Лабораторные исследования мочи.

Общий анализ мочи.

Количество                                                   150 мл

Цвет                                                     бледно-желтый

Реакция                                                pH 8,0

Плотность                                           1003

Прозрочность                                     полная

Белок                                                             нет

Сахар                                                  нет

Ацетон                                                 следы

Желчные кислоты                               отрицат.

Уробилин                                            N

Осадок                                                     

Эпителий клеточный плоский            умеренное количество

Лейкоциты                                           01 в поле зрения

Эритроциты                                        001 в поле зрения

Соли                                                    оксалаты немного

Слизь                                                   немного

Бактерии                                              немного

 

Анализ мочи по Нечепоренко.

Количество                                                   140 мл

Реакция                                                кислая

Белок                                                             нет

Лейкоциты                                           1000/мл

 

Анализ мочи по Земницкому.

Порция          Плотность                         Количество (мл)

I.                     1011                                  210

II.                    1002                                  200

III.                   1003                                  220

IV.                  1005                                  210

Дневной диурез                                            840

V.                   1006                                  200

VI.                  1007                                  180

VII.                 1000                                  160

VIII.                нет                                     нет

Ночной диурез                                             540

 

 

Лабораторные исследования кала.

Общий анализ кала.

Цвет                                            коричневый

Форма                                        оформленный

Реакция                                      слабо положительная

Реакция на лакмус

Реакция на стеркобилин            +

Слизь                                         немного

 

Микроскопия.

Мышечные волокна сохранившие поперечную полосатость +-

Мышечные волокна потерявшие поперечную полосатость            +-

Соединительная ткань                                                              -

Нейтральные жиры                                                                  -

Жирные кислоты                                                                          -

Крахмал                                                                                    -

Мыла                                                                                                  +

Клетчатка переваренная                                                          -

Клетчатка непереваренная                                                       +-

Лейкоциты                                                                                -

Эритроциты                                                                              -

Яйца глист                                                                       не найдено

Простейшие                                                                     не найдено

 

Инструментальные методы исследования.

Рентген органов грудной и брюшной полости.

От 13.4.2001

Доза 1,3 МЗВ

    Легочные поля эмфизематозны с проявлениями пневмосклероза. Корни фиброзны. Диафрагма уплщена, сердце увеличено за счет левого желудочка. Аорта развернута, тень усилена.

 

Доза 4,6 МЗВ

    Акт глотания не нарушен, пищевод проходим, в с/з на передне – правой стенке 2 дивертикула. Газовый пузырь прозрачный. Желудок обычных размеров, смещаем, пустой. Складки слизистой утолщены, в теле извиты. Перистальтика средней силы. Привратник проходим. В луковице стаз бариевой взвеси. В нижней горизонтальной части двенадцати перстной кишки дивертикул. Эвакуация не нарушена.

 

Заключение: Два дивертикула пищевода. Дивертикул двенадцати перстной кишки.

 

УЗИ № 14612 от 10.04.2001

    Исследование затруднено из-за выраженного метиаризма; печень не увеличена, контуры ровные, паренхима средней эхогенности, диффузно неоднородная, внутрипеченочные протоки и сосуды не расширены. Желчный пузырь не увеличен, стенки утолщены, конкрементов не выявленно. Панкреатическая железа средних размеров, контуры нечеткие, паренхимса умеренно, диффузно, неоднородно уплотнена. Селезенка не увеличена.

    Почки расположены обычно, размеры 95 Х 41 мм, контуры волнистые, паренхима уменьшена до 12 мм, ЧЛС деформированна, утолщена. В правой почке конкремент 5,6 мм.

 

УЗИ № 9319 от 13.04.2001

    Щитовидная железа расположение обычно. Правая доля: 17Х15Х44 мм. Левая доля: 14Х14Х49 мм. Перешеек 4,5 мм.

    Объем железы 10,4 см3 (N 9 – 18 см3).

    Контуры нечеткие, волнистые. Паренхима пониженной эхогенности, диффузно неоднородна.

    В правой доли, по переднему контуру гипоэхогенный узел 7,6Х9,9Х7,5 мм. Эхогенный узел с плотными включениями 6,4Х6,1 мм. В левой доли гипоэхогенные узлы различной формы. Возможно формирующиеся узлы.

 

ЭХО – КГ от 1.04.2001

    Исследование затруднено из-за выражено высокого стояния диафрагмы. Размеры камер сердца возможно произвести только из главного доступа.

Ао – 3,4 см, плотная, включения Са

Ак – плотный, утолщен, регургитация I ст, признаков стеноза нет (PG до 10см)

ЛП – 3,9 см

ЛЖ – 4,7 см

МЖП – 1,3 – 1,55 см

ЗСЛЖ – 1,2 см

ПЖ – 1,8 см

ПП – плохо визуализируется

МК – кальцинат в основании задней створки, регургитация I ст

ТК – в норме

ФВ – 64 %

Заключение: Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Атеросклероз аорты, умеренная недостаточность АК.

 

ЭКГ от 02.04.2001 г.

    Заключение: синусовая брадикардия, ЧСС – 56/мин.

PQ – 0,17 с, QRS – 0,10 с, QT – 0,40 с

Горизонтальная ЭОС. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка более выраженные в боковой стенке и верхушке.

 

 

Консультации специалистов.

Консультация окулиста от 06.04.2001 г.

    Жалоб нет.

ОИ = спокойны.

    Диагноз: Гипертоническая ангиопатия S I – II. Начинающаяся катаракта.

 

Консультация эндокринолога от 20.04.2001 г.

    Жалоб нет.

    Синдромы и знаки – abs.

    Диагноз: Многоузловой эутириоидный зоб II ст.

 

 

Обоснование диагноза.

Основное заболевание:

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

- на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

- на отдышку смешанного характера возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

2. Анамнеза заболевания:

- Считает себя больной с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.. В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъм на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, параксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

4. Объективного исследования сердца:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- акцент II тона над аортой при аускультации.

5. Данных лабораторных исследований:

- повышенное содержание в крови:

Общ.холестерин                                         250 мг/дл

6. Данных инструментальных исследований:

- ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка более выраженные в боковой стенке и верхушке.

- ЭХО – КГ: Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Атеросклероз аорты

Можно поставить диагноз: Ишемическая болезнь сердца.

 

 

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

- на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

2. Анамнеза заболевания:

- В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъм на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

Можно поставить диагноз: Стабильная стенокардия III ФК

Фоновое заболевание:

По данным Глезера Г.А., Олбинской Л.И., Янковской М.О.

На основании:

1. Жалоб:

- на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «темных мушек» перед глазами, сердцебиение, озноб, слабость, тошноту возникающие после психоэмоцианальной нагрузки и купирующиеся приемом клофелина (цифры АД 200 и 110 мм.рт.ст. при рабочем АД 140 и 100 мм.рт.ст.);

- отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру;

2. Анамнеза заболевания:

- с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость, возникающие после психоэмоциональной нагрузки. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.

3. Объективного исследования сердечно – сосудистой системы:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- АД --- на правой руке 170 и 100 мм.рт.ст.

                       на левой руке 160 и 100 мм.рт.ст.

Можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II cт.

 

На основании вышеперечисленного и данных дополнительных исследований (ЭХО – КГ: атеросклероз аорты) можно поставить диагноз Атеросклероз аорты и сосудов сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

 

Осложнение основного заболевания:

По данным Мандела Дж., Мартынова И.В., Верткина А.Л., Кушаковского М.С.

На основании:

1. Жалоб:

- на «перебои в работе сердца», «беспорядочное сердцебиение» возникающие после психоэмоциональной или незначительной физической нагрузке (мытье полов на кухне) длительностью до 24 часов, купирующиеся в/в введением новокаинамида бригадой скорой помощи;

2. Анамнеза заболевания:

- с1991 года начала отмечать перебои в работе сердца, нерегулярность пульса, а также «беспорядочные сердцебиения». Первый приступ возник после ссоры с мужем. Через 10 –15 минут после начала приступа отметила появление боли загрудинной локализации, которая не купировалась приемом нитросорбита, была впервые вызвана скорая помощь. Приступ длился более 12 часов. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен новокаинамид, который купировал приступ. После чего была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы, где был поставлен диагноз «стенокардия, параксизмальная мерцательная аритмия» и назначено лечение атенололом. Во время следующего приступа атенолол приступа не купировал и была вызвана скорая помощь, врачем которой был в/в введен новокаинамид, который купировал приступ. За последние год отмечает учащение приступов, в основном в зимние и весенние месяца до 3 - 4 приступов в неделю, до этого болевые приступы возникали 4 – 5 раз в месяц. Болевые приступы самостоятельно не купируются. В случае возникновения приступа вызывает бригаду скорой помощи, врач которой купирует приступ внутривенным введением новокаинамида.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, параксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

Можно поставить диагноз: Нарушение ритма, параксизм мерцательной аритмии.

 

Сопутствующие заболевания:

По данным Григорьева Н.Я., Яковенко Э.П., Рысса Е.С

На основании объективного исследования органов пищеварения (гнилостый запах изо рта) и дополнительных методов исследования (рентген органов пищеварения, котрорый проводился в целях исключения грыжи пищевода) можно поставить диагноз: Дивертикулит пищевода, дивертикул двенадцатиперстной кишки.

 

По данным Палеева Н.Р., Стрючкова П.В., Виницкой Р.С.

На основании:

1. Жалоб:

- на отдышку смешанного характера возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

- кашель незначительной силы, приступообразный, продолжительностью 10 – 15 минут, с отделением 10 – 15 мл слизистой мокроты зеленовато – желтого цвета, возникающий как правило в ночное время, проходит самопроизвольно;

2.Анамнеза жизни

- Вредные привычки: курила с 20 лет на протяжении 35 лет, потом бросила и не курит по настоящее время. Курила по 15 – 20 сигарет в сутки.

3. Объективного исследования дыхательной системы:

- Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, без видимых деформаций.

- Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 94см.

· при глубоком вдохе - 98см.

· при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

- Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17, вдох в 2 раза короче выдоха (во время одышки - 23\мин). Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

- Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

- При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблена.

4. Инструментального исследования (рентген органов дыхания)

- легочные поля эмфизематозны с проявлениями пневмосклероза. Корни фиброзны.

Можно поставить диагноз: эмфизема легких, пневмосклероз.

 

По данным Старкова Н.Т., Дедова И.И., Мельниченко Г.А.

На основании:

1. Объективного исследования нервно психической сферы

- настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правело связаны с изменением погоды. Легко возбудима.

2. Дополнительных методов исследования (УЗИ щитовидной железы)

    Щитовидная железа расположение обычно. Правая доля: 17Х15Х44 мм. Левая доля: 14Х14Х49 мм. Перешеек 4,5 мм.

    Объем железы 10,4 см3 (N 9 – 18 см3).

    Контуры нечеткие, волнистые. Паренхима пониженной эхогенности, диффузно неоднородна.

    В правой доли, по переднему контуру гипоэхогенный узел 7,6Х9,9Х7,5 мм. Эхогенный узел с плотными включениями 6,4Х6,1 мм. В левой доли гипоэхогенные узлы различной формы. Возможно формирующиеся узлы.

3. Консультации эндокринолога

    Жалоб нет.

    Синдромы и знаки – abs.

    Диагноз: Многоузловой эутириоидный зоб II ст.

Можно поставить диагноз: тиреотоксикоз.

 

 

Клинический диагноз.

Основное заболевание: ИБС. Стабильная стенокардия III ФК

 

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты и сосудов сердца. Атеросклеротический кардиосклероз.

 

Осложнения основного заболевания: Нарушение ритма. Пароксизма мерцательной аритмии (МА).

 

Сопутствующие заболевания: Эмфизема легких, пневмосклероз. Дивертикулит пищевода. Дивертикул двенадцати перстной кишки. Тиреотоксикоз.

 

Список используемой литературы

1. «Аритмии сердца: механизмы, диагностика, лечение», Мандела Дж., перевод с англ., М., «Медицина», 1996 г

2. «Безболевая ишемия миокарда», Верткин А.Л., Мартынов И.В., ТОО «Тетрофарм», 1995 г

3. «Аритмии сердца: руководство для врачей», Кушаковский М.С., Спб, «Гиппократ», 1992 г

4. «Артериальная гипертензия», Глезер Г.А., М, «Авицена Юнити», 1996 г

5. «Артериальная гипертензия», Олбинская Л.И., М, Мед., 1998 г

6. «Болезни органов дыхания: руководство для врачей», Палеев Н.Р., М, Мед.,

7. «Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания», Стрючков П.В.. Виницкая Р.С. и др., М, 1996 г

8. «Руководство по клинической эндокринологии», Старкова Н.Т., Спб., «Питер», 1996 г

9. «Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокриной системы», Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др., М, 1995 г

10. «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения», Григорьев Н.Я., Яковенко Е.С, Спб., «Сотис», 1997 г

11. «Заболевания органов пищеварения», Рысс Е.С., Спб., «Мед.информ.агенство», 1995 г

12. «Справочник врача общей практики» в 2 томах, М, «Эксмо – пресс», 2001 г