Данные инструментальных исследований

	OD	OS
1	Внутриглазное давление (мм.рт.ст.)
	9 мм рт.ст.	11 мм рт.ст.
2	Периметрия (градусы)
	25° 25°                                           20°   10°                                           25°   20°                                           25°                                                  30°	55° 65°                                           50°   90°                                           55°   90°                                           45°                              70°
3	Цветоощущение
	по таблицам Рабкина нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Зеленый	по таблицам Рабкина нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Красный
4	Ультразвуковая биометрия, мм.
	Наблюдается патологическая эхогенность,наличие инородного тела размер до 4мм	Патологической эхогенности нет.
5	Гониоскопия
	Глубокая передняя камера, гифема	Средняя передняя камера
6	Биомикроскопия
	Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.	Без патологических изменений

Дифференциальный диагноз

Клинический признак	Проникающее ранение глазного яблока	Тупая травма (контузия)	Окклюзия центральной артерии сетчатки
Острота зрения	Наблюдается снижение	Снижение более чем на 50%	Внезапное снижение зрения до движения руки
Боль в глазу	Ярко выражена	Тупая боль	Нет
ВГД	Выраженная гипотония глазного яблока	Гипотония глазного яблока	Возможно резкое повышение ВГД через 4 – 10 недель
Признаки	Существует ряд абсолютных признаков: 1). Зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек 2). Наличие раневого канала 3). Наличие инородного тела в оболочках глаза	Наблюдается инъекция конъюнктивы, кровоизлияния в подкожную клетчатку век, мидриаз, пропитывание роговицы кровью, разрывы склеры глаза.	Наблюдается прогрессирующее побледнение ДЗН с сохранением четких границ, характеризующий признак - симптом «вишневой косточки»
Возраст	Любой	Любой	От 40 до 70 лет
Повреждение оболочек	Повреждаются только те оболочки, через которые прошло инородное тело.	В той или иной степени повреждаются все оболочки глаза.	Ишемия сетчатки

Данные лабораторных и инструментальных исследований

Общий анализ крови от 25.03.20 20 г.

 

Показатели крови
Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветовой показатель Тромбоциты Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты	4,26*1012 /л 144 г/л 10 мм./час 1,0 348*109 /л 10,3*109 /л 1 2   73 20 4

 

 

Заключение: показатели в пределах нормы.

 

2. Биохимический анализ кр
ови от 25.03.2020 г.

 

Показатели биохимического анализа крови в норме.

 

Общий анализ мочи от 2 5.03.2020 г.

 

Цвет: ясно-желтый Удельный вес: 1018 Белок: отсутствует Эпителий: отсутствует                                       Билирубин: отсутствует                                       Гемоглобин: отсутствует                                     Кетоновые тела: отсутствует                              рН: 6.5                                                 Лейкоциты: 1-1-1                                   Эритроциты: отсутствует

 

Показатели общего анализа мочи в норме

 

Метод Балтина – Комберга OD.

 

Заключение: глубина залегания инородного тела по прямой от плоскости лимба -

14 – 16; меридиан, в котором находится инородное тело - косой меридиан 2 – 3 час.

УЗИ глазного яблока O D

 

Заключение: OD – очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (гемофтальм), очаг гипоэхогенности 4*1*1 (нахождение инородного тела) в стекловидном теле.

 

Обоснование диагноза

На основании:

 

-Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу, ощущение наличия инородного тела.

 

-Анамнез болезни - по словам больной 25 марта она очень сильно потрясла бутылку с шампанским, что привело к ее взрыву и вероятному попаданию осколка в правый глаз.

 

-Объективного обследования:

1) Определение остроты зрения правого глаза:V=0,2;

2) Отмечается выраженная инъеци­рованность конъюнктивы, кровоизлияние под конъюнктиву и её отек;

3) Отмечается слезотечение;

4)  Склера отечна, инъецирована, определяется зияющая рана размерами до 4 мм с наличием инородного тела;

5)  Передняя камера углублена на 1\3 заполнена кровью(гифема);

6)  Зрачок подтянут к ране, овальный, 3 мм в диаметре.

 

-Данные инструментальных методов обследования:

1). Биомикроскопия: Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.

 

2). Тонометрия: умеренная гипотония(8 мм рт. ст.)

 

3). Ультразвуковая биометрия: Наблюдается патологическая эхогенность, наличие инородного тела размер до 4мм.

 

4). Периметрия: Сужение поля зрения правого глаза.

 

Окончательный диагноз

OS: «ЗДОРОВ»

OD: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (стеклянный осколок).

 

Лечение

 

1) Оперативное лечение - Первичная хирургическая обработка простого склерального проникающего ранения

 

Анестезия: под инкубационным наркозом

 

-Обработка антисептиками и антибиотиками

-Удаление сгустков крови, фибрина

-Наложение узловых швов на края раны по стандартной методике глубиной 2\3,8\0-10\0 с шагом шва 1 мм расстояние между ними не должно превышать 2 мм

 

Наложить стерильную повязку на 5-10 дней, которую необходимо ежедневно менять.

 

2) Консервативное.

 

- Тобрекс (цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия))

 

Rp.: Sol. Tobramicini 0,3% - 5,0

D. S. Глазные капли. По 1 капли 4 раза в день

 

-- Дексаметазон (цель: местный противовоспалительный, противоэкссудативный, мембраностабилизирующий эффект).

 

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

 

- Мидриацил (цель: назначается при воспалительных процессах в камерах глаза).

 

Rp.: Sol. Mydriacyli 0,5% - 15,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день

 

-Аскорутин (цель: ангиопротективный, антиоксидатный эффект)

 

Rp.: Tab. Ascorutini 0,5 №50

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 недель

 

 - Дицинон в таблетках (гемостатический, мембраностабилизирующий, антигеморрагический эффект).

 

Rp.: Tab. Dicynoni 0,25 N. 100.

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

 

Дневники наблюдений

 

26.03.2020 г.

 

Общее состояние средней степени тяжести.

Острота зрения OD.:V=0,2; Тонометрия OD 8 мм рт.ст., OS 11 мм рт. ст.;

Биомикроскопия OS:Без патологических изменений; OD: ушитая склеральная рана размер 4мм;глубокая передняя камера;инъецированность.Швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная,гладкая. Радужка структурна.В стекловидном теле взвесь гемма.

Больной жалуется на послеоперационные боли в правом глазу.

Накладывается повязка на глаз.

Лечение по листу назначений

 

2 7.03.2020 г.

 

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в правом глазу, снижение зрения.

Тонометрия OD 10 мм рт. ст., OS 11 мм.рт.ст.,

Объективно правый глаз: уменьшается полнокровие сосудов, спадает отек.Швы чистые, состоятельные. Передняя камера глаза среднего размера. Радужка структурна. Роговица прозрачна.В стекловидном теле взвесь гемма.

Накладывается повязка на глаз.

Лечение по листу назначений.

 

30.03.2020 г.

Состояние удовлетворительное;

Острота зрения OD.:V=0,5 Тонометрия OD 11 мм рт.ст. OS 12 мм рт. ст.; Биомикроскопия OS:Без патологических изменений; OD: ушитая склеральная рана размер 4мм.

Динамика положительная, больной выписывается по наблюдением офтальмолога.

 

12. Прогноз и рекомендации

 

Прогноз благоприятный при проведении адекватного послеоперационного лечения с восстановлением остроты зрения.

 

Условия выписки пациента включают обязательное посещение офтальмолога для контроля состояния(осмотры проводить 4 раза в год в течение первых 2 лет, в последующий год - 2 раза и в дальнейшем снять с учета.). Снятие швов для больного назначается через 2-3 месяца после выписки.Планируется проводить дальнейшую профилактику посттравматических осложнений (инфекции, иридоциклита, и т.д.) путём проведения антибиотикотерапии и витаминотерапии.

 

По возможности рекомендуется избегать чрезмерной зрительной нагрузки и правильно составлять режим дня.

Также рекомендуется придерживаться диеты- стол №15 по М.И. Певзнеру до окончательного выздоровления.