание над легкими.

 

3.Стадия серого опеченения:

-появление влажного кашля (на 4-5 день болезни);

-влажные хрипы, постоянная крепитация;

 

4.Стадия разрешения:

- усиление кашля (к 5-7 дню);

-отхождение белой мокроты в большом количестве;

-снижение температуры тела (критическое падение, озноб);

-множество влажных хрипов в легких;