Чувство распирания и тяжести в животе

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Медицинская карта №_________ больного

Дата и время поступления

Дата выписки из клиники

Отделение, палата №

Проведено койко-дней

Вид транспортировки: на каталке, в кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови

Резус-принадлежность

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортная часть)

- Фамилия, имя, отчество

- Возраст

- Пол

- Постоянное место жительство: вписать адрес

- Место работы, профессия или должность

- Диагноз направившего учреждения

- Диагноз при поступлении

- Диагноз клинический (дата установления –не позднее 3-х дней после поступления)

· основной

· осложнения основного

· сопутствующий

- Исход заболевания:

· выздоровление

· улучшение

· без перемен

· ухудшение

· смерть

- Трудоспособность

· восстановлена полностью

· снижена

· временно утрачена

· стойко утрачена

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При всем многообразии жалоб, встречающихся при том или ином заболевании внутренних органов, все их можно разделить на две категории:

1. Это группа совершенно определенных, четких жалоб, указывающих на поражение того или иного органа или системы –это основные жалобы: кашель, боли в грудной клетке, одышка- при заболеваниях органов дыхания, диспепсические расстройства, боли в животе – при патологии ЖКТ и т.д.

2. Группа неопределенных, неясных жалоб без указания на поражение какого-нибудь определенного органа или системы – это второстепенные жалобы (типа плохого самочувствия, общей слабости, неустойчивости настроения, нарушенного сна, появления повышенной потливости, снижения интереса к работе) которые могут встречаться при разного рода функциональных расстройствах или хронических заболеваниях.

Опрос необходимо проводить подробно, при наличии жалоб уточнить их характер и детализировать.

 

Система органов дыхания:

Кашель

· постоянный или периодический

· время появления (утро, ночь)

· характер кашля (тихий, короткий, «лающий»)

· сопровождается ли он болями в грудной клетке

· выделение мокроты (сухой или влажный)

Мокрота

· отходит легко или с трудом

· характер (слизистый, слизисто-гнойный, гнойный, кровянистый)

· количество за сутки

· запах (гнилостный)

Кровохарканье

· частота

· интенсивность

· количество крови

· характер (кровь с мокротой, жидкая кровь, сгустки крови, прожилки крови, розовая пенистая)

· цвет (алый, темный)

Боли в грудной клетке

· локализация

· характер (острый, тупой, ноющий, колющий)

· связь с дыханием, кашлем, положением тела, движением грудной клетки

· иррадиация

· периодичность

· мероприятия, облегчающие боли (ограничение глубины дыхания, вынужденное положение, прием лекарств)

Одышка

· постоянная или периодическая

· время и условия ее появления (ночью, утром, днем, вечером, при физическом напряжении, при подъеме в гору или по лестнице, при ходьбе по ровному месту или в покое)

· характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная, приступы удушья)

· положение, облегчающее состояние больного

· при наличии удушья- факторы, провоцирующие приступы

· характер удушья

· сила, продолжительность, частота приступов

· мероприятия, способствующие ликвидации удушья

 

Жалобы на кашель могут быть признаком раздражения слизистой оболочки бронхов, воспаления плевры, воспалительного процесса в легких, но они, кроме того, бывают обусловлены сдавлением опухолью ветвей блуждающего нерва, застоем крови в малом круге кровообращения, гастроэзофагеальным рефлюксом и т.д. То есть кашель может быть признаком как заболеваний органов дыхания (в большинстве случаев), так и других органов и систем. Следует помнить и о том, что кашель иногда возникает как побочное действие некоторых лекарственных препаратов- ингибиторов АПФ, b-блокаторов (провоцирует бронхообструкцию), нестероидных противовоспалительных препаратов (аспириновая бронхиальная астма).

Причины появления болей в грудной клетке также многообразны: это и заболевания органов дыхания (пневмонии, плевриты, рак легкого, плевры), и патология сердечно-сосудистой системы (ИБС, миокардиты, перикардит), патология нервно-мышечного аппарата (невралгии, миозиты), позвоночника (остеохондроз с корешковым болевым синдромом).

Одышка чаще всего является признаком патологических процессов в органах дыхания, сердечно-сосудистой системе, отмечается при анемиях, интоксикациях.

 

Система кровообращения

Боли в области сердца

· локализация (за грудиной, в области верхушки)

· характер (сжимающие, давящие, жгучие, тупые, острые, колющие, ноющие и т.д.)

· интенсивность

· иррадиация (в левую лопатку, руку, ключицу, нижнюю челюсть и т.д.)

· постоянные или приступообразные

· связь болей с физической нагрузкой (какой именно- этажи, пройденные метры), волнением

· бывают ли боли в покое

· поведение больного при болях («замирает», мечется, останавливается)

· продолжительность

· мероприятия, облегчающие боли ( вынужденное положение, прием нитроглицерина (как быстро снимает боль) )

Сердцебиения

· постоянные или периодические

· длительность

· интенсивность

· условия, провоцирующие появление (нагрузки, волнение, прием пищи, метеозависимость)

· мероприятия, облегчающие состояние

Перебои в работе сердца

· постоянные или периодические

· частота

· условия, провоцирующие их появление (физическая нагрузка, прием пищи, волнение, в покое, во время сна)

· мероприятия, купирующие перебои в работе сердца (покой, задержка дыхания, натуживание, прием антиаритмиков, успокоительных средств)

Одышка

· постоянная или периодическая

· условия, при которых она появляется ( при физическом напряжении (каком), в покое )

· время суток (день, ночь)

· характер одышки

· интенсивность

· положение больного (произвольное, горизонтальное, вертикальное, ортопное)

· сопровождается ли кашлем

· мероприятия, облегчающие состояние больного (вынужденное положение, ингаляции кислорода, наложение жгутов на конечности, введение сердечных препаратов и диуретиков и т.д.)

Отеки

· локализация

· степень выраженности

· постоянные или исчезающие

· время появления (утром, вечером)

 

Детализация каждой из жалоб позволяет, иногда даже только на основании расспроса, решить вопрос о каком заболевании сердечно-сосудистой системы идет речь. Так, сжимающие боли за грудиной, провоцируемые физической нагрузкой, с иррадиацией в левую руку, продолжительностью не более получаса, заставляющие больного остановиться, замереть, и проходящие после приема нитроглицерина в течение 1-3 минут, свидетельствуют о наличии у больного стенокардии напряжения. Болевой приступ при инфаркте миокарда при той же локализации, характере и иррадиации, имеет черты более выраженной интенсивности, большей продолжительности, характеризуется отсутствием эффекта от нитратов, больной может метаться от боли.

Болевые ощущения при вегетососудистой дистонии обычно ощущаются не за грудиной, а в области верхушки сердца. Они колющего характера, беспокоят больного постоянно, не иррадиируют, чаще всего бывают связаны с различным эмоциональным напряжением. Эффект отмечается от седативных препаратов.

Воспалительные заболевания сердца, миокардиты, чаще сопровождаются постоянными ноющими болями по всей области сердца, ощущением несильного давления на сердце, которое работает как будто в плотно облегающей затрудняющей работу сердца оболочке («ватное» сердце).

Отеки удел далеко зашедших органических поражений сердечно-сосудистой системы с ослаблением сократительной способности миокарда самого различного происхождения.

 

Система пищеварения

Аппетит

· повышенный, пониженный, отсутствует

· отвращение к еде (анорексия), к какой именно еде, страх перед едой, извращение вкуса (потребность есть мел и т.д.)

Вкус во рту

· нормальный, кислый, горький, металлический, сладковатый

· отсутствие вкусовых ощущений

Нарушение глотания

· болезненное, затрудненное, невозможное

· какая пища проходит (твердая, жидкая)

· на каком уровне ощущает остановку пищи

· болезненность при глотании (одинофагия)

Изжога

· частота

· интенсивность и длительность

· связь с приемом пищи, и какой

· что облегчает изжогу

Отрыжка

· воздухом, съеденной пищей, горькая, кислая, тухлым яйцом

· связь с приемом пищи

· частота и продолжительность

Тошнота

· частота, продолжительность, интенсивность и зависимость от приема и характера пищи

· сопровождается ли рвотой

Рвота

· натощак, после еды (сразу или через определенный срок), независимо от приема пищи, на высоте болей

· предшествует ли тошнота

· частота

· вкус (кислый, горький, без вкуса)

· количество рвотных масс (обильное, незначительное)

· запах рвотных масс (кислый, гнилостный, зловонный)

· характер рвотных масс ( съеденной пищей, желчью, кровью ( алая, темная, в виде «кофейной гущи») ).

· Ведет ли рвота к облегчению болей, тошноты

Вздутие живота (метеоризм)

· разлитое, локализованное

· отхождение газов (свободное, обильное, затрудненное)

Стул

· регулярный, нерегулярный

· запоры (по сколько дней не бывает стула)

· что предпринимает для послабления стула

· количество кала

· поносы

· сколько раз в сутки

· тенезмы

· связь с волнением, приемом пищи, временем суток

· консистенция и форма кала (оформленный, колбасовидный, лентовидный, овечий, кашицеобразный, жидкий, водянистый, в виде рисового отвара)

· примесь (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты)

· цвет (коричневый, темный, глинистый, дегтеобразный, обесцвеченный)

· запах (обычный, кислый, зловонный)

Боли в животе

· локализация (подложечная область, правое или левое подреберья, в подвздошных областях, пупочной и т.д.)

· иррадиация (в спину, плечо, лопатку, пах, ногу и т.д.)

· постоянные или периодические (приступообразные, схваткообразные)

· возникают сразу или постепенно

· характер болей (острые, тупые, ноющие, тянущие, жгучие, режущие)

· продолжительность и интенсивность болей

· связь с приемом пищи (натощак, ночные, через какое время после приема пищи)

· связь с характером пищи (грубая, острая, сладкая, кислая и т.д.)

· связь болей с ходьбой, тряской ездой, работой, подъемом тяжестей, натуживанием, дефекацией, метеоризмом)

· мероприятия, облегчающие боли.

 

Характеристика аппетита дает представление о многом. Так, избыточная, чрезмерная потребность в еде (булимия- волчий голод) может быть признаком эндокринной патологии, или психического заболевания. В то же время повышенный аппетит с одновременной боязнью приема пищи (ситофобия) –характерный признак язвенной болезни желудка с повышенной секрецией. Полная потеря аппетита, появление отвращения к мясным продуктам- признак рака желудка.

Неприятный вкус во рту, как правило, обусловлен кариесом, гингивитом, стоматитом, лакунарной ангиной, желудочно-кишечными диспепсиями. При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возможен кислый вкус во рту, при синдроме ахилии- металлический, при билиарной патологии- горький.

Отрыжка воздухом является признаком аэрофагии, горькая отрыжка - дуоденогастрального рефлюкса, кислая - гастроэзофагеального рефлюкса; горько-едкая - накоплением в желудке кислот брожения (масляной и др.); отрыжка тухлым яйцом – связана с застоем пищи в желудке (например, при стенозе привратника).

Тошнота натощак с обильным и длительным слюнотечением довольно часто наблюдается при глистных инвазиях. Тошнота со рвотой вне приема пищи может быть обусловлена повышением внутричерепного давления, и сопровождаться головными болями. Рвота с предшествующей тошнотой на высоте болей, приносящая облегчение, характерна для обострения язвенной болезни. Обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне, нередко является признаком стеноза привратника Рвота желчью, не приносящая облегчения - частый признак билиарной патологии. Рвота «кофейной гущей»- симптом желудочного кровотечения.

Боли в животе- наиболее частая жалоба может быть признаком многих желудочно-кишечных заболеваний. Необходимо учитывать связь возникновения или исчезновения болей с приемом пищи, характер и скорость развития болевого синдрома. Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны голодные, ночные боли, больной испытывает облегчение после еды. При желчной колике боли возникают после жирной, острой, жареной пищи, они носят интенсивный характер

(по типу колики), иррадиируют в правую половину спины, вверх в правую ключицу, могут сопровождаться повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения. На следующий день после приступа может появиться желтушность склер и кожи, потемнение мочи, посветление кала. Боли в левом подреберье большинство больных связывает, часто ошибочно, с заболеванием поджелудочной железы. В реальности эти боли часто вызваны патологией фундального отдела и тела желудка, селезеночного угла толстой кишки, левой почки. Боли при заболеваниях кишечника могут носить дистензионный (из-за метеоризма и вздутия кишечника) и спастический характер.

Нарушения стула, наряду с метеоризмом, нуждаются в детализации при расспросе, уточнении провоцирующих причин, характеристике кала. Это позволяет уточнить, о какой диспепсии идет речь (бродильной или гнилостной). При бродильной больные обращают внимание на обильное газообразование, нерезкий запах испражнений, кашицеобразная или жидкая их консистенция сероватого или зеленоватого цвета. Нередко- пенистый характер кала. При гнилостной диспепсии кал обычно пятнистый, темно,-или светлокоричневый, мягкий или слабооформленный, резко зловонный и необильный.

На кишечное кровотечение могут указывать жалобы на появление крови в кале. Чем ниже расположен источник кровопотери, тем более явственно будет примесь неизмененной крови к калу. При кровотечении из верхних участков желудочно-кишечного тракта кал приобретает форму дегтеобразного (мелена).

Система мочеотделения

Боли

· локализация (поясничная область, над лобком, по фланкам)

· характер (ноющие, тупые, острые, резких, раздирающие)

· постоянные или периодические (приступообразные)

· условия, провоцирующие боли (переохлаждение, физическое напряжение, тряская езда, быстрая ходьба или бег, прием спиртных напитков, пива и т.д.)

· поведение больного при болях (больной мечется от боли)

· иррадиация (в надлобковую область, в пах, в половые органы)

· мероприятия, облегчающие состояние больного (грелка, горячая ванна, инъекции обезболивающих средств и т.п.)

· сопровождаются ли дизурическими расстройствами

· сопровождаются ли повышением температуры тела

Мочеиспускание

· частота, особенно ночью

· свободное, произвольное или затрудненное

· ложные позывы на мочеиспускание

· изменение струи мочи (тонкая, слабая, прерывистая)

· боли при мочеиспускании (рези, жжение, в начале, в конце, в течение всего мочеиспускания)

· количество выделяемой за сутки мочи

· цвет мочи (соломенно-желтый, темный, цвета пива, красный, цвет мясных помоев)

· выделение видимой на глаз крови с мочой

 

Боли с двусторонней локализацией в поясничной области ноющего, тупого характера, продолжительные, без иррадиации, уменьшающиеся в горизонтальном положении (в теплой постели) характерны для гломерулонефритов. Односторонняя локализация болей может быть при мочекаменной болезни с приступом почечной колики, пиелонефрите (но он м.б. и двусторонний), при инфаркте почки, паранефрите. Боли острые, сопровождаются лихорадкой, интоксикацией. Боль при почечной колике сопровождается, помимо прочего, иррадиацией по ходу мочеточника в мочевой пузырь и наружные половые органы. Боли при почечной колике могут сопровождаться дизурическими расстройствами, гематурией. Успокаиваются они после применения тепла (грелки, горячая ванна), инъекций обезболивающих препаратов и спазмолитиков. Односторонняя локализация болей не острого, а тупого характера, интенсивных, сопровождающихся гематурией, характерна для опухолевого процесса в почках.

Надлобковая локализация в сочетании с дизурией (частое болезненное мочеиспускание - странгурия), может наблюдаться при воспалении мочевого пузыря, наличии в нем конкрементов. Ослабление струи мочи у мужчин – характерная черта аденомы предстательной железы.

 

 

Нервная система

Сон

· нормальный или нарушен (бессонница, трудное засыпание, тревожный сон, сновидения, кошмары, сонливость днем, продолжительность сна)

Настроение

· ровное, спокойное, неустойчивое, возбужденное, тревожное, тревожно-мнительное, вспыльчивое, подавленное, вялое, апатичное, депрессивное, эйфоричное

Память

· сохранена, снижена

Головные боли

· локализация, характер, интенсивность, периодичность, время и условия появления, продолжительность, поведение при болях, сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой

Головокружение

· условия появления (резкая перемена положения тела больного, физическая нагрузка, учащение дыхания, прием лекарств, связь с головными болями, обмороками)

· мероприятия, облегчающие состояние больного

 

Субъективные неврологические признаки, выявляемые при расспросе, могут иметь место у больных, страдающих какими-либо определенными заболеваниями нервной системы, однако аналогичные жалобы встречаются и у больных терапевтического профиля. Так, головные боли отмечаются при гипертонической болезни, хронических интоксикациях. В ряде случаев головные боли беспокоят больных при ЛОР патологии -отите, гайморите, фронтите, заболеваниях глаз (глаукоме). Нарушения сна, настроения, памяти в сочетании с головными болями, головокружением являются признаком атеросклеротической энцефалопатии; приливы к голове, внезапное ощущение жара-признаком климактерических дисгормональных расстройств.

 

 

Эндокринная система

1. Слабость (в какой степени выражена)

2. Утомляемость (быстрота ее наступления)

3. Работоспособность (сохранена, снижена, утрачена)

4. Похудание или прибавление в весе (как долго и в какой степени)

5. Повышенный аппетит или его отсутствие

6. Ощущение жара, приливы к голове, жажда

7. Раздражительность, лабильность настроения, апатия

8. Потливость, дрожание рук

 

Жалобы на общую слабость, утомляемость, отечность и сухость кожи, плохой аппетит, снижение работоспособности, сонливость, безразличие к окружающему, снижение интеллекта являются симптомами гипотиреоза.

В то время как слабость в сочетании с потливостью, раздражительность, дрожание рук, потеря веса, сердцебиение, эмоциональная лабильность, суетливость, мышечная слабость, длительный субфебрилитет могут быть проявлением гипертиреоза.

Наличие жажды с потреблением большого количества жидкости (полидипсия), повышенного аппетита (булимия), выделения большого количества мочи (полиурия), упорного фурункулеза, зуда кожных покровов, особенно в области наружных половых органов, являются главными признаками сахарного диабета.

 

Костно-мышечная система

Суставы

Боли

· локализация, симметричность

· характер (ноющие, сверлящие, дергающие, тупые, острые)

· постоянные или периодические

· связь с движением, метеозависимость

· летучесть болей

· факторы, провоцирующие боли

· зависимость от времени суток

· мероприятия, облегчающие боли

Утренняя скованность

Кости и мышцы

Боли

· локализация, характер, периодичность, иррадиация, связь с движением

· мероприятия, облегчающие боли

Судороги

Мышечная слабость

 

Летучие боли характерны для ревматического артрита; симметричность поражения мелких суставов кистей рук в сочетании с утренней скованностью- признаки ревматоидного полиартрита. Выраженные боли в первом плюснефаланговом суставе большого пальца стопы, сопровождаемые резкой гиперемией и отеком этого сустава, так называемые «простынные боли» (больной не может из-за болей прикрыть больную ногу простыней или одеялом) – симптом классического приступа подагры.

 

Органы чувств

Зрение

· нормальное, сниженное.

· пользуется ли очками

· мелькание «мушек» перед глазами, пелена, сеточка и т.д.

· сумеречное зрение (нормальное, сниженное)

· боковое зрение (нормальное, нарушенное)

· боль в глазах

· жжение, слезотечение

Слух

· нормальный, сниженный, глухота

· шум в ушах

· выделения из ушей, их характер (гнойный, сукровичный)

· заложенность ушей

· боль (локализация, характер, иррадиация, периодичность, продолжительность, условия появления и уменьшения или исчезновения болевых ощущения)

Осязание

· нормальное, пониженное

Вкус

· сохраненный, нарушенный (каким образом)

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(ANAMNESIS MORBI)

Анамнез заболевания имеет значение для определения стадии заболевания, характерных черт течения патологического процесса, выбора адекватной терапии и прогноза.

При этом необходимо выяснить:

1. Начало заболевания

когда и как началось, остро или постепенно, исподволь

· каковы были первые симптомы

· причины появления болезни по мнению больного

2. Последовательность развития новых симптомов, время их появления

3. Динамика заболевания: прогрессирующее или с периодами обострений и ремиссий. Частота обострений за год. Длительность ремиссий

4. Диагностические исследования, проведенные за время болезни и их результаты

5. Лечебные мероприятия, которые проводились больному до поступления в стационар и их влияние на течение болезни

6. При хроническом заболевании- когда проводилось предшествующее стационарное лечение и с каким эффектом

7. Причины данной госпитализации: ухудшение, неэффективность амбулаторного лечения, по «скорой помощи», обследование с целью уточнения диагноза

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

(ANAMNESIS VITAE)

Детство и юность

· состояние здоровья и развития

· детские болезни

Зрелый возраст

· условия труда и быта

· перенесенные заболевания, травмы, операции в хронологическом порядке (указывать заболевания, выходящие за рамки основной патологии)

· отдельно выяснить, не болел ли ревматизмом, хроническим тонзиллитом

Вредные привычки

· курение (число выкуриваемых сигарет в день, давно ли курит)

· употребление алкоголя (количество, регулярность)

Аллергологический анамнез

· переносимость больным лекарств

· сведения о переносимости пищевых продуктов

· аллергологические заболевания у родственников с первой степенью родства (родители, братья, сестры)

Наследственность

· здоровье отца, матери, других близких родственников

· в случае смерти кого-либо из родственников- причины их смерти и возраст

· не было ли в семье психических заболеваний

Эпидемиологический анамнез

· туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ – в анамнезе

· пребывание в эпидемиологически неблагополучных районах

· контакт с инфекционными больными

· профессиональный фактор (доярка, работник мясокомбината)

· употребление в пищу недоброкачественных продуктов и сырой воды из водоемов

· ранее перенесенные инфекционные заболевания

· возникновение подобных заболеваний среди окружающих (в коллективе, в семье)

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр:

Положение

· активное, пассивное, вынужденное (какое, например, ортопноэ)

Сознание

· ясное, ступор, сопор, кома, бред, состояние алкогольного или наркотического опьянения

· ориентация больного в окружающей обстановке, во времени, в пространстве

Телосложение

· нормостеническое, астеническое, гиперстеническое

Рост. Вес тела

Кожа

· цвет (нормальный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность (иктеричность))

· пигментация, сыпь, кровоизлияния, шелушение, рубцы, «сосудистые звездочки», гематомы, ксантомы и ксантелазмы, мраморный рисунок кожи и др.

· влажность (нормальная, повышенная, сухость)

· эластичность кожи, тургор кожи

Видимые слизистые оболочки

· цвет (нормальный, бледный, синюшный)

Подкожная жировая клетчатка

· степень развития (выражена умеренно, слабо, вплоть до кахексии или чрезмерно развита)

· отеки, их распределение (лицо, веки, конечности, поясница, общие), выраженность, консистенция (плотные, мягкие, тестоватые). Пастозность (внешне отеков не видно, но при надавливании образуется ямка)

Мышцы

· степень развития мышечной массы (признаки атрофии, гипертофии), симметричность рельефа мышц

· тонус мышц и их тургор

· мышечная сила в баллах (в норме соответствует 5 баллам)

· наличие судорог (тонических, клонических)

· болезненность при пальпации

Кости

· деформации

· болезненность при пальпации и постукивании

Суставы

· внешний вид

· деформации

· подвижность (активная, пассивная)

· болезненность при пальпации и движении, при активных резистивных движениях

· хруст и крепитация при движениях в суставах

· признаки воспаления в суставах (гиперемия, отек, местная гипертермия, скопление синовиальной жидкости в полости сустава)

12. Осмотр головы, шеи (если есть какие-либо особенности, например, укрупнение черт лица при акромегалии, воротник Стокса, митральный румянец, лицо Гиппократа и др.)

13.Волосы: рост (обильный, скудный, по мужскому или по женскому типу, отсутствие волос, гирсутизм, повышенная ломкость и др.)

14. Ногти: вид нормальный, или в виде часовых стекол, исчерченность, ломкость, матовость и др.

 

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки

· форма: нормальная (нормостеническая, астеническая, гиперстеническая), патологическая (паралитическая, эмфизематозная, рахитическая, воронкообразная, кифосколиотическая, ладьевидная и др.)

· асимметрия грудной клетки (западение, выпячивание каких-либо ее отделов)

· равномерность участия половин грудной клетки в акте дыхания

· тип дыхания (брюшной, грудной, смешанный)

· число дыхательных движений в одну минуту

· глубина дыхательных движений (глубокое, поверхностное)

· одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная)

· ритм дыхания (правильный, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля

Пальпация грудной клетки

· регидность грудной клетки

· болезненность грудной клетки при пальпации, усиление или ослабление болевых ощушений при наклонах туловища в больную и здоровую сторону

· пальпация голосового дрожания и его характеристика: проводится равномерно умеренно, возможно усиление или ослабление на каких-то определенных участках (указывать, используя клиническую топографию грудной клетки, естественные и искусственные ориентиры)

Топографическая перкуссия

· высота стояния верхушек легких спереди и сзади (спереди- над ключицами, сзади- соответствие уровню 7 шейного позвонка)

· ширина полей Кренига (ширина верхушек легких) – справа и слева

· определение нижних границ легких по линиям:

· - правой                    окологрудинной

                                            среднеключичной

 

- правой и левой            передней подмышечной

                                            средней подмышечной

                                            задней подмышечной

                                            лопаточной

                                            околопозвоночной

необходимо указывать на уровне каких по счету ребер или межреберий находятся искомые границы

 

· определение подвижности нижнего края легких по линиям (в сантиметрах)

- правого                             среднеключичной

 

- правого и левого             средней подмышечной

                                            лопаточной

Аускультация легких

· характер дыхательного шума:

- везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное, жесткое)

- патологическое бронхиальное дыхание (локализация), наличие оттенков-амфорическое, бронхо-везикулярное

· отсутствие основных дыхательных шумов (локализация)

· добавочные дыхательные шумы и их характеристика:

- сухие хрипы (свистящие, гудящие, жужжащие)

- влажные хрипы (мелко,-средне,-крупнопузырчатые, звучные, незвучные, их локализация)

- крепитация (локализация)

- шум трения плевры

- бронхофония (воспринимается в норме как невнятное бормотание, усиленная, ослабленная, отсутствует)

 

Система кровообращения:

Артериальное давление

- на левой руке

-на правой руке

 

Система пищеварения:

Исследование полости рта

· запах (неприятный, гнилостный, зловонный, тухлых яиц и т.д.)

· десны, зубы

· язык (форма, величина, характер поверхности, обложенность, изъязвления, атрофия сосочков, «географический» язык, «кардинальский» язык, влажность и т.д.)

Осмотр поясничной области

- выпячивание поясничной области

- покраснение и отечность кожи на пораженной стороне

Пальпация мочевого пузыря

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Пишется, основываясь на данных расспроса и осмотра больного с подробным указанием тех признаков, которые подтверждают предварительный диагноз.

 

План обследования больного

- лабораторные исследования

- инструментальные исследования

- консультации специалистов

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Пишется основываясь на данных опроса, осмотра, лабораторных и инструментальных исследований, проводится анализ симптомов и синдромов, которые подтверждают диагноз заболевания.

 

Дневник

Дневник истории болезни заполняется каждый день и отражает динамику состояния больного за истекшие сутки и эффективность назначаемых лечебных мероприятий

Тяжелым больным дневник заполняется несколько раз в день по часам с четким наложением всех мероприятий и их результатов, описанием новых симптомов, обоснованием новых назначений

Ежедневно отмечается температура, частота пульса, сердечных сокращений, частота дыхания, АД, стул, диурез.

Этапный эпикриз

Каждые 10 дней пишется этапный эпикриз, который подводит итоги состояния больного за предшествующий период и обосновывает дальнейшую тактику ведения больного

Эпикриз

История болезни обычно завершается эпикризом, в котором кратко описываются:

- основные жалобы больного

- история заболевания

- объективные данные

- основные лабораторные и инструментальные исследования

- диагностическое резюме

- течение заболевания во время наблюдения

- проведенное лечение и его результаты

- дальнейшие рекомендации в отношении режима, лечения и трудоустройства

 

 

РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Ростов-на-Дону

Г.

РАССПРОС

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

(паспортная часть)

Ф.И.О., возраст больного _________________________________________

Постоянное местожительства: ________________________________________________________________

Место работы, профессия или должность:______________________________________________________

Дата поступления в клинику: ______________________________________

Дата выписки из клиники (курации): _______________________________

Диагноз направившего учреждения:_____________________________________________________

Диагноз при поступлении: ________________________________________________________________

Диагноз клинический: ________________________________________________________________

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

 

Главные:

Второстепенные:

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Детство и юность:

Зрелый возраст:

Вредные привычки:

Аллергологический анамнез:

Наследственность:

Эпидемиологический анамнез:

Гинекологический анамнез у женщин:

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

1. Общее состояние:____________________________________

2. Положение: __________________________________________

3. Сознание: ____________________________________________

4. Телосложение: ________________________________________

5. Рост. Вес тела: ________________________________________

6. Кожа: ________________________________________________

7. Видимые слизистые оболочки: __________________________

8. Подкожная жировая клетчатка: _________________________

9. Лимфатические узлы, доступные пальпации:______________

10. Костно-мышечная система:_________________________________________

11. Осмотр головы, шеи: ______________________________________________

Система органов дыхания:

Осмотр грудной клетки:

- форма ____________________________________________

- асимметрия _______________________________________

- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания:

___________________________________________________

- тип дыхания:_______________________________________

- ЧДД в 1 минуту_____________________________________

- глубина и ритм дыхания_____________________________

- одышка ____________________________________________

2.Пальпация грудной клетки:

- эластичность грудной клетки __________________________

- болезненность ________________________________________

- голосовое дрожание_____________________________________________

3. Сравнительная перкуссия легких:_______________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
окологрудинная
среднеключичная 1234Следующая ⇒ Поделиться с друзьями: Индивидуальные очистные сооружения: К классу индивидуальных очистных сооружений относят сооружения, пропускная способность которых... Состав сооружений: решетки и песколовки: Решетки – это первое устройство в схеме очистных сооружений. Они представляют... Индивидуальные и групповые автопоилки: для животных. Схемы и конструкции... Историки об Елизавете Петровне: Елизавета попала между двумя встречными культурными течениями, воспитывалась среди новых европейских веяний и преданий...  © cyberpedia.su 2017-2024 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста. Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы! 0.363 с.