Основные клинические проявления пиелонефрита.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевыводящих путей встречаются довольно часто. Наиболее частой формой инфекции мочевыводящих путей у детей является цистит. У детей раннего возраста цис­титы диагностируются с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, как следствие проявлений в этом возрасте врожден­ной патологии мочевой системы. Затем, начиная, с младшего возраста у девочек цистит отмечается в 10 раз чаще, чем у мальчиков.

 

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Острый цистит - это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся лейкоцитурией и бактериурией.

Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются:

Ø кишечная палочка;

Ø стрептококк;

Ø протей;

Ø золотистый патогенный стафилококк;

Ø вирусы;

Ø смешанная флора.

Пути распространения инфекции:

Ø восходящий путь (через мочеиспускательный канал);

Ø нисходящий путь (из почек);

Ø гематогенный путь (из хронических очагов инфекции);

Ø контактный путь (при травме мочевого пузыря, лечебно-диагностических вмешательствах, проведенных с нару­шением правил асептики).

Предрасполагающие факторы развития заболевания:

Ø анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широ-кий и короткий мочеиспускательный канал, близость его к анальному отверстию, способствуют распространению инфекции восходящим путем);

Ø врожденные аномалии развития мочевыводящей систе­мы, в частности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Ø дисфункции кишечника;

Ø гельминтозы (острицы, способствующие развитию вульвовагинита и уретрита);

Ø аллергический диатез (вызывающий нарушение целост­ности слизистых оболочек);

Ø хронические очаги инфекции;

Ø частые переохлаждения;

Ø нарушения правил личной гигиены.

 

Механизм развития заболевания.

Воспалительный процесс в мочевом пузыре приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевыводя­щей системы, что проявляется болезненными и учащенными позывами к мочеиспусканию. В последующем, воспалитель­ные изменения вызывают нарушение анатомического соот­ношения между мочеточником и стенкой пузыря, выражаю­щиеся несостоятельностью пузырно-мочеточникового клапа­на. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловливает об­ратный отток мочи по мочеточнику, особенно во время мо­чеиспускания и проникновение микроорганизмов из мочево­го пузыря в почки, что часто приводит к развитию пиелонеф­рита.

Основные клинические проявления острого цистита:

Ø симптомы интоксикации: общее беспокойство ребенка, нарушение сна, снижение аппетита, бледность кожных по­кровов, повышение температуры;

Ø дизурические симптомы: частое (поллакиурия), малыми порциями, болезнен-ное мочеиспускание, императивные по­зывы на мочеиспускание, боль в надлобковой области, недержание мочи (энурез);

Ø мочевой синдром: моча мутная, иногда со сгустками све­жей крови, следы белка, лейкоцитурия, микрогематурия (свежие эритроциты), большое количество плоского эпите­лия, бактериурия (патогенная микрофлора).

Особенности цистита у детей раннего возраста:

Ø мочеиспускание учащено;

Ø дизурические явления проявляются резким криком и беспокойством ребенка, после которого обнаруживается мокрая пеленка;

Ø вслед за этим появляются болезненные ложные позывы на мочеиспускание (тенезмы).

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Общий анализ мочи (следы белка, лейкоцитурия, бактериурия).

2. Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение лейкоцитов более 2.000 в 1 мл).

3. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2.000.000 в сутки).

4. Посев мочи на флору (выделение патогенной микрофлоры).

5. Определение чувствительности к антибиотикам.

6. Иммунофлюоресцентная бактериоскопия (с целью экспресс диагностики).

7. Цистоскопия, ретроградная цистография (с целью уточ­нения диагноза).

8. Клинический анализ крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз).

Основные принципы лечения.

1. Постельный режим в острый период заболевания.

2. Диетотерапия: молочно-растительная диета без раздра­жающих и экстрактив-ных блюд, в первые дни с умерен­ным ограничением белка и соли.

3. Рекомендуется введение достаточного количества жидкости (клюквенного и брусничного морса, слабоминерали­зованной дегазированной минеральной воды до 2-х лит­ров с целью разведения мочи).

4. При сильных болях: баралгин, но-шпа, свечи с папаверином.

5. Антибактериальная терапия: ампициллин, оксациллин, левомицетин (с учетом чувствительности микрофлоры мочи).

6. Продолжение курса антибактериального лечения препа­ратами нитрофураново-го ряда (фурадонин, фурагин, фуромаг); налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм); оксолиновой кислоты (грамурин); нитроксолином (5-НОК) по10-14 дней.

7.Фитотерапия: сборами из трав и ягод, обладающих моче­гонным, антисеп-тическим,противовоспалительным дей­ствием (брусника, зверобой, девясил, кукурузные рыльца,крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, шиповник, цветы василька, рябина, черника).

8. Витаминотерапия.

9. Физиотерапевтические процедуры: УВЧ, диатермия, грязелечение на область мочевого пузыря; сидячие или общие теплые ванны с растворами антисептиков или настоем ромашки.

10. Санация хронических очагов инфекции.

Профилактика.

1. Соблюдение гигиенических правил ухода за детьми, особенно за де-вочками (недопустимо длительное пребы­вание детей раннего возраста в мокрых подгузниках).

2. Предупреждение острых кишечных заболеваний.

3. Профилактика и своевременное лечение глистной инвазии.

4. Санация хронических очагов инфекции.

5. Закаливающие мероприятия.

6. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

Прогноз заболевания. Прогноз цистита при своевременной диагнос-тике и лечении благоприятный. В течение 1-2-х недель все патоло­гические явления, как правило, исчезают. Однако именно циститу принадлежит важная роль в этиологии и механизме развития пиелонефрита.

 

МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь начинается, в основном, в до­школьном возрасте, при этом соотношение между мальчика­ми и девочками равно 2:1. Известны случаи мочекаменной болезни у новорожденных и детей раннего возраста.

По локализации камни чаще обнаруживают в чашечках, почках, затем в мочеточниках и мочевом пузыре.

Предрасполагающие факторы развития заболевания:

Ø нарушение кислотно-щелочного состояния (ацидоз при­водит к гиперко-нцентрации солей уратов мочевой кисло­ты, а алкалоз к увеличению оксалатов и фосфатов);

Ø врожденные аномалии мочевыводящих путей (приводят к нарушению уродинамики и застою мочи);

Ø гиперпаратиреоз (снижение реабсорбции фосфатов в почечных канальцах приводит к гиперфосфатурии и гиперкальциурии);

Ø нарушение витаминного обмена (А- и В₆-витаминная недос­таточность, гипервитаминоз Д);

Ø наследственные тубулопатии (цистинурия, глицинурия);

Ø заболевания желудочно-кишечного тракта, протекающие с обезвоживанием;

Ø инфекции и травмы мочевыводящей системы.

Механизм развития мочекаменной болезни.

Установлено, что чаще всего встречаются камни, содер­жащие компоненты кальция и фосфатов (80,6%) - оксалат кальция, фосфат кальция, кальциево-аммониево-магниевый фосфат, затем уратные (10,2%), цистиновые (3,2%) и струвитные камни.

Большое значение придают нарушениям уродинамики, часто связанных с врожденными аномалиями развития моче­выводящей системы, при этом происходит застой мочи, она инфицируется, подщелачивается и минеральные соли начи­нают выпадать в осадок, что и служит причиной образования кальциевых и фосфатных камней.

При развитии ацидоза, происходит сдвиг рН в кислую сторону, что способствует выпадению уратных камней. В последующем, камни могут вызывать функциональные и ор­ганические изменения в почках.

Клинические симптомы зависят от длительности пребы­вания камней в почке, их величины, места расположения, подвижности и наличия препятствий к оттоку мочи.

Основные клинические признаки мочекаменной болезни:

Ø боли в поясничной области (с иррадиацией в живот, по ходу мочеточника к мочевому пузырю и гениталиям);

Ø упорная гематурия (усиливающаяся при движении);

Ø дизурические явления: болезненное и учащенное мочеис­пускание (при нахождении камня в мочевом пузыре);

Ø пиурия (по мере увеличения конкрементов и создания условий для за-стоя мочи);

Ø острая задержка мочи возникает при спазме или заку­порке камнем лоханки или мочеточника, что вызывает приступ почечной колики: тошноту, рвоту, метеоризм, напряжение брюшной стенки (рефлекторная реакция со стороны органов брюшной полости), заканчивается при­ступ, как правило, отхождением песка или камней.

Для детей грудного возраста характерными симптомами мочекаменной болезни являются неспокойный сон, всхлипы­вания ночью, нахождение конкрементов в пеленках.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Биохимический анализ крови.

2. Общий анализ мочи, аминокислотный состав мочи.

3. Обзорная и экскреторная урография.

4. Радиоизотопное исследование функции почек.

5. УЗИ почек.

Осложнения: гидронефроз, пиелонефрит, абсцесс почки, паранефрит.

Основные принципы лечения.

Лечение необходимо проводить с учетом химического состава камня.

1. При оксалатных камнях: обогатить пищевой рацион цит­русовыми, соками, фруктами, исключить - молочные, бобовые, шпинат, щавель, какао, шоколад (способствуют образо­ванию оксалатов);  медикаментозная терапия -витамины группы В, А, Е, окись магния; минеральные воды - Трускавец, Железноводск, Ессентуки № 4, 17, Нарзан в течение не­скольких месяцев.

2. При уратных камнях: обогатить пищевой рацион овоща­ми, фруктами, ягодами, дополнительно ввести молоко, творог (способствуют ощелачиванию мочи), исключить печень, почки, мозги, шоколад; медикамен-тозная терапия - бикарбо­нат натрия, цитрат натрия, окись магния, солуран, уродан, аллопуринол; минеральные воды - Боржоми, Смирновская, Ессенту-ки №20, Славяновская в течение нескольких месяцев.

3. При фосфатных камнях: вводить с пищей дополнительно белок - рыбу, мясо, кефир, каши, хлеб (способствуют изме­нению рН мочи в кислую сторону); медикаментозная терапия - растворы хлорида аммония, хлористо-водородной кислоты, марены красильной; минеральные воды - Арзни, доломито­вый Нарзан, Ессентуки № 4,17.

4. При приступе почечной колики - спазмолитические средст­ва: атропин, папаверин, платифиллин, цистенал, общие горячие ванны; при неэффективности - наркотические анальгетики.

5. Хирургическое лечение показано в тех случаях, когда камень большой и не может выйти спонтанно (за исключени­ем уратных камней, которые хорошо поддаются литолизу).

6. Показано большое введение жидкости.

Профилактика.

1. Предохранять детей от травм и воспалительных заболе­ваний мочевыводящей системы.

2. Не допускать у детей развития гипервитаминоза Д.

3. Обращать внимание на соблюдение ребенком достаточ­ного питьевого режима с целью уменьшения концентра­ции солей в моче.

 

ПИЕЛОНЕФРИТ

По данным ВОЗ, пиелонефрит занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций. В 20% слу­чаев он начинается в грудном возрасте, в 50% - до четырех лет. Девочки в 5-6 раз болеют чаще мальчиков.

Пиелонефрит - заболевание, в основе которого лежит бактериальное воспаление чашечно-лоханочной системы, а в последующем паренхимы почек и канальцев. Характерной особенностью пиелонефрита является то, что воспалитель­ный процесс может быть односторонним.

Пиелонефрит вызывает патогенная микрофлора, которая попадает в почечную лоханку и ткань почки.

Пути проникновения инфекции:

Ø гематогенный (через кровь);

Ø урогенный (восходящий из нижних отделов мочевыво­дящих путей).

Наиболее частые возбудители пиелонефрита:

Ø кишечная палочка;

Ø энтеробактер;

Ø клебсиелла;

Ø стафилококки;

Ø протей;

Ø микробно-вирусные ассоциации.

Факторы риска развития заболевания.

Ø врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей (способствующие застою мочи);

Ø острые респираторные и кишечные инфекции, вульвовагинит;

Ø аномалии конституции (аллергический диатез);

Ø снижение иммунитета;

Ø нарушение обмена веществ, повышение экскреции солей (оксалатов, уратов, фосфатов);

Ø хронические очаги инфекции;

Ø частые переохлаждения.

Механизм развития пиелонефрита.

В неповрежденной почечной ткани микробы обычно не вызывают воспаление, так как почечная паренхима обладает противомикробным действием. Но при снижении иммуните­та, а также под воздействием провоцирующих факторов и массивной и достаточно активной инфекции в интерстициальной ткани почек возникает воспалительный процесс. В восходящем инфицировании почек большое значение при­дают нарушениям нервной регуляции и тонуса мускулатуры разных отделов мочевыводящих путей (чаще нижних ее от­делов) и затруднениям естественного тока мочи, чаще всего связанных с рефлюксом (обратное течение). Рефлюксы пред­ставляют собой патологическое явление, возникающее в ре­зультате анатомических дефектов (их описано более 100), которые создают препятствие естественному току мочи, ве­дут к нарушениям уродинамики.

Определенную роль в механизме развития пиелонефрита придают иммунопатологическим процессам. Это подтвер­ждается тем, что бактериальные антигены еще длительное время сохраняются после исчезновения бактериурии. Восхо­дящая инфекция и интерстициальное воспаление поврежда­ют в первую очередь мозговой слой почки (ту часть, которая включает собирательные трубочки и часть дистальных ка­нальцев). Гибель этих отрезков нефрона нарушает состояние и тех отделов канальцев, которые располагаются в корковом слое почки. Воспалительный процесс, переходя на корковый слой, уже вторично нарушает функцию клубочков, тогда мо­жет развиться почечная недостаточность.

Мочевыводящих путей

 

Своевременно выявлять настоящие, потенциальные проблемы и нарушенные жизненно важные потребности па­циента и его семьи.

 

Возможные проблемы пациента:

Ø высокая лихорадка;

Ø нарушение питания;

Ø падение массы тела (особенно у детей раннего возраста);

Ø боли в животе и в поясничной области, по ходу мочеточников;

Ø расстройство мочеиспускания;

Ø высокий риск реинфекции из-за снижения иммунитета;

Ø риск нарушения целостности кожных покровов и слизи­стых при дефектах ухода или самоухода;

Ø чувство «ложного» стыда;

Ø страх, связанный с госпитализацией, перед инвазивными манипуляциями;

Ø снижение устойчивости к нагрузкам вследствие интокси­кации;

Ø снижение познавательной деятельности;

Возможные проблемы родителей:

Ø дефицит знаний о заболевании и уходе;

Ø плохое понимание нужд ребенка;

Ø необходимость обеспечения ребенка лечебным питанием;

Ø необходимость проведения непрерывных курсов анти­бактериальной терапии и   фитотерапии.

 

Сестринское вмешательство

1. Информировать родителей о причинах развития заболе­вания, клинических проявлениях, особенностях течения, принципах лечения, возможном прогнозе.

2. Убедить родителей и ребенка, если позволяет его воз­раст и состояние, в необходимости госпитализации в уроло­гическое отделение для комплексного обследования и прове­дения адекватного лечения. Оказать помощь в организации госпитализации.

3. Обеспечить ребенку постельный режим на период обо­стрения заболевания. Создать в палате атмосферу психологи­ческого комфорта, постоянно оказывать ему поддержку, по­знакомить со сверстниками по палате, своевременно удовле­творять его физические и психологические потребности.

4. Проводить мониторинг жизненно важных функций (температуры, пульса, АД, суточного диуреза, весовой кри­вой). Объяснить родителям и ребенку необходимость соблю­дения режима принудительного мочеиспускания (не менее 10 раз в сутки). После нормализации температуры, под контро­лем состояния и лабораторных показателей постепенно рас­ширять двигательный режим, ввести занятия ЛФК: вначале проводить упражнения легкие и привычные, можно лежа в постели, затем сидя на кровати, а когда можно будет ходить, то в положении стоя. Продолжительность занятий постепен­но увеличивать, выполнять их медленно с неполной ампли­тудой движений, обязательно включить в комплекс дыха­тельной гимнастики, упражнения расслабление.

5. Вовлекать родителей и ребенка в планирование и реали­зацию ухода: детей младшего возраста обучить правильному мытью рук, проведению туалета наружных половых органов, объяснить им технику сбора мочи на различные виды иссле­дований. Заранее готовить ребенка с помощью терапевтиче­ской игры к лабораторным и инструментальным методам ис­следования (взятию крови на анализ, уро-, цистографии и др.), объясняя ему последовательность их выполнения, если есть возможность, то показать кабинет, где будут проводить­ся манипуляции, а также инструменты, катетеры и прочее.

6. Ознакомить родителей с основными принципами дие­тотерапии: в острый период (особенно в первые 2 дня) вво­дить до 1,5-2 литров жидкости в день (фруктовые и овощные отвары, соки, компоты, клюквенный и брусничный морс), а также фрукты и овощи, особенно бахчевые (арбузы, кабачки, дыни), обладающие диуретическим действием. При улучше­нии самочувствия назначается молочно-растительная диета без раздражающих и экстрактивных блюд, в начале с уме­ренным ограничением белка и соли до 2-3 г в сутки, а после ликвидации острых явлений в диету можно включить: мясо, рыбу, творог, яйца. С целью предупреждения рецидива забо­левания из питания исключаются: острые блюда, соления, копчености, пряности, маринады, консервы. При наличии обменных нарушений ограничиваются рыба и мясо до 2-х раз в неделю. Постепенно переходят на зигзагообразную диету, каждые 7-10 дней чередуют продукты, сначала в диете пре­обладают овощи, фрукты, ягоды, молоко (ощелачивающие мочу), затем - кефир, каши, хлеб, рыба, мясо (изменяющие рН мочи в кислую сторону), тогда не создаются условия для размножения патогенной микрофлоры и образования камней. Кулинарная обработка продуктов: рубка, шинковка, разварка до мягкости, пюрирование, тушение. В промежутках между приемом лекарственных средств нужно вводить дополни­тельное питье: минеральные воды (Боржоми, Ессентуки 4, 17, Славяновская, Смирновская), разбавленные соки, арбузы, клюквенный и брусничный морс до 2-х литров в сутки.

7. Посоветовать родителям продолжить (фитотерапию) ле­чение травами в домашних условиях и подобрать травы, об­ладающие противовоспалительным и мочегонным действи­ем, научить готовить из них отвары. В сбор, обычно, входят: брусника, зверобой, девясил, кукурузные рыльца, крапива, листья березы, медвежьи ушки, полевой хвощ, ромашка, ши­повник, цветы василька, рябина, черника. Способ приготов­ления отвара: по 15 г листьев или 20-40 г ягод сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять 30 минут, процедить и пить по 2-3 столовой ложки 3-4 раза в день за 15 минут до еды, можно добавить мед.

8. Постоянно поддерживать положительный эмоциональ­ный настрой у ребенка, давать соответствующие его возрасту задания, корректировать поведение, занимать его чтением книг, спокойными играми, разнообразить досуг, поощрять познавательную деятельность.

9. Убедить родителей после выписки из стационара про­должить динамическое наблюдение за ребенком врачами - педиатром, урологом в течение 5 лет с контролем анализов мочи: в первые 3 месяца - 1 раз в 2 недели, в последующие 6 месяцев - 1 раз в месяц, затем 1 раз в 3 месяца, а после интеркуррентной инфекции во время и после болезни, осмотр ото­ларингологом и стоматологом проводить 2 раза в год.

10. При наличии у ребенка пузырно-мочеточникового рефлюкса или другой аномалии со стороны мочеполовой систе­мы порекомендовать повторную госпитализацию через 1,5 года для решения вопроса о проведении хирургической кор­рекции.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит - приобретенное заболевание, в ос­ нове которого лежит иммуноаллергическое диффузное вос­паление клубочкового аппарата с последующим вовлечением в процесс остальных структур обеих почек, характеризую­щееся прогрессирующим течением.

Среди всех заболеваний почек гломерулонефрит являет­ся наиболее тяжелым по течению и исходу. Он может быть самостоятельным заболеванием или осложнением других (ангины, скарлатины, геморрагического васкулита).

Гломерулонефрит наблюдается, в основном, в младшем школьном возрасте. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. В год отмечается от 6 до 20 случаев на 10.000 детей.

Обычно, заболеванию предшествует стрептококковая инфекция.

Основная роль в развитии заболевания принадлежит:

Нефритогенными штаммами β-гемолитического стреп­тококка группы А.

Факторы риска развития заболевания:

Ø наследственная предрасположенность к нефритогенному стрептококку;

Ø предшествующие инфекции (ангина, хронический тон­зиллит, скарлати-на, острая респираторно-вирусная ин­фекция);

Ø переохлаждение;

Ø иммунологические особенности организма, предраспола­гающие к заболеванию.

Механизм развития заболевания.

При проникновении стрептококка в почечную ткань в патологический процесс включаются иммунные механизмы. Вследствие общности антигенов стрептококка и клеток базальной мембраны капилляров клубочков, организм начинает вырабатывать иммунные комплексы и аутоантитела, направ­ленные против собственных клеток базальной мембраны, что вызывает иммунопато-логическое воспаление клубочкового аппарата обеих почек с последующим вовлечением в процесс - канальцев, артериол и паренхимы.

При пункционной биопсии почек обнаруживается пора­жение от 80 до 100% клубочков (увеличены размеры, сужены просветы капилляров клубочков, много нейтрофильных лей­коцитов, в паренхиме и вдоль базальных мембран капилля­ров клубочков находят гранулы, состоящие из С_З-комплемента и имммуноглобуллина G).

Заболевание начинается, как правило, через 2-3 недели после перенесенной острой инфекции.

Клиническая картина гломерулонефрита складывается из триады синдромов:

1. Отеки и пастозность тканей.

2. Артериальная гипертензия.

3. Мочевой синдром.

 

 

Основные клинические проявления гломерулонефрита.

Ø симптомы интоксикации: лихорадка, недомогание, вя­лость, слабость, сонливость, тошнота, головная боль, выра­жена резкая бледность кожи;

Ø отечный синдром: сначала по утрам появляется пастоз­ность век, затем - отечность лица, позднее - отеки на ногах (в области голеней и лодыжек) и крестце, они плотные, холод­ные (обусловлены падением клубочковой фильтрации, уси­лением реабсорбции натрия и воды в канальцах);

Ø артериальная гипертензия: головная боль, иногда тош­нота, рвота, повышение артериального давления, как систолического, так и диастоли-ческого, в среднем на 30-50 мм рт.ст. (из-за увеличения объема циркули-рующей крови), при перкуссии определяется расширение границ сердца, при аускультации - глухость тонов, систолический шум, брадикардия.

Ø мочевой синдром: протеинурия (уровень белка 1-3 г/л); гематурия (по выраженности может быть макроге­матурия - эритроцитов более 50 в поле зрения, моча приобретает цвет мясных помоев или микрогематурия - эритроци­тов до 50, цвет мочи неизменен); цилиндрурия – показатель тяжести поражения почек (гиалиновые цилиндры - белок воспалительного экссудата, зернистые цилиндры - эпителиаль­ные, эритроцитарные, лейкоци-тарные); лейкоцитурия (не является ведущим симптомом), высокая относительная плотность мочи - выше 1030;

Ø олигурия - снижение суточного диуреза до 80-100 мл в сутки (вследствие уменьшения массы функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации);

Ø болевой симптом: боли в пояснице (из-за растяжения капсулы почки), положительный симптом Пастернацкого;

Ø повышенное содержание в крови азотистых шлаков (при нарушении функции канальцев);

Ø изменения со стороны сосудов глазного дна, позже появляются геморрагии, приводящие к нарушению зрения.

Чаще олигурический период длится от 3 до 7 дней, затем артериальное давление приходит в норму, количество мочи увеличивается, отеки уменьшаются.

Выделяют три основные формы гломерулонефрита в зависимости от выраженности клинических симптомов:

1. Нефротическая форма проявляется распространенными отеками, вплоть до анасарки (вследствие большой потери белка с мочой), АД не бывает высоким и стойким, но характерна высокая протеинурия (суточная потеря белка с мочой составляет 3-10 г/л), большое количество гиалиновых и зер­ нистых цилиндров (белковых образований).

2. Гематурическая форма характеризуется умеренно выра­женными пастозностью и повышением АД и стойкой макрогематурией в сочетании с протеинурией (уровень белка дос­тигает до 1 -3 г/л в сутки).

3. Смешанная форма проявляется отеками, повышением АД, в моче определяется смешанный мочевой синдром - вы­сокая протеинурия, макрогематурия, цилиндрурия, лейкоци­турия. Это наиболее тяжелая и прогностически неблагопри­ятная форма.

Острый период при типичной форме составляет 2-3 не­дели, период обратного развития заболевания - длительный.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия, снижение гемоглобина, цветного показателя, увеличение СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (гиперазотемия, гипопротеинемия, диспро-теинемия).

3. Общий анализ мочи (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

4. Анализ мочи по Нечипоренко (более 1.000 эритроцитов в 1 мл).

5. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (более 1.000.000 эритроцитов в сутки).

6. Посев мочи на чувствительность к антибиотикам.

7. Определение титра антистрептококковых  антител и уровня комплимента в сыворотке крови.

8. Проба по Зимницкому (для оценки состояния почечных функций).

9. ЭКГ.

10. УЗИ почек.

11. Рентгенологическое исследование почек.

12. Реносцинтиграфия.

13. Проведение биопсии почек (для своевременной оценки характера поражения почечной паренхимы и проведения целенаправленных лечебных мероприятий).

При тяжелом течении гломерулонефрита возможны угрожающие жизни осложнения:

1. Острая почечная недостаточность.

2. Эклампсия.

3. Острая сердечная недостаточность.

1. Эклампсия (энцефалопатия)- наиболее частое осложне­ние, обусловленное отеком и спазмом сосудов головного мозга.

Клинические проявления эклампсии:

Ø внезапно появляются тонические и клонические судороги, ребенок теряет сознание, реакция зрачков на свет от­сутствует;

Ø нарушено дыхание (пена изо рта), выражен цианоз кож­ных покровов и слизистых;

Ø артериальное давление повышено;

Ø приступ сопровождается непроизвольным отхождением мочи и кала.

Продолжительность приступа не более 30-40 минут. По­сле приступа отмечается амнезия, ребенок не помнит, что с ним произошло. Возможно кровоизлияние в мозг с развитием параличей, парезов, нарушением речи. Иногда наблюдается повторение приступов.

2. Острая почечная недостаточность развивается при тяже­лом течении острого гломерулонефрита.

Клинические признаки ОПН:

Ø олиго- или анурия (резкое сокращение или прекращение выделения мочи);

Ø отеки, зуд кожи;

Ø диспепсические расстройства (анорексия, тошнота, по­вторная рвота, понос);

Ø признаки поражения сердечно-сосудистой и центральной нервной систем;

Ø геморрагический синдром;

Ø метаболический ацидоз (задержка азотистых шлаков и калия в организме);

Ø уремическая кома.

3. Острая сердечно-сосудистаянедостаточность (редкое осложнение).

Клинические признаки острой сердечно-сосудистой не­достаточности:

Ø нарастание периферических отеков;

Ø расширение границ сердца, брадиаритмия, снижение АД;

Ø увеличение печени;

Ø отек легких.

Основные принципы лечения гломерулонефрита.

1. Постельный режим на 2-3 недели до улучшения клинико-лабораторных показателей, с 5-6 недели режим - палат­ный.

2. Диетотерапия (стол № 7), дозированный прием жидкости.

3. Мочегонные средства: гипотиазид, фуросемид (при зна­чительных и упорных отеках).

4. Гипотензивные средства: препараты раувольфии, папаве­рин с дибазолом, допегит.

5. Гормонотерапия при затяжном и тяжелом течении: преднизолон на 3-4 недели (максимальная доза преднизолона - 1-1,5 мг/кг в сутки, по достижении клинико-лабораторного эффекта она постепенно уменьшается).

6. Антиагреганты: курантил или метиндол.

7. Гепарин (для улучшения процессов микроциркуляции).

8. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота с рутином, тиа­мин-бромид, рибофлавин, витамины А и Е.

9. Антибиотикотерапия: пенициллин до 10 дней или его полусинтетичес-кие аналоги (для лечения очагов хронической инфекции, избегать нефроток-сичных препаратов).

10. Десенсибилизирующая терапия: препараты кальция, ди­медрол, пипольфен, супрастин, тавегил.

11. Цитостатическая терапия: циклофосфамид в течение 8 недель (при тяжелом течении).

Осложненное течение острого гломерулонефрита требу­ет интенсивной терапии. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано проведение гемодиализа.

Показания к гемодиализу:

• резкое снижение суточного диуреза;

• снижение концентрационной функции почек (низкая от­носительная плотность мочи);

• снижение содержания креатинина в моче и нарастание его в сыворотке крови.

Профилактика.

1. Своевременная и адекватная терапия стрептококковых заболеваний.

2. Санация хронических очагов инфекции.

3. Рациональное питание.

4. Закаливание.

5. Проведение анализов мочи после любого инфекционного заболевания.

6. Диспансерное наблюдение в течение 5 лет от начала клинико-лабораторной ремиссии.

Прогноз заболевания. Период полной клинико-лабораторной ремиссии насту­пает примерно через 2-4 месяца, а иногда позднее. Однако полное выздоровление с учетом морфологических изменений в почках наступает через 1-2 года. Если отдельные клиниче­ские симптомы сохраняются более 6 месяцев, то говорят о затяжном течении гломерулонефрита, а длительность свыше одного года свидетельствует о переходе его в хроническую форму.

 

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Инфекции мочевыводящих путей встречаются довольно часто. Наиболее частой формой инфекции мочевыводящих путей у детей является цистит. У детей раннего возраста цис­титы диагностируются с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, как следствие проявлений в этом возрасте врожден­ной патологии мочевой системы. Затем, начиная, с младшего возраста у девочек цистит отмечается в 10 раз чаще, чем у мальчиков.

 

ОСТРЫЙ ЦИСТИТ

Острый цистит - это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, сопровождающееся лейкоцитурией и бактериурией.

Наиболее частыми возбудителями острого цистита являются:

Ø кишечная палочка;

Ø стрептококк;

Ø протей;

Ø золотистый патогенный стафилококк;

Ø вирусы;

Ø смешанная флора.

Пути распространения инфекции:

Ø восходящий путь (через мочеиспускательный канал);

Ø нисходящий путь (из почек);

Ø гематогенный путь (из хронических очагов инфекции);

Ø контактный путь (при травме мочевого пузыря, лечебно-диагностических вмешательствах, проведенных с нару­шением правил асептики).

Предрасполагающие факторы развития заболевания:

Ø анатомическая особенность мочевыводящих путей у девочек (широ-кий и короткий мочеиспускательный канал, близость его к анальному отверстию, способствуют распространению инфекции восходящим путем);

Ø врожденные аномалии развития мочевыводящей систе­мы, в частности, пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Ø дисфункции кишечника;

Ø гельминтозы (острицы, способствующие развитию вульвовагинита и уретрита);

Ø аллергический диатез (вызывающий нарушение целост­ности слизистых оболочек);

Ø хронические очаги инфекции;

Ø частые переохлаждения;

Ø нарушения правил личной гигиены.

 

Механизм развития заболевания.

Воспалительный процесс в мочевом пузыре приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевыводя­щей системы, что проявляется болезненными и учащенными позывами к мочеиспусканию. В последующем, воспалитель­ные изменения вызывают нарушение анатомического соот­ношения между мочеточником и стенкой пузыря, выражаю­щиеся несостоятельностью пузырно-мочеточникового клапа­на. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс обусловливает об­ратный отток мочи по мочеточнику, особенно во время мо­чеиспускания и проникновение микроорганизмов из мочево­го пузыря в почки, что часто приводит к развитию пиелонеф­рита.

Основные клинические проявления острого цистита:

Ø симптомы интоксикации: общее беспокойство ребенка, нарушение сна, снижение аппетита, бледность кожных по­кровов, повышение температуры;

Ø дизурические симптомы: частое (поллакиурия), малыми порциями, болезнен-ное мочеиспускание, императивные по­зывы на мочеиспускание, боль в надлобковой области, недержание мочи (энурез);

Ø мочевой синдром: моча мутная, иногда со сгустками све­жей крови, следы белка, лейкоцитурия, микрогематурия (свежие эритроциты), большое количество плоского эпите­лия, бактериурия (патогенная микрофлора).

Особенности цистита у детей раннего возраста:

Ø мочеиспускание учащено;

Ø дизурические явления проявляются резким криком и беспокойством ребенка, после которого обнаруживается мокрая пеленка;

Ø вслед за этим появляются болезненные ложные позывы на мочеиспускание (тенезмы).

Лабораторно-инструментальные методы диагностики:

1. Общий анализ мочи (следы белка, лейкоцитурия, бактериурия).

2. Анализ мочи по Нечипоренко (увеличение лейкоцитов более 2.000 в 1 мл).

3. Анализ мочи по Аддис-Каковскому (лейкоцитов более 2.000.000 в сутки).