Данные объективного осмотра – Status localis

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кильмаматова Айгуль Айратовна

ДИАГНОЗ: Простое склеральное проникающее ранение правого глаза

 

Куратор:

Студентка 4 курса, 413Б группы

лечебного факультета БГМУ

специальности «Лечебное дело»

очной формы обучения

Ястребова В.А.

___________________________

^{подпись студента}

 

Проверил(а):

к.м.н., доцент

Азаматова Г.А.

 

___________________________

^{подпись преподавателя}

 

УФА – 2020 г.

 

 

Паспортная часть

 Ф.И.О.: Кильмаматова Айгуль Айратовна

Возраст: 19.10.1996г.

Пол: женский

Место жительства /адрес/:г.Уфа ул. Акназарова 24

Дата поступления: 25.03.2020 20:00

Основные жалобы

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу, ощущение наличия инородного тела.

Анамнез болезни

По словам больной 25 марта она очень сильно потрясла бутылку с шампанским, что привело к ее взрыву и вероятному попаданию осколка в правый глаз. Далее родственники вызвали скорую и пациентка поступила в глазное отделение ГКБ №10 г.

Анамнез жизни

Родилась в городе Уфа в 1996 году. Росла и развивалась нормально. Из заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, детские инфекции. ВИЧ, RW, травмы, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Хронические заболевания: отрицает. Tbs, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергию на препараты отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: отрицает.

Status praesens

Осмотр по системам (Status praesens):

          Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберном промежутке размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

 Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

              Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев не изменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

            Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.

            Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

 Мочевыделительная функция не нарушена.

Данные лабораторных исследований: ОАМ, ОАК, БХ крови -в пределах нормы.

Данные инструментальных исследований

	OD	OS
1	Внутриглазное давление (мм.рт.ст.)
	9 мм рт.ст.	11 мм рт.ст.
2	Периметрия (градусы)
	25° 25°                                           20°   10°                                           25°   20°                                           25°                                                  30°	55° 65°                                           50°   90°                                           55°   90°                                           45°                              70°
3	Цветоощущение
	по таблицам Рабкина нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Зеленый	по таблицам Рабкина нормохромное (трихромат), т.к. правильно прочитаны все двадцать семь таблиц Красный
4	Ультразвуковая биометрия, мм.
	Наблюдается патологическая эхогенность,наличие инородного тела размер до 4мм	Патологической эхогенности нет.
5	Гониоскопия
	Глубокая передняя камера, гифема	Средняя передняя камера
6	Биомикроскопия
	Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.	Без патологических изменений

Дифференциальный диагноз

Клинический признак	Проникающее ранение глазного яблока	Тупая травма (контузия)	Окклюзия центральной артерии сетчатки
Острота зрения	Наблюдается снижение	Снижение более чем на 50%	Внезапное снижение зрения до движения руки
Боль в глазу	Ярко выражена	Тупая боль	Нет
ВГД	Выраженная гипотония глазного яблока	Гипотония глазного яблока	Возможно резкое повышение ВГД через 4 – 10 недель
Признаки	Существует ряд абсолютных признаков: 1). Зияющая рана роговицы или склеры с выпадением внутренних оболочек 2). Наличие раневого канала 3). Наличие инородного тела в оболочках глаза	Наблюдается инъекция конъюнктивы, кровоизлияния в подкожную клетчатку век, мидриаз, пропитывание роговицы кровью, разрывы склеры глаза.	Наблюдается прогрессирующее побледнение ДЗН с сохранением четких границ, характеризующий признак - симптом «вишневой косточки»
Возраст	Любой	Любой	От 40 до 70 лет
Повреждение оболочек	Повреждаются только те оболочки, через которые прошло инородное тело.	В той или иной степени повреждаются все оболочки глаза.	Ишемия сетчатки

УЗИ глазного яблока O D

 

Заключение: OD – очаг гиперэхогенности в стекловидном теле (гемофтальм), очаг гипоэхогенности 4*1*1 (нахождение инородного тела) в стекловидном теле.

 

Обоснование диагноза

На основании:

 

-Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу, ощущение наличия инородного тела.

 

-Анамнез болезни - по словам больной 25 марта она очень сильно потрясла бутылку с шампанским, что привело к ее взрыву и вероятному попаданию осколка в правый глаз.

 

-Объективного обследования:

1) Определение остроты зрения правого глаза:V=0,2;

2) Отмечается выраженная инъеци­рованность конъюнктивы, кровоизлияние под конъюнктиву и её отек;

3) Отмечается слезотечение;

4)  Склера отечна, инъецирована, определяется зияющая рана размерами до 4 мм с наличием инородного тела;

5)  Передняя камера углублена на 1\3 заполнена кровью(гифема);

6)  Зрачок подтянут к ране, овальный, 3 мм в диаметре.

 

-Данные инструментальных методов обследования:

1). Биомикроскопия: Наличие на поверхности склеры зияющей раны, проникающей линейной раны размерами до 4мм и наличие инородного тела, появление на склеральной поверхности в области раны инъецированности, отека.

 

2). Тонометрия: умеренная гипотония(8 мм рт. ст.)

 

3). Ультразвуковая биометрия: Наблюдается патологическая эхогенность, наличие инородного тела размер до 4мм.

 

4). Периметрия: Сужение поля зрения правого глаза.

 

Окончательный диагноз

OS: «ЗДОРОВ»

OD: Проникающая склеральная рана, частичный гемофтальм, инородное тело (стеклянный осколок).

 

Лечение

 

1) Оперативное лечение - Первичная хирургическая обработка простого склерального проникающего ранения

 

Анестезия: под инкубационным наркозом

 

-Обработка антисептиками и антибиотиками

-Удаление сгустков крови, фибрина

-Наложение узловых швов на края раны по стандартной методике глубиной 2\3,8\0-10\0 с шагом шва 1 мм расстояние между ними не должно превышать 2 мм

 

Наложить стерильную повязку на 5-10 дней, которую необходимо ежедневно менять.

 

2) Консервативное.

 

- Тобрекс (цель: местная антибактериальная терапия (широкого спектра действия))

 

Rp.: Sol. Tobramicini 0,3% - 5,0

D. S. Глазные капли. По 1 капли 4 раза в день

 

-- Дексаметазон (цель: местный противовоспалительный, противоэкссудативный, мембраностабилизирующий эффект).

 

Rp.: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 4 раза в день

 

- Мидриацил (цель: назначается при воспалительных процессах в камерах глаза).

 

Rp.: Sol. Mydriacyli 0,5% - 15,0

D. S. Глазные капли. По 2 капли 3 раза в день

 

-Аскорутин (цель: ангиопротективный, антиоксидатный эффект)

 

Rp.: Tab. Ascorutini 0,5 №50

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день в течение 3 недель

 

 - Дицинон в таблетках (гемостатический, мембраностабилизирующий, антигеморрагический эффект).

 

Rp.: Tab. Dicynoni 0,25 N. 100.

D. S.: По 1 таблетке 3 раза в сутки.

 

Дневники наблюдений

 

26.03.2020 г.

 

Общее состояние средней степени тяжести.

Острота зрения OD.:V=0,2; Тонометрия OD 8 мм рт.ст., OS 11 мм рт. ст.;

Биомикроскопия OS:Без патологических изменений; OD: ушитая склеральная рана размер 4мм;глубокая передняя камера;инъецированность.Швы чистые, состоятельные. Роговица прозрачная,гладкая. Радужка структурна.В стекловидном теле взвесь гемма.

Больной жалуется на послеоперационные боли в правом глазу.

Накладывается повязка на глаз.

Лечение по листу назначений

 

2 7.03.2020 г.

 

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Жалобы на умеренную болезненность в правом глазу, снижение зрения.

Тонометрия OD 10 мм рт. ст., OS 11 мм.рт.ст.,

Объективно правый глаз: уменьшается полнокровие сосудов, спадает отек.Швы чистые, состоятельные. Передняя камера глаза среднего размера. Радужка структурна. Роговица прозрачна.В стекловидном теле взвесь гемма.

Накладывается повязка на глаз.

Лечение по листу назначений.

 

30.03.2020 г.

Состояние удовлетворительное;

Острота зрения OD.:V=0,5 Тонометрия OD 11 мм рт.ст. OS 12 мм рт. ст.; Биомикроскопия OS:Без патологических изменений; OD: ушитая склеральная рана размер 4мм.

Динамика положительная, больной выписывается по наблюдением офтальмолога.

 

12. Прогноз и рекомендации

 

Прогноз благоприятный при проведении адекватного послеоперационного лечения с восстановлением остроты зрения.

 

Условия выписки пациента включают обязательное посещение офтальмолога для контроля состояния(осмотры проводить 4 раза в год в течение первых 2 лет, в последующий год - 2 раза и в дальнейшем снять с учета.). Снятие швов для больного назначается через 2-3 месяца после выписки.Планируется проводить дальнейшую профилактику посттравматических осложнений (инфекции, иридоциклита, и т.д.) путём проведения антибиотикотерапии и витаминотерапии.

 

По возможности рекомендуется избегать чрезмерной зрительной нагрузки и правильно составлять режим дня.

Также рекомендуется придерживаться диеты- стол №15 по М.И. Певзнеру до окончательного выздоровления.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кильмаматова Айгуль Айратовна

ДИАГНОЗ: Простое склеральное проникающее ранение правого глаза

 

Куратор:

Студентка 4 курса, 413Б группы

лечебного факультета БГМУ

специальности «Лечебное дело»

очной формы обучения

Ястребова В.А.

___________________________

^{подпись студента}

 

Проверил(а):

к.м.н., доцент

Азаматова Г.А.

 

___________________________

^{подпись преподавателя}

 

УФА – 2020 г.

 

 

Паспортная часть

 Ф.И.О.: Кильмаматова Айгуль Айратовна

Возраст: 19.10.1996г.

Пол: женский

Место жительства /адрес/:г.Уфа ул. Акназарова 24

Дата поступления: 25.03.2020 20:00

Основные жалобы

Жалобы на острую боль и чувство распирания в области правого глаза, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу, ощущение наличия инородного тела.

Анамнез болезни

По словам больной 25 марта она очень сильно потрясла бутылку с шампанским, что привело к ее взрыву и вероятному попаданию осколка в правый глаз. Далее родственники вызвали скорую и пациентка поступила в глазное отделение ГКБ №10 г.

Анамнез жизни

Родилась в городе Уфа в 1996 году. Росла и развивалась нормально. Из заболеваний отмечает простудные, ОРВИ, детские инфекции. ВИЧ, RW, травмы, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. Хронические заболевания: отрицает. Tbs, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергию на препараты отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредные привычки: отрицает.

Status praesens

Осмотр по системам (Status praesens):

          Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберном промежутке размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.

 Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

              Дыхательная система:

При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев не изменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

            Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.

            Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.

 Мочевыделительная функция не нарушена.

Данные лабораторных исследований: ОАМ, ОАК, БХ крови -в пределах нормы.

Данные объективного осмотра – Status localis

OD	OS
Острота зрения
V=0,2	V=1,0
Глазницы и окружающие сетчатки
Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные.	Края орбиты гладкие, при пальпация умеренно болезненная
Положение глаза в глазнице и его движения
Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, болезненные. Конвергируют симметрично.	Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезнен­ные. Конвергируют симметрично.
Глазная щель
Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм	Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм.
Веки
Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный.	Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный.
Слезные органы
Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.	Слезная железа не пальпиру­ется. Слезостояния нет. Слез­ные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на об­ласть слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет.
Конъюнктива
Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет	Бледно-розового цвета, глад­кая, блестящая, отделяемого нет.
Роговица
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия)	Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена.
Склера
Склера отечна, инъецирована. Наблюдается зияющая рана размерами до 4 мм с наличием инородного тела, передние цилиарные сосуды повреждены.	Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены.
Передняя камера
Передняя камера углублена, заполнена кровью на 1/3 (гифема)	Передняя камера средних размеров
Радужка и зрачок
Радужка зеленого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая.	Радужка зеленого цвета, пигментная кайма зрачка изменена. Зрачок подтянут к ране, овальный, 3 мм в диаметре.
Хрусталик
Прозрачный, положение правильное.	Прозрачный, положение правильное.
Стекловидное тело
Гемофтальм	Прозрачное
Глазное дно
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.	Диск зрительного нерва бледного цвета, границы не четкие, калибр и ход сосудов изменен, Экскавация физиологическая. В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. Отношение диаметров артерий и вен: 2/3.