Больная, 15 лет. Двусторонняя тотальная казеозная пневмония.

Выявлена при флюорографическом обследовании. МБТ (+). Умерла в противотуберкулёзном стационаре от лёгочного кровотечения

Больной, 28 лет. Двусторонняя казеозная пневмония с множественными гигантскими полостями деструкции. МБТ (+). Крайне поздняя диагностика. Диагноз подтверждён на секции.

Диссеминированный туберкулёз лёгких

Диссеминированный туберкулёз лёгких развивается в результате бактериемии. Варианты диссеминированного туберкулёза различают по патогенезу и клинико-рентгенологической картине. У детей, подростков и лиц молодого возраста острый и подострый диссеминированный туберкулёз лёгких может возникать при первичном заражении. Инфекция в таких случаях распространяется гематогенным и лимфогенным путями. Диссеминированный процесс у лиц пожилого возраста, как правило, является следствием эндогенной реактивации старых туберкулёзных очагов. Милиарный туберкулёз представляет собой генерализованный процесс с течением лёгких, печени, селезенки, мозговых оболочек и других органов и систем. Симптоматика заболевания определяется преобладанием поражений тех или иных органов. У больных милиарным туберкулёзом лёгких на рентгенограмме обнаруживают множественные, мелкие (1—2 мм в диаметре), однотипные несливные очажки средней интенсивности, густо и равномерно расположенные по всем лёгочным полям. Из-за большого количества очагов сосудистый рисунок лёгкого не виден. При подостром диссеминированном туберкулёзе появляются как мелкие, так и более крупные сливные очаги. У пациентов с хроническим диссеминированным туберкулёзом лёгких на рентгенограммах наблюдают очаги различной величины и интенсивности, местами образующие конгломераты, иногда — с деструкцией. Нередко развивается экссудативный плеврит.

Больная, 24 года. Острый диссеминированный (милиарный)туберкулёз лёгких, осложнённый экссудативным перикардитом. Выявлен впервые при флюорографическом обследовании. Пациентка получала лечение в противотуберкулёзном стационаре около 10 месяцев. Наступило полное рассасывание очаговых изменений.

Кавернозный туберкулёз характеризуется наличием в лёгких сформированной тонкостенной полости без признаков перифокального воспаления, обширной бронхогенной диссеминации и фиброзных изменений в прилежащей лёгочной ткани. Каверны формируются у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулёзом, при распаде туберкулём либо при позднем выявлении заболевания, когда фаза деструкции завершается формированием каверны. В последнем случае признаки исходной формы туберкулёза практически исчезают.

Кавернозный туберкулёз протекает волнообразно. В период затихания процесса клиническая симптоматика может отсутствовать. Во время обострения появляются синдром интоксикации, кашель, иногда — кровохарканье. Часто обнаруживают МБТ, особенно при отсутствии химиотерапии.

Основные методы диагностики кавернозного туберкулёза — рентгенография и рентгенотомография лёгких и исследования мокроты на МБТ. На рентгенограммах определяется кольцевидная тень с тонкими стенками. Определённое значение у больных кавернозным туберкулёзом лёгких имеет изучение анализов крови в динамике. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения и увеличение СОЭ часто указывают на обострение заболевания при относительном клиническом благополучии. Верификацию диагноза необходимо осуществлять в условиях специализированного стационара. Дифференциальную диагностику следует проводить с распадающейся опухолью, хроническим абсцессом, одиночной кистой, бронхоэктазами.

Кавернозный туберкулёз является переходной формой и встречается редко. Чаще наблюдается развитие фиброзно-кавернозного туберкулёза, при котором формируются одна или несколько полостей (каверн) в лёгких на фоне выраженных фиброзных изменений и бронхогенной диссеминации с преобладанием продуктивного воспаления над экссудативным. Стенка фиброзной каверны представляет собой плотную капсулу, состоящую из трёх слоев: слоя казеозного некроза, специфического грануляционного вала и неспецифической гранулятой ткани с наличием фиброзных изменений. Перифокально развиваются пневмосклероз, кисты, бронхоэктазы, эмфизема, уплотнение плевры, наблюдается поражение сосудов в виде варикозных вен и аневризм артерий в стенке бронхов, которое может приводить к кровохарканью и лёгочному кровотечению. Каверна сообщается с бронхиальным деревом и может иметь вид дренирующих бронхов. 

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких протекает со сменой периодов обострения и затихания. С учётом многообразия симптомов заболевания условно можно выделить три клинических варианта: 1) ограниченный, относительно стабильный розно-кавернозный туберкулёз; 2) прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз; 3) фиброзно-кавернозный туберкулёз с осложнениями и дальнейшим прогрессирующим течением вплоть до развития казеозной пневмонии, больные жалуются на повышение температуры, потливость, снижение аппетита, похудание, общую слабость, кашель с выделением мокроты, кровохарканье. Иногда происходит разрыв стенки каверны, и возникает спонтанный пневмоторакс. Основной метод верификации фиброзно-кавернозного туберкулёза — клинико-рентгенологический в сочетании с частым обнаруженим в мокроте МБТ.

На рентгенограммах больных фиброзно-кавернозным туберкулёзом выявляются одна или несколько каверн неправильной формы с толстыми стенками на фоне полиморфной картины в виде распространённых и, как правило, двусторонних фиброзных изменений, деформации лёгочного рисунка, расширения и смещения и средостения в сторону старых и массивных изменений, плевральные наслоения, бронхогенная диссеминация. Полости могут иметь размер от нескольких сантиметров до гигантских каверн.

Больная, 1 2 лет. Впервые диагностирован двусторонний фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких. МБТ (+). На рентгенограмме слева в верхней доле — гигантская полость с плотными фиброзными стенками и инфильтрацией, занимающей всё левое лёгкое. Справа — очаги бронхогенной диссеминации полиморфного характера и множественные полости деструкции.