Нейро-гуморальная регуляция моторики желудочно-кишечного тракта

В настоящее время выделяют несколько препаратов, воздействующих на моторику желудочно-кишечного тракта и действующих либо на верхние отделы, либо на нижние или на всем протяжении пищеварительной трубки. Механизм их действия связан с блокадой рецепторов, регулирующих функцию желудочно-кишечного тракта, или с нормализацией их взаимоотношения.

Желудочно-кишечная моторика является важным компонентом, необходимым для понимания патофизиологии многих функциональных расстройств ЖКТ. Моторика регулируется благодаря двум видам иннервации желудочно-кишечного тракта: внешней и внутренней.

Внешняя иннервация осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой, оказывающих антагонистическое влияние на желудочно-кишечную моторику. Симпатическая нервная система вызывает расслабление мускулатуры ЖКТ, парасимпатическая – её сокращение.

Внутренняя иннервация представлена интрамуральными (автономными) и вставочными нейронами, объединенными в подслизистое и мышечное сплетения. Мышечное сплетение (Ауэрбаховское) содержит нейроны, способные оказывать стимулирующее и ингибирующее влияние на мышечное волокно. Благодаря наличию интрамуральных нейронов в мышечном сплетении моторика ЖКТ может регулироваться автономно при полном выключении симпатической и парасимпатической системы.

Внутренняя иннервация обеспечивается действием интрамуральных нейромедиаторов. Классическими медиаторами являются:

	ацетилхолин для холинергических нейронов;
	серотонин для серотонинергических нейронов;
	АТФ для пуринергических нейронов (пуринергическая система оказывает ингибирующее влияние на тонус гладкомышечных волокон).

К новым медиаторам относятся нейропептиды:

	вазоактивный интерстициальный полипептид (VIP), который может активировать и ингибировать нейроны мышц;
	соматостатин, который может ингибировать и стимулировать интрамуральные нейроны;
	субстанция Р, которая возбуждает интрамуральные нейроны;
	энкефалины, модулирующие активность интрамуральных нейронов.

Усиление моторики наблюдается при стимуляции парасимпатических (через ацетилхолин), дофаминовых и серотониновых рецепторов, ослабление – при стимуляции симпатической нервной системы и, возможно, пуринергических рецепторов.

Энкефалинергические нейроны являются промежуточными нейронами, работающими на нейроны, контролирующие гладкую мускулатуру кишечной трубки, возможно, действуют на уровне Ауэрбаховского (мышечного) сплетения.

Энкефалинергические рецепторы широко представлены в ЖКТ и локализуются в желудочно-кишечных эффекторных клетках гладких мышечных волокон.

Опиатные рецепторы оказывают регулирующее влияние на моторику ЖКТ: стимуляция m- и D- опиатных рецепторов приводит к усилению моторики; стимуляция k – к её ослаблению.

Прокинетики

Прокинетиками называют средства, оказывающие стимулирующее действие на моторику ЖКТ.

Метоклопрамид (церукал, реглан) является дериватом ортопрокаинамида. Блокирует допаминовые рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне ствола головного мозга, вследствие чего подавляются рвотный рефлекс, тошнота, икота. Он повышает тонус нижнего сфинктера пищевода с одновременным расслаблением привратникового жома, способствует уменьшению внутрижелудочного давления, тем самым облегчается опорожнение желудка и предотвращается гастро-эзофагальный рефлюкс.

В связи с действием преимущественно на верхние отделы ЖКТ метоклопрамид показан при рефлюкс-эзофагите, язвенной болезни, дискинезиях органов брюшной полости, рвоте различного генеза. назначают препарат по 10 мг 3-4 раза в день перед едой. Внутримышечно или внутривенно вводят по 2 мл (10 мг) 2-3 раза в день.

Побочные эффекты отмечаются в виде сухости во рту, сонливости, шума в ушах, головокружения, чувства одурманивания, периферической гиперкинезии, паркинсонизма, гипотензии (или гипертензии), тахикардии, агранулоцитоза. Побочные эффекты встречаются в 15% случаев и очень часто у детей и лиц молодого возраста. Причем более тяжелые экстрапирамидные расстройства чаще отмечаются у детей и женщин. Возможна также сонливость. Церебральные побочные расстройства связаны с проникновением метоклопрамида через гемато-энцефалический барьер и воздействием на центральные рецепторные зоны.

Препарат ускоряет эвакуацию из желудка, что может уменьшить всасывание лекарственных веществ (дигоксин, циметидин) или увеличить (парацетамол, тетрациклин, леводопа, пивамициллин).

Домперидон (мотилиум) сходен по механизму действия с метоклопрамидом, но более эффективен. Плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, однако у него имеется противорвотное действие. Применяют по 10 мг 3-4 раза в день до еды при нарушениях эзофагальной и гастродуоденальной моторики. Домперидон – прокинетический агент, лишенный свойственных метоклопрамиду побочных эффектов.

Цизаприд (координакс). Действие его связано со стимуляцией ацетилхолина и серотонина в нейронах мышечных (ауэрбаховских) сплетений пищеварительного тракта на всем его протяжении, не действует на допаминовые, мускариновые рецепторы, поэтому не влияет на секрецию слюнных и желудочных желез. Препарат повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливает моторно-эвакуаторную функцию желудка, двенадцатиперстной кишки, нижних отделов кишечника, нормализует порядок сокращения пищеварительного тракта. По способности воздействовать на моторику желудочно-кишечного тракта во много раз превосходит метоклопрамид и домперидон. Препарат не проникает через гемато-энцефалический барьер, не вызывает центральных и нейро-эндокринных эффектов, что отличает его от предыдущих препаратов.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается, пик концентрации достигается через 1-2 ч.

Т1/2 – 7-10 ч, что определяет возможность его однократного суточного приема, в плазме крови на 95% связан с белком. Препарат метаболизируется и выделяется с мочой и фекалиями. У пожилых больных концентрация препарата в крови выше, чем у молодых, это, однако, не влияет на частоту побочных эффектов.

Побочные явления редки (в 5%) и в основном проявляются в виде учащения стула, диареи.

Применяется при всех нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, в том числе при запорах.

Назначают по 5-10 мг 3-4 раза в день для лечения и по 10 мг 2 раза в сутки (или 20 мг на ночь) для профилактики. У детей до года применяют препарат в виде суспензии по 1-2 мг 2 раза в сутки.

Тримебутин (дебридат) является универсальным регулятором моторики ЖКТ. Механизм действия тримебутина связан со стимулирующим действием на энкефалиновые рецепторы (m-, D- и k-) на протяжении всего желудочно-кишечного тракта, на другие рецепторы он не действует. Вследствие гармонизации функции отдельных энкефалиновых рецепторов он оказывает модулирующее (стимулирующее или расслабляющее) влияние на тонус мышц желудочно-кишечного тракта в зависимости от его исходного состояния.

Применяют при различных нарушениях моторной функции желудка: рефлюкс-эзофагите, парезе желудка и кишечника, в том числе в послеоперационном периоде, при поносах и запорах, синдроме разряженного кишечника.

Применяют по 100 мг 2-3 раза в сутки, у детей от 1 года до 5 лет – по 20-25 мг (1 чайная ложка 3 раза в день), старше 5 лет – по 40-50 мг 3 раза в сутки.

Лоперамид (имодиум, лопедиум) снижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, по-видимому, за счет блокады освобождения ацетилхолина и простагландинов в интрамуральных ганглиях кишечной стенки, что замедляет транзит по кишечнику. Антидиарейное действие связано не только с замедлением моторики, но и со снижением секреции в кишечник жидкости и электролитов и стимуляции реабсорбции солей и воды. В высоких дозах может уменьшать секрецию соляной кислоты.

При приеме внутрь быстро и полностью всасывается (приблизительно на 40%), в печени метаболизируется путем конъюгации и выделяется с желчью. Т1/2 составляет 9-14 ч. При приеме внутрь продолжительность антидиарейного действия 4-6 ч. Не проникает через гемато-энцефалический барьер.

Применяют при острой и хронической диарее неинфекционного генеза. Острый язвенный колит, псевдомембранозный энтероколит, острая дизентерия, возраст до 2 лет являются противопоказанием к применению препарата.

У детей старше 8 лет при острой диарее используют дозу от 2 до 8 мг в сутки, а при хроническом поносе 2 мг/сут. Если в течение 48 ч понос не прекратился, отменяют лечение лоперамидом.