Основные принципы лечения пиелонефрита.

1. Постельный режим на период лихорадки.

2. Диетотерапия (молочно-растительная без раздражающих и экстрактивных блюд, в первые дни с умеренным огра­ничением белка и соли до 2-3 г в день).

3. Контролировать введение достаточного количества жид­кости, рекомендовать в промежутках между приемом лекарственных средств питье клюквенного и бруснично­го морса, настоев из трав.

4. Антибиотикотерапия: ампициллин, карбенициллин, цепорин, левомицетин или их комбинации (с учетом нефротоксичности препаратов и чувствительности к ним микрофлоры мочи). При упорном и тяжелом течении прибе­гают к назначению аминогликозидов (гентамицин), про­должительность курса от 10 до 14 дней.

5. Продолжение курса лечения препаратами нитрофуранового ряда (фурагин, фурадонин), налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), оксолиновой кислоты (грамурин), нитроксолином (5-НОК) по 10-14 дней, уросептическими или сульфаниламидными препаратами, курсы лечения по
5-7 дней.

6. Фитотерапия: сборы из трав и ягод, обладающих моче­гонным, анти-септическим, противовоспалительным дей­ствием.

7. Витаминотерапия.

8. В период ремиссии показано санаторное лечение.

9. Санация хронических очагов инфекции.

Профилактика.

1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми (осо­бенно за девочками).

2. Предупреждение острых респираторных и кишечных заболеваний.

3. Профилактика и лечение глистной инвазии.

4. Своевременная санация хронических очагов инфекции.

5. Общеукрепляющие мероприятия (закаливание, массаж, ЛФК, рациональный режим).

6. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

7. Диспансерное наблюдение в течение 3 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии, для предупреждения реци­дивов заболевания, контроля состояния функции по­чек, анализов мочи, диетического режима и физических нагрузок.

Прогноз заболевания. Пиелонефрит, если он не связан с врожденной патологи­ей, лечится успешно. При врожденной патологии для заболе­вания характерно рецидивирующее течение. Однако свое­временно проведенная хирургическая коррекция может при­вести к выздоровлению.

 

 

Сестринский процесс при инфекции

Мочевыводящих путей

 

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности па­циента и его семьи.

 

Возможные проблемы пациента:

Ø высокая лихорадка;

Ø нарушение питания;

Ø падение массы тела (особенно у детей раннего возраста);

Ø боли в животе и в поясничной области, по ходу мочеточников;

Ø расстройство мочеиспускания;

Ø высокий риск реинфекции из-за снижения иммунитета;

Ø риск нарушения целостности кожных покровов и слизи­стых при дефектах ухода или самоухода;

Ø чувство «ложного» стыда;

Ø страх, связанный с госпитализацией, перед инвазивными манипуляциями;

Ø снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интокси­кации;

Ø снижение познавательной деятельности;

Возможные проблемы родителей:

Ø дефицит знаний о заболевании и уходе;

Ø плохое понимание нужд ребенка;

Ø необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;

Ø необходимость проведения непрерывных курсов анти­бактериальной терапии и   фитотерапии.

 

Сестринское вмешательство

1. Информировать родителей о причинах развития заболе­вания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе.

2. Убедить родителей и ребенка, если позволяет его воз­раст и состояние, в необходимости госпитализации в уроло­гическое отделение для комплексного обследования и прове­дения адекватного лечения. Оказать помощь в организации госпитализации.

3. Обеспечить ребенку постельный режим на период обо­стрения заболевания. Создать в палате атмосферу психологи­ческого комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, по­знакомить со сверстниками по палате, своевременно удовле­творять его физические и психологические потребности.

4. Проводить мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, суточного диуреза, весовой кри­вой). Объяснить родителям и ребенку необходимость соблю­дения режима принудительного мочеиспускания (не менее 10 раз в сутки). После нормализации температуры, под контро­лем состояния и лабораторных показателей постепенно рас­ширять двигательный режим, ввести занятия ЛФК: вначале проводить упражнения легкие и привычные, можно лежа в постели, затем сидя на кровати, а когда можно будет ходить, то в положении стоя. Продолжительность занятий постепен­но увеличивать, выполнять их медленно с неполной ампли­тудой движений, обязательно включить в комплекс дыха­тельной гимнастики, упражнения расслабление.

5. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реали­зацию ухода: детей младшего возраста обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить им технику сбора мочи на различные виды иссле­дований. Заранее готовить ребенка с помощью терапевтиче­ской игры к лабораторным и инструментальным методам ис­следования (взятию крови на анализ, уро-, цистографии и др.), объясняя ему последовательность их выполнения, если есть возможность, то показать кабинет, где будут проводить­ся манипуляции, а также инструменты, катетеры и прочее.

6. Ознакомить родителей с основными принципами дие­тотерапии: в острый период (особенно в первые 2 дня) вво­дить до 1,5-2 литров жидкости в день (фруктовые и овощные отвары, соки, компоты, клюквенный и брусничный морс), а также фрукты и овощи, особенно бахчевые (арбузы, кабачки, дыни), обладающие диуретическим действием. При улучше­нии самочувствия назначается молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в начале с уме­ренным ограничением белка и соли до 2-3 г в сутки, а после ликвидации острых явлений в диету можно включить: мясо, рыбу, творог, яйца. С целью предупреждения рецидива забо­левания из питания исключаются: острые блюда, соления, копчености, пряности, маринады, консервы. При наличии обменных нарушений ограничиваются рыба и мясо до 2-х раз в неделю. Постепенно переходят на зигзагообразную диету, каждые 7-10 дней чередуют продукты, сначала в диете пре­обладают овощи, фрукты, ягоды, молоко (ощелачивающие мочу), затем - кефир, каши, хлеб, рыба, мясо (изменяющие рН мочи в кислую сторону), тогда не создаются условия для размножения патогенной микрофлоры и образования камней. Кулинарная обработка продуктов: рубка, шинковка, разварка до мягкости, пюрирование, тушение. В промежутках между приемом лекарственных средств нужно вводить дополни­тельное питье: минеральные воды (Боржоми, Ессентуки 4, 17, Славяновская, Смирновская), разбавленные соки, арбузы, клюквенный и брусничный морс до 2-х литров в сутки.

7. Посоветовать родителям продолжить (фитотерапию) ле­чение травами в домашних условиях и подобрать травы, об­ладающие противовоспалительным и мочегонным действи­ем, научить готовить из них отвары. В сбор, обычно, входят: брусника, зверобой, девясил, кукурузные рыльца, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, ши­повник, цветы василька, рябина, черника. Способ приготов­ления отвара: по 15 г листьев или 20-40 г ягод сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить и пить по 2-3 столовой ложки 3-4 раза в день за 15 минут до еды, можно добавить мед.

8. Постоянно поддерживать положительный эмоциональ­ный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность.

9. Убедить родителей после выписки из стационара про­должить динамическое наблюдение за ребенком врачами - педиатром, урологом в течение 5 лет с контролем анализов мочи: в первые 3 месяца - 1 раз в 2 недели, в последующие 6 месяцев - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца, а после интеркуррентной инфекции во время и после болезни, осмотр ото­ларингологом и стоматологом проводить 2 раза в год.

10. При наличии у ребенка пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии со стороны мочеполовой систе­мы порекомендовать повторную госпитализацию через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической кор­рекции.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит - приобретенное заболевание, в ос­ нове которого лежит иммуноаллергическое диффузное вос­паление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек, характеризую­щееся прогрессирующим течением.

Среди всех заболеваний почек гломерулонефрит являет­ся наиболее тяжелым по течению и исходу. Он может быть самостоятельным заболеванием или осложнением других (ангины, скарлатины, геморрагического васкулита).

Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.

Обычно, заболеванию предшествует стрептококковая инфекция.

Основная роль в развитии заболевания принадлежит:

Нефритогенными штаммами β-гемолитического стреп­тококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

Ø наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;

Ø предшествующие инфекции (ангина, хронический тон­зиллит, скарлати-на, острая респираторно-вирусная ин­фекция);

Ø переохлаждение;

Ø иммунологические особенности организма, предраспола­гающие к заболеванию.

Механизм развития заболевания.

При проникновении стрептококка в почечную ткань в патологический процесс включаются иммунные механизмы. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать иммунные комплексы и аутоантитела, направ­ленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает иммунопато-логическое воспаление клубочкового аппарата обеих почек с последующим вовлечением в процесс - канальцев, артериол и паренхимы.

При пункционной биопсии почек обнаруживается пора­жение от 80 до 100% клубочков (увеличены размеры, сужены просветы капилляров клубочков, много нейтрофильных лей­коцитов, в паренхиме и вдоль базальных мембран капилля­ров клубочков находят гранулы, состоящие из С_З-комплемента и имммуноглобуллина G).

Заболевание начинается, как правило, через 2-3 недели после перенесенной острой инфекции.

Клиническая картина гломерулонефрита складывается из триады синдромов:

1. Отеки и пастозность тканей.

2. Артериальная гипертензия.

3. Мочевой синдром.

 

 

Основные клинические проявления гломерулонефрита.

Ø симптомы интоксикации: лихорадка, недомогание, вя­лость, слабость, сонливость, тошнота, головная боль, выра­жена резкая бледность кожи;

Ø отечный синдром: сначала по утрам появляется пастоз­ность век, затем - отечность лица, позднее - отеки на ногах (в области голеней и лодыжек) и крестце, они плотные, холод­ные (обусловлены падением клубочковой фильтрации, уси­лением реабсорбции натрия и воды в канальцах);

Ø артериальная гипертензия: головная боль, иногда тош­нота, рвота, повышение артериального давления, как систолического, так и диастоли-ческого, в среднем на 30-50 мм рт.ст. (из-за увеличения объема циркули-рующей крови), при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации - глухость тонов, систолический шум, брадикардия.

Ø мочевой синдром: протеинурия (уровень белка 1-3 г/л); гематурия (по выраженности может быть макроге­матурия - эритроцитов более 50 в поле зрения, моча приобретает цвет мясных помоев или микрогематурия - эритроци­тов до 50, цвет мочи неизменен); цилиндрурия – показатель тяжести поражения почек (гиалиновые цилиндры - белок воспалительного экссудата, зернистые цилиндры - эпителиаль­ные, эритроцитарные, лейкоци-тарные); лейкоцитурия (не является ведущим симптомом), высокая относительная плотность мочи - выше 1030;

Ø олигурия - снижение суточного диуреза до 80-100 мл в сутки (вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации);

Ø болевой симптом: боли в пояснице (из-за растяжения капсулы почки), положительный симптом Пастернацкого;

Ø повышенное содержание в крови азотистых шлаков (при нарушении функции канальцев);

Ø изменения со стороны сосудов глазного дна, позже появляются геморрагии, приводящие к нарушению зрения.

Чаще олигурический период длится от 3 до 7 дней, затем артериальное давление приходит в норму, количество мочи увеличивается, отеки уменьшаются.

Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротическая форма проявляется распространенными отеками, вплоть до анасарки (вследствие большой потери белка с мочой), АД не бывает высоким и стойким, но характерна высокая протеинурия (суточная потеря белка с мочой составляет 3-10 г/л), большое количество гиалиновых и зер­ нистых цилиндров (белковых образований).

2. Гематурическая форма характеризуется умеренно выра­женными пастозностью и повышением АД и стойкой макрогематурией в сочетании с протеинурией (уровень белка дос­тигает до 1 -3 г/л в сутки).

3. Смешанная форма проявляется отеками, повышением АД, в моче определяется смешанный мочевой синдром - вы­сокая протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, лейкоци­турия. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагопри­ятная форма.

Острый период при типичной форме составляет 2-3 не­дели, период обратного развития заболевания - длительный.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, снижение гемоглобина, цветного показателя, увеличение СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспро-теинемия).

3. Общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

4. Анализ мочи по Нечипоренко (более 1.000 эритроцитов в 1 мл).

5. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (более 1.000.000 эритроцитов в сутки).

6. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам.

7. Определение титра антистрептококковых  антител и уровня комплимента в сыворотке крови.

8. Проба по Зимницкому (для оценки состояния почечных функций).

9. ЭКГ.

10. УЗИ почек.

11. Рентгенологическое исследование почек.

12. Реносцинтиграфия.

13. Проведение биопсии почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий).

При тяжелом течении гломерулонефрита возможны угрожающие жизни осложнения:

1. Острая почечная недостаточность.

2. Эклампсия.

3. Острая сердечная недостаточность.

1. Эклампсия (энцефалопатия)- наиболее частое осложне­ние, обусловленное отеком и спазмом сосудов головного мозга.

Клинические проявления эклампсии:

Ø внезапно появляются тонические и клонические судороги, ребенок теряет сознание, реакция зрачков на свет от­сутствует;

Ø нарушено дыхание (пена изо рта), выражен цианоз кож­ных покровов и слизистых;

Ø артериальное давление повышено;

Ø приступ сопровождается непроизвольным отхождением мочи и кала.

Продолжительность приступа не более 30-40 минут. По­сле приступа отмечается амнезия, ребенок не помнит, что с ним произошло. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи. Иногда наблюдается повторение приступов.

2. Острая почечная недостаточность развивается при тяже­лом течении острого гломерулонефрита.

Клинические признаки ОПН:

Ø олиго- или анурия (резкое сокращение или прекращение выделения мочи);

Ø отеки, зуд кожи;

Ø диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, по­вторная рвота, понос);

Ø признаки поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем;

Ø геморрагический синдром;

Ø метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и калия в организме);

Ø уремическая кома.

3. Острая сердечно-сосудистаянедостаточность (редкое осложнение).

Клинические признаки острой сердечно-сосудистой не­достаточности:

Ø нарастание периферических отеков;

Ø расширение границ сердца, брадиаритмия, снижение АД;

Ø увеличение печени;

Ø отек легких.

Основные принципы лечения гломерулонефрита.

1. Постельный режим на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных показателей, с 5-6 недели режим - палат­ный.

2. Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости.

3. Мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид (при зна­чительных и упорных отеках).

4. Гипотензивные средства: препараты раувольфии, папаве­рин с дибазолом, допегит.

5. Гормонотерапия при затяжном и тяжелом течении: преднизолон на 3-4 недели (максимальная доза преднизолона - 1-1,5 мг/кг в сутки, по достижении клинико-лабораторного эффекта она постепенно уменьшается).

6. Антиагреганты: курантил или метиндол.

7. Гепарин (для улучшения процессов микроциркуляции).

8. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота с рутином, тиа­мин-бромид, рибофлавин, витамины А и Е.

9. Антибиотикотерапия: пенициллин до 10 дней или его полусинтетичес-кие аналоги (для лечения очагов хронической инфекции, избегать нефроток-сичных препаратов).

10. Десенсибилизирующая терапия: препараты кальция, ди­медрол, пипольфен, супрастин, тавегил.

11. Цитостатическая терапия: циклофосфамид в течение 8 недель (при тяжелом течении).

Осложненное течение острого гломерулонефрита требу­ет интенсивной терапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано проведение гемодиализа.

Показания к гемодиализу:

• резкое снижение суточного диуреза;

• снижение концентрационной функции почек (низкая от­носительная плотность мочи);

• снижение содержания креатинина в моче и нарастание его в сыворотке крови.

Профилактика.

1. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.

2. Санация хронических очагов инфекции.

3. Рациональное питание.

4. Закаливание.

5. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

6. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии.

Прогноз заболевания. Период полной клинико-лабораторной ремиссии насту­пает примерно через 2-4 месяца, а иногда позднее. Однако полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает через 1-2 года. Если отдельные клиниче­ские симптомы сохраняются более 6 месяцев, то говорят о затяжном течении гломерулонефрита, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.