Развитие подкожной жировой клетчатки может быть:

ПРИМЕР ОПИСАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАССПРОСА БОЛЬНОГО В УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Дата расспроса

Паспортные данные

ФИО — Груздев Иван Владимирович.

Возраст — 17 лет.

Пол — мужской.

Образование — неполное среднее.

Профессия —

Место работы, должность — учащийся 11 класса школы № 108.

Местожительства — г. Ростов-на-Дону,ул. Караваева, 50, кв. 27.

Жалуется на боли в эпигастральной области через 1-2 часа пос­ле приема пищи, изжогу.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые почувство­вал боли в эпигастральной области, изжогу. Начало заболевания ни с чем не связывает. Обратился в поликлинику по месту житель­ства. С диагнозом «обострение хронического гастрита» был направ­лен на стационарное лечение, после которого почувствовал себя лучше. Какие исследования проводились и чем лечился, не помнит. До последнего времени чувствовал себя хорошо, боли, изжога не беспокоили. Две недели назад вновь появились вышеуказанные жалобы.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально, от сверстников в развитии не отста­вал. Пошел в школу в возрасте 7 лет. В детстве перенес ветряную оспу, коревую краснуху. Других болезней не помнит. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, СПИД отрицает. Травм, опера­ций не было. Материально-бытовые и семейные условия хорошие. Питается нерегулярно, любит жареный картофель с острым соусом и Рерsi. Вредные привычки — курение (курит в течение двух лет, по 5-8 сигарет в день). Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез благоприятный.

ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО

При некоторых заболеваниях поза больного имеет диагности­ ческое значение. Например:

· сидячее или полусидячее положение (ортопноэ) — при сердеч­ной недостаточности;

· сидя, наклонившись вперед, упираясь руками на колени или край кровати — при приступе бронхиальной астмы;

· сидя с наклоном вперед — при экссудативном перикардите;

· коленно-локтевое — при экссудативном перикардите, силь­ных болях в брюшной полости;

· лежа на спине с согнутыми в коленях ногами — при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желуд­ка или двенадцатиперстной кишки и др.);

· лежа на больном боку — при воспалительных, гнойных забо­леваниях легких, плевритах, пневмотораксе;

· лежа на больном боку с согнутыми и приведенными к животу ногами — при приступе аппендицита, паранефрите;

· лежа на животе — при обострении язвенной болезни с ло­кализацией язвы на задней стенке желудка;

· лежа на боку с запрокинутой головой и приведенными к живо­ ту согнутыми ногами — при менингите;

· стоя — при остеохондрозе поясничного отдела позвоночни­ка с болями (радикулит);

· частое изменение положения (больные мечутся, «не находят себе места») — при сильных болях (например, при почеч­ной, печеночной, кишечной колике, инфаркте миокарда).

 ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА

Выражение лица больного отражает его состояние. Об­ращают внимание на особенности черт лица и эмоциональ­ное выражение. В медицинской практике выделяют следую­щие выражения лица:

♦ обычное,                                                                          

♦ печальное,                                                                       

♦ страдальческое,                                                               

♦ возбужденное.                                                                

В некоторых случаях изменения лица больного могут быть типичными, наблюдающимися при определенном заболевании. Например:

· «лицо Гиппократа» (бледно-серое с заостренными чертами,страдальческим выражением, каплями холодного пота) при острых тяжелых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости, при перитоните («катастрофа» в брюш­ной полости);

· одутловатое лицо (бледное, маловыразительное, с отеками век, узкими глазными щелями) — при болезнях почек;

· «лицо Корвизара» (желтовато-бледное с синюшным оттенком, одутловатое, с тусклыми глазами, полуоткрытым ртом, цианотичными губами) — при сердечной декомпенсации;

· «митральное лицо» (моложавый вид, характерный румянец щек с цианотичным оттенком, цианоз спинки и кончика носа — «митральная бабочка», губ, ушей) — при митральном пороке сердца;

· «лицо Базедова» (оживленная мимика, глаза блестят, глазные щели широкие, пучезлазие, выражение «застывшего ужаса», постоянного напряжения или испуга на лице) — при повы­шенной функции щитовидной железы (тиреотоксикозе);

V

· «микседематозное лицо» («тупое», невыразительное, одутло­ватое, с вялой мимикой, безразличным взглядом, узкими глазными щелями) — при пониженной функции щитовид­ной железы (гипотиреозе);

· лунообразное, красное, лоснящееся лицо с бородой и усами у женщин — при болезни Иценко-Кушинга (гиперфункция коры надпочечников);

· «акромегалическое лицо» (увеличенные нос, губы, надбров­ные дуги, нижняя челюсть, язык, зубы редкие) — при акро­мегалии (гиперфункция передней доли гипофиза);

· «лихорадочное лицо» (гиперемия лица, выражение возбужден­ное, блеск глаз, сухость губ) — при инфекционных заболе­ваниях с высокой температурой; у больных с крупозной пневмонией иногда наблюдается румянец на стороне пора­жения, часто пузырьковидные (герпетические) высыпания на губах;

· «лицо алкоголика» — покрасневшее с расширенными венами щек и носа, «пустым» взглядом — при хроническом алкого­лизме.

Походка меняется:

♦ при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, гемиплегия, ишиас и др.);

♦ при значительных изменениях в позвоночнике, костях и суставах;

♦ при нарушениях кровообращения в нижних конечностях;

♦ при беременности, асците.

 

Определение типа телосложения имеет некоторое значение в диагностике, известно, что:

· гиперстеники предрасположены к более раннему развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, чаще страда­ют сахарным диабетом, обменными нарушениями (ожире­ние, подагра, желчно- и почечнокаменная болезнь, артрозы и др.);

· астеники чаще болеют язвенной болезнью, хроническим га­стритом, бронхитами, туберкулезом легких, у них нередко бывают опущение внутренних органов (висцероптоз) и низ­кий уровень артериального давления.

Для мужчин характерны массивный костный скелет, широкие плечи, узкий таз, хорошо развитая скелетная мускулатура.

У женщин, напротив, кости скелета более узкие, таз широкий, мышечная масса незначительна, на бедрах, как правило, подкож­ные жировые отложения.

· Мужеподобное телосложение у женщин или женоподобное у мужчин — признак патологии гипоталамо-гипофизарной си­стемы, половых желез или надпочечников или хромосомных аномалий.

· Подростковый тип телосложения у взрослого человека (ин­фантилизм) свидетельствует об отставании в развитии, что может быть результатом перенесенного рахита, порока сер­дца с раннего детства, тяжелых поражений органов пище­варения, анемии и др.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОТЕКОВ

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

· Локальный отек наблюдается при местном нарушении крово- или лимфообращения (закупорка вены тромбом, сдавление ее опухолью, увеличенным лимфоузлом и т. д.), при аллергической реакции (отек Квинке,), при воспалитель­ном  процессе (отек сопровождает­ся болью, краснотой, жаром);

· отеки на лице — при заболеваниях почек

· отеки на ногах — при сердечной недостаточности;

· анасарка (массивные отеки по всему телу в сочетании с оте­ками полостей: брюшной (асцит), полости плевры (гид­роторакс), полости перикарда (гидроперикард) — при вы­раженной слабости сердечной деятельности или пораже­нии почек);

· плотный отек (при надавливании не остается ямка), лока­лизующийся обычно на лице, шее, веках и других участках, бывает при гипотиреозе.

· ОКРАСКА КОЖИ И ЕЕ ОЦЕНКА

· Эталона нормальной окраски кожных покровов человека не существует, так как цвет кожи обусловлен многими факторами: расовой и национальной принадлежностью, полом, толщиной кожи, глубиной залегания и состоянием сосудов.

Бледность:

· При врожденной (физиологической) бледности кожи сли­зистые оболочки имеют обычную окраску. Патологическая бледность кожных покровов сочетается с бледностью слизи­стых полости рта и конъюнктивы.

·   общая устойчивая бледность наблюдается при анемии, мас­сивной кровопотере или внутреннем кровотечении, коллап­се, шоке, отеках почечного происхождения, аортальных по­роках, врожденная физиологическая;

· общая преходящая бледность — при обмороке, резких болях, тошноте, страхе, охлаждении.

· Общая (диффузная) бледность — следствие недостаточного кровенаполнения кожных сосудов и/или малокровия;

· местное побледнение — результат ограниченного нарушения артериального кровоснабжения, например, одной стопы при тромбозе артерии, кончиков пальцев — при синдроме Рейно (изолированный спазм местных артерий).

Покраснение (гиперемия) обусловлено расширением подкожных сосудов или повышенным содержанием гемоглобина в крови:

♦ преходящая диффузная гиперемия — при лихорадке, волне­нии, после ванны, горячего питья, приема алкоголя, при перегревании организма, физическом напряжении, кли­мактерических «приливах», введении никотиновой кисло­ты, атропина и др.;

♦ стойкая диффузная гиперемия — при эритремии, эритро-цитозе, гипертонической болезни, хроническом алкого­лизме;

♦ местная гиперемия — следствие воспалительных процессов в коже и подлежащих образованиях (суставы, вены).

Синюшный оттенок (цианоз) обусловлен повышенным содержанием в крови восстановленного гемоглобина, гипоксией:

♦ распространенный (диффузный) цианоз называется централь­ным, легочным, или «теплым» (так как конечности на ощупь теплые) — при хронических заболеваниях легких и бронхов;

♦ акроцианоз локализован на губах, кончике носа, ушных ра­ковинах, щеках, концевых фалангах пальцев рук и ног, на­зывается сердечным, периферическим, или «холодным» (конечности на ощупь холодные) — при сердечной недо­статочности (замедление кровотока на периферии);

♦ местный цианоз — при расширении, тромбозе или сдавлении извне вены и ограниченном нарушении венозного оттока.

Желтушная окраска (желтуха, иктеричность) обусловлена повышенным содержанием билирубина вследствие затруд­ненного выведения желчи в кишечник, расстройства фун­кции печеночных клеток или повышенного распада эрит­роцитов:

♦ обтурационная (механическая) желтуха — зеленоватого оттенка — при закупорке общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь) или сдавлении его извне (опу­холь головки поджелудочной железы и др.);

♦ паренхиматозная желтуха — оранжевого оттенка — при заболеваниях печени (гепатит, цирроз печени);

♦ гемолитическая — лимонно-желтого оттенка, сочетается с бледностью — при усиленном распаде эритроцитов;

♦ ложная (слизистые не окрашиваются) — желтого цвета — при приеме в больших дозах некоторых лекарств (акри­хин, хинин и др.), пищевых продуктов (морковь, цитру­совые, тыква).

Реже встречаются другие изменения цвета кожных покровов:

♦ землистая окраска — при онкологических заболеваниях;

♦ бронзовая (цвета загара) окраска — гиперпигментация прихронической надпочечниковой недостаточности.

ВЛАЖНОСТЬ КОЖИ

Определяют зрительно и ощупыванием:

нормальная по влажности кожа имеет блеск, при пальпациине дает ощущения влаги на поверхности — у здорового человека (степень потоотделения зависит от индивидуальных особенностей организма);

  сухая кожа (гипогидроз) почти без блеска, шероховатая на ощупь, часто с шелушением — при потере большого коли­чества жидкости (понос, рвота, сахарный и несахарный ди­абет, микседема, хронический нефрит, гиповитаминоз и др.);

влажная кожа (гипергидроз) (видны капли пота, отчетливо ощущается влага на поверхности):

♦ физиологическая потливость, зависящая от окружающих ус­ловий — летом в жару, при усиленной мышечной работе, волнении и др.;

♦ потливость при патологических состояниях — при сильных болях, страхе, лихорадке, острой сосудистой недостаточ­ности, гнойных процессах, приступах удушья, тиреоток­сикозе, туберкулезе и др.).

НАРУШЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ КОЖИ

Высыпания часто появляются на коже при острых инфек­ционных и кожных заболеваниях. Высыпания могут быть разнообразными по форме, размерам, количеству, цвету, распространенности и последовательности появле­ния, что имеет значение в диагностике. Различают высы­пания: пятнистые (розеолы, макулы, эритема), узловатые (папулы, пустулы, бугорки, узлы, волдыри), полостные (везикулы, пузыри) и др. В качестве примеров высыпаний, встречающихся при болез­нях внутренних органов, можно привести следующие:

♦ волдыри (крапивница) — зудящие округлые возвышающие­ся над поверхностью кожи плотноватые образования блед­но-розового цвета, напоминающие ожог от крапивы, — проявление аллергии;

♦ везикулы — пузырьки, наполненные серозным или кро­вянистым содержимым, наблюдаются при герпесе. Гер­петическая сыпь: чаще локализуется на губах, крыльях носа, нередко встречается при крупозной пневмонии, гриппе. Герпетические высыпания по ходу меж-реберий — признак опоясывающего лишая. Могут быть проявлением лейкозов и других злокачествен­ных заболеваний;

♦ узелки — плотные мелкие ограниченные образования в коже встречаются при ревматизме (вблизи воспаленных су­ставов), при метастазирующих опухолях;

♦ эритема — обширный участок однородного покраснения кожи с четкими границами — может наблюдаться при рев­матизме, системной красной волчанке, повышен­ной чувствительности к некоторым пищевым продуктам, медикаментам, после УФО, при рожистом воспалении, пеллагре (недостатке витамина РР) и др. Другими патологическими элементами на коже, имеющими диагностическое значение в терапевтической практике, являются:

♦ Геморрагии (кожные кровоизлияния) — могут быть точечными(петехии), мелкими (пурпура) и более крупными (экхимозы), наблюдаются при гемофилии (нарушение свертывания крови), болезни Верльгофа (нарушение длительности кровотечения), геморрагическом васкулите (нарушение проницаемости сосу­дов), лейкозах, аллергических реакциях, при болез­нях печени, гиповитаминозе С, септических состояниях.

♦ «Сосудистые звездочки» (телеангиэктазии) — пульсирую­щиеангиомы с разветвляющимися мелкими сосудистыми веточками, похожие на ножки паука или звездочку — диаг ностический признак заболеваний печени, склеродермии.

♦ Ксантелазмы (выступающие пятна на верхних веках) могут быть при нарушении холестеринового обмена (хронические заболевания печени, сахарный диабет, атеросклероз и др.).

Трещины в углах рта — при трофических изменениях ане­мии, гиповитаминозе В₂.

♦ Шелушение кожи может наблюдаться при истощении, гипо­тиреозе, кожных заболеваниях, авитаминозах, некоторых инфекционных болезнях.

♦ Рубцы — свидетельство перенесенных операций, ожогов, ра­нений, травм, туберкулеза лимфоузлов; белесые рубчики (стрии) бывают при ожирении, отеках, после беременности; багровые стрии — при гиперкортицизме.

♦ Расчесы могут быть при зуде (холестаз, цирроз печени, са­харный диабет, уремия, крапивница и др.).

♦ Пролежни могут появиться у больных, вынужденных дли­тельно неподвижно лежать на спине.

ТЕМПЕРАТУРА КОЖИ

Определяется прикосновением к телу больного тыльной сто­роной пальцев кисти.

При этом обращают внимание на одинаковость ее в симмет­ричных участках. Следует иметь в виду, что температура выше в областях с меньшей толщиной кожи (паховые, подмышечные об­ласти) и ниже — над участками с толстой кожей и наиболее уда­ленными от сердца (кончик носа, уши).

♦ Местное повышение температуры обнаруживается над вос­палительными очагами.

♦ Местное понижение температуры — при ухудшении кровоснаб­жения в результате спазма, сужения или закупорки артерии.

 

ЭЛАСТИЧНОСТЬ КОЖИ

Для определения эластичности кожу (обычно брюшной стен­ки или разгибательной поверхности руки) двумя пальцами захва­тывают в складку, слегка оттягивают, затем пальцы разжимают и оценивают быстроту расправления кожи:

♦ нормальная эластичность — складка кожи расправляется сра­зу после снятия пальцев;

♦ сниженная эластичность — кожная складка расправляется медленно — у пожилых людей, при обезвоживании (упор­ная рвота, понос), истощающих заболеваниях, нарушении обмена веществ и др.

♦ НОГТИ

♦  Ногти обычно умеренно выпуклые, слегка блестящие, розового цвета. Изменения ногтей могут наблюдаться при трофических нарушениях, эндокринных расстройствах. I

♦ Тонкие, ломкие, расслаивающиеся, вогнутые (ложкообразные) — при железодефицитной анемии, В, гиповитами­нозе, гипофункции щитовидной железы.

♦ Выпуклые, в виде «часовых стекол» — при бронхоэктатической болезни, легочно-сердечной недостаточности,септическом эндокардите.

ВОЛОСЫ

При осмотре волос следует охарактеризовать и оценить:

♦ свойства волос,

♦ тип оволосения,

♦ степень оволосения:

 

♦ ломкие, тусклые, сухие волосы могут быть при гипотиреозе, ане­мии, гиповитаминозах, других нарушениях обмена веществ;

♦ отсутствие растительности у мужчин на лице, у женщин в подмышечных впадинах и на лобке свидетельсьво недостат­ка половых гормонов;

♦ чрезмерная волосатость у женщин в сочетании сростом усов и бороды (гирсудизм) наблюдается при болезни Иценко-Ку-шинга, опухолях и кистах яичников;

♦ облысение (алопеция):

♦ диффузное — при лучевой болезни, анемии, кахексии, ги­потиреозе, гиповитаминозах, некоторых инфекционных заболеваниях и др.;

♦ очаговое (гнездное) — при сифилисе, грибковых поражени­ях волос и др.

 ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

Исследуются наружные, доступные пальпации, лимфатичес­кие узлы в симметричных одноименных точках визуально и ощу­пыванием с соблюдением определенной последовательности:

♦ подбородочные,

♦ подчелюстные,

♦ околоушные,

♦ затылочные,

♦ задние и передние шейные,

♦ над- и подключичные,

♦ подмышечные,

♦ локтевые,

♦ паховые,

♦ подколенные.

 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Визуально определить:

♦ увеличение лимфатических узлов,

♦ изменение кожи в области исследуемых лимфатических уз­лов (гиперемия, свищи, изъязвления);

пальпаторно определить:

♦ пальпируются ли лимфатические узлы,

♦ их характеристики:

♦ размеры (поперечный и продольный или диаметр в мм или см),

♦ форму, характер поверхности,

♦ плотность (консистенцию),

♦ подвижность (смещаемость) — спаянность между собой и с окружающими тканями;

♦ болезненность.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Локальное (ограниченное) увеличение лимфоузлов:

лимфоузел резко болезненный, мягкоэластической консистен ции, кожа над ним гиперемирована, горячая на ощупь — при остром воспалении лимфоузла (лимфаденит);

лимфоузлы малоболезненные, плотные, не спаянные между со-бой и с окружающими тканями — при воспалительном про­цессе в органах, из которых оттекает лимфа в данный узел (регионарный лимфаденит):

♦ подчелюстные лимфоузлы увеличиваются при воспалении в полости рта;

♦ шейные — при воспалении в области щек, носа, нижней челюсти, ротовой полости, часто при хроническом тон­зиллите, кариесе зубов;

♦ подмышечные — при нагноительных процессах на верх­них конечностях;

♦ паховые — при гнойных процессах на нижних конечно­стях, венерических заболеваниях и т. д.;

♦ лимфоузел твердый, безболезненный, неправильной формы, бугристый — при первичном опухолевом поражении или метастазе рака. Например,

♦ в левой надключичной области — при метастазе рака же­лудка или поджелудочной железы,

♦ в подмышечных — при метастазах рака молочной железы;

♦ лимфоузлы шейные значительно увеличены, плотные, спаяны с кожей и между собой в виде пакетов, болезненны, часто нагнаиваются с образованием свищей, а впоследствии руб цов — при туберкулезном лимфадените.

Генерализованное (системное) увеличение лимфоузлов:

♦ лимфоузлы тестовидной консистенции, безболезненны, не спа яны с кожей и между собой — при лимфолейкозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани (коллагенозах),некоторых инфекционных болезнях, сепсисе и др.

♦ лимфоузлы значительно увеличены, безболезненны, плотные, одиночные или спаянные между собой в конгломераты, не свя заны с кожей, подвижны, кожа над ними не изменяется — при лимфогранулематозе;

СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ МЫШЦ

Определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем бо­лее выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены. Выраженность мускулатуры конечностей, помимо этого, проявля­ется и величиной диаметра конечности.

Различают 3 степени развития мускулатуры:

♦ хорошая (значительная) — выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые, костные выступы не видны;

♦ удовлетворительная (средняя) — выпуклости видны отчетли­во, конечности достаточно полные, костные выступы мало заметны;

♦ слабая — выпуклости в области мышц почти отсутствуют, ко­нечности тонкие, костные выступы рельефные.

♦ Степень развития мышц во многом зависит от занятий спортом, профессиональной деятельности. Однако нередко обусловлена какими-либо заболеваниями, препятствующи­ми регулярным физическим упражнениям.

ТОНУС МЫШЦ

Оценивают по степени их плотности: чем плотнее мышцы, тем выше их тонус. Мышцы захватывают пальцами, сдавливают, ощу­щения при этом оценивают следующим образом:

♦ хороший или удовлетворительный тонус (мышцы умеренно плотные, эластичные) — в обычных условиях в норме;

♦ повышенный тонус (плотность мышц асимметрично повы­шена) — при поражениях нервной системы;

♦ сниженный тонус (дряблость мышц) — при уменьшении нагрузки на мышцы, нарушении обмена веществ, при бо­лезнях нервов, суставов, костей — часто сочетается с ат­рофией.

СИЛА МЫШЦ Для определения силы мышц кисти просят больного сжать руки исследующего одновременно обеими руками и сравнивают силу

♦ давления.

♦ Для исследования силы мышц разгибателей — исследующий пытается согнуть разогнутую в суставе конечность больного, удер­живаемую им в таком положении.

♦ Для определения силы мышц сгибателей руки или ноги просят больного удерживать конечность в согнутом состоянии, при этом исследующий пытается ее разогнуть.

♦ При исследовании силы мышц необходимо сравнивать и учи­тывать разницу силы противодействия справа и слева.

♦ Значительное снижение силы и нарушение функции мышц (парез) или полная утрата функции (паралич) обыч­но связаны с расстройствами центральной и периферичес­кой нервной системы.

♦ БОЛЕЗНЕННОСТЬ

♦ Непораженные мышцы при ощупывании безболезненны. Воспалительные процессы или кровоизлияния сопровожда­ются появлением болезненности и припуханием. Участки уплотнения — следствие ранее перенесенных вос­палений и повреждений.

♦ СОСТОЯНИЕ КОСТЕЙ

♦ «Квадратная» голова, «саблевидные» голени» (искривление боль-шеберцовых костей) — при перенесенных рахите, врожден­ном сифилисе;

♦ увеличение всех частей головы — при акромегалии;

♦ неподвижность головы, поза «просителя» или «?» — при бо­лезни Бехтерева;

♦   наклон головы в одну сторону — при одностороннем шейном

♦ миозите; асимметричность скелета, укорочение размеров, нарушение формы, костные мозоли (разрастания костной ткани), бо­лезненность костей — результат предшествующих травм,

♦ переломов;

♦ искривление позвоночника в сторону (сколиоз) — результат не­правильного сидения, профессиональной деятельности, пе­ренесенного рахита;

♦   дугообразный кифоз — при атрофии межпозвонко­вых хрящей (у пожилых);

♦ горб, патологический кифоз, кифосколиоз — при туберкулезе,

♦ травмах

♦ «скованность» мышц спины, позвоночник прямой, больной не может достать пол руками — при воспалитель­ных заболеваниях позвоночника;

♦ болезненная, неровная, бугристая поверхность кости — при воспалении надкостницы (периостит);

♦ выраженная болезненность, припухлость, иногда смещение от­ ломков кости — при переломе;

♦ боли при надавливании на кости — при недостаточности ви­тамина С (цинга), метастазах злокачественных опухолей, не­которых инфекционных заболеваниях (туберкулез);

♦ болезненность при пальпации и постукивании в области груди­ ны, ребер, большеберцовой кости — при болезнях крови;

♦ утолщения в области эпифизов костей, на коже рубцы, сви­ щи с гнойным отделяемым — при туберкулезе, остеомие­лите;

♦ пальцы в виде «барабанных палочек» — при эмфи­земе, нагноительных заболеваниях легких, врожденных по­роках сердца, септическом эндокардите.

♦ ОСМОТР СУСТАВОВ

Чтобы дать оценку формы сустава, тщательно сравнивают его с симметричным суставом. Для сравнения можно изме­рить окружности симметричных суставов. Суставы могут быть нормальной конфигурации, припухшие или деформи­рованные.

♦ Окраску и отечность (степень натяжения) кожи определяют визуально.

♦ Температуру проверяют на ощупь, проводя тыльной повер­хностью сомкнутых пальцев пальпирующей руки по коже над суставом и смежными частями тела. Сравнивают, одинакова ли кожная температура.

♦ Долее ощупывают сустав по линии суставной щели, выявляя болезненность легким надавливанием кончиками пальцев.

♦ Для определения величины активных движений в суставах больному предлагают выполнить все возможные в каждом суставе движения, наблюдая за амплитудой движений.

При ограничении движений в каком-либо суставе проверя­ют возможность пассивных движений в нем. Для этого исследующий производит движения в суставе без участия боль­ного, сравнивая амплитуду активных и пассивных движений.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ Равномерная припухлость, болезненность, местное повышенитемпературы, гиперемия кожи в области сустава, нарушение активных и пассивных движений — при воспалении сустава (ов) (артрит, полиартрит):

♦ проходящее симметричное множественное воспаление круп­ ных суставов, «летучесть» болей, кольцевидная эритема ко­ нечностей, подкожные узелки около суставов — при ревма­тическом артрите;

♦ симметричное поражение мелких суставов кистей рук, под­ кожные узелки, в последующем деформации, ограничение дви­ жений — при ревматоидном артрите;

♦ поражение одного сустава с резчайшей болью и регионарным лимфаденитом — при остром бактериальном артрите;

♦ поражение плюсне-фалангового сустава большого пальца, го­ леностопных, свода стопы, тофусы (бугорки с отложениями кристаллов уратов) в области разгибательной поверхности суставов — при подагре

♦ Хруст при движениях, деформации тазобедренных, коленныхсуставов, концевых, реже проксимальных межфаланговых су ставов пальцев кистей за счет костных разрастаний (узелки
Гебердена, Бушара) — при деформирующем остеоартрозе (дегенеративное поражение суставов)

 

ОСМОТР ГЛАЗ

1.      Визуально определяют:

♦ ширину и равномерность глазных щелей;

♦ положение глазных яблок в глазницах;

♦ форму и подвижность (частоту мигания) век;

♦ сохранность ресниц и бровей.

2.      Затем большими пальцами оттягивают нижние веки больного книзу и просят больного смотреть вверх и оценивают:'

♦ слизистую оболочку конъюнктивы (цвет, влажность, выраженность сосуди­стого рисунка, наличие высыпаний, от­деляемого);

♦ состояние глазных яблок (склер, ро­говицы, радужек, форму и размеры зрач­ков);

3. Проверяют реакцию зрачков на свет (прямую и содружественную). Для этого вначале на несколько секунд зак­рывают ладонями оба глаза больного, стоящего перед неярким источником света (например, перед окном), и, по­переменно убирая каждую ладонь, на­блюдают за реакцией каждого зрачка. Затем открывают одновременно оба глаза и наблюдает за реакцией обоих зрачков. В норме реакция зрачков на свет заключается в быстром сужении, одинаковом с обеих сторон.

4. Далее помещают перед глазами больного на расстоянии 20— 25 см небольшой предмет (например, авторучку) и предлагают больному, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете. Перемещая предмет вверх, вниз, вправо, влево, при­ближая и удаляя его, оценивают объем движений глазных яблок и способность их к конвергенции.

В норме глазные щели и глазные яблоки симметричны, размеры их не изменены. Тонус глазных яблок нормальный. Слизистая оболочка конъюнктивы розовая, чистая, влажная. Движения глазных яблок плавные, объем движений не ог­раничен. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет быстрая, одинаковая с обеих сторон.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ одностороннее сужение глазной щели (опущение верхнего века — птоз) — при воспалительном, травматическом или опухолевом поражении века, глазницы, при нарушении ин­нервации или заболевании мышц века;

♦ выпячивание обоих глазных яблок (экзофтальм) — при тирео­токсикозе, выраженной близорукости, гипер­тонической болезни;

♦ расширение глазной щели с обнажением полоски склеры над ра дужкой (симптом Дальримпля), появление полоски склерымежду верхним краем радужки и верхним веком при быстромвзгляде вверх (симптом Кохера) или при медленном переводевзгляда вниз (симптом Грефе) — при тиреотоксикозе;

♦ слабость конвергенции (симптом Мебиуса) — при тиреоток­сикозе;

♦ редкое, менее 6 в минуту, неполное мигание век (симптомШтельвага) — при тиреотоксикозе;

♦ мелкое дрожание сомкнутых век (тремор) — при тиреоток­сикозе (симптом Розенбаха), неврозе;

♦ двустороннее западение глазных яблок (энофтальм) — при гипотиреозе, шоке, истощении, обезвоживании;

♦ появление косоглазия — при поражении головного мозга (опу­холь, инсульт, менингит, энцефалит и др.);

♦ нистагм (периодические самопроизвольные колебательные движения глазных яблок) — признак поражения ЦНС или внутреннего уха;

♦ «плавающие» глазные яблоки (постоянные маятникообраз-ные движения глазных яблок) — у больных в коматозном состоянии;

♦ ксантелазмы (плоские желтоватые пятна на веках) — отло­жение холестерина в коже век при расстройствах липидного обмена;

♦ бледность конъюнктивы — при анемии;

♦ желтая окраска склер — при желтухе;

♦ голубые склеры — при недостатке железа в организме;

♦ инъецированные сосуды глаз («кроличьи глаза») — при эритремии, легочно-сердечной недостаточности; гиперемия, отечность конъюнктивы, наличие слизистого или гнойного отделяемого — при конъюнктивите;

♦ кровоизлияния в слизистую конъюнктивы — при конъюнктивите, геморрагических диатезах, инфекционном эндокардите

♦   коричневые пятнышки на конъюнктиве и склерах — при недо­статочности надпочечников;

♦ стойкое сужение (миоз) или расширение (мирдиаз) обоих зрач­ ков — при поражении центральной нервной системы, кома­тозных состояниях, воздействии нейротропных веществ;

♦ неодинаковые размеры зрачков (анизокория) — при поражении головного мозга или его оболочек, при сдавлении симпати­ческого нерва (опухолью, увеличенными лимфоузлами,

аневризмой аорты);

♦ снижение тонуса глазных яблок (мягкие глазные яблоки) — при гипергликемической коме.

♦ ОСМОТР УШЕЙ

♦ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ                                              I

♦ Бледность кожи ушных раковин — при анемии;    1

♦ синюшность кожи ушных раковин — при болезнях системы дыхания и кровообращения;

В норме форма, размеры, положение ушных раковин, кожа околоушных областей, ушных раковин и наружного слухового прохода без патологических изменений. Около­ушные слюнные железы не видны и не определяются при пальпации. Надавливание на козелок, сосцевидный отрос­ток, оттягивание ушной раковины безболезненны.

♦ припухлость и увеличение размеров ушных раковин, гипере­мия и гипертермия покрывающей кожи — при воспалении хрящей;

♦ деформации ушных раковин — в результате перенесенного перихондрита, при туберкулезе, некоторых хромосомных аномалиях;

♦ тофусы (беловато-желтые плотные бугорки солей уратов) — при подагре;

♦ одностороннее увеличение околоушной железы — при опухоли;

♦ болезненная отечность, гиперемия, гипертермия кожи в заушной области, серозное или гнойное отделяемое из наружного слухово­ го прохода — при воспалительных процессах в ухе (отитах);

♦ болезненность при надавливании на козелок или потягивании ушной раковины — при воспалении наружного слуховогопрохода;

♦ болезненность при надавливании на сосцевидный отросток — при воспалении среднего уха;

♦ болезненная припухлость спереди ушной раковины — при ост­ром инфекционном паротите, камнях слюнных протоков, артрите височно-нижнечелюстного сустава, синдроме Шегрена (иммунное поражение слюнных желез).

ОСМОТР НОСА

В норме нос внешне не изменен. Выделения из носа не обнаруживаются. Носовое дыхание свободное. Крылья носа не участвуют в акте дыхания.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

♦ Увеличение носа — при акромегалии;

♦ «седловидный нос» — при переломах, сифилисе, может быть вариантом нормы;

♦   «волчаночная бабочка» — симптом системной красной волчанки;

♦ герпетические высыпания на крыльях носа — при лихорадочных заболеваниях;

♦ «шишковидный нос» (багрово-красный, дольчатый) — у алкоголиков, у пожилых людей, страдающих розовыми уг­рями;

♦   болезненная припухлость и покраснение кожи носа — при вос­палении мягких тканей (фурункулез и др.);

♦   выделения из носа — при ринитах, синуситах;

♦   затруднение носового дыхания — при ринитах, синуситах, аде­ноидах, искривлении, нагноении и гематоме носовой пере­городки, инородном теле или опухоли в носовых ходах;

♦ участие крыльев носа в акте дыхания — при выраженной одышке (при затруднении носового дыхания, при крупоз­ной пневмонии, бронхиальной астме и др.).

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА

ЦЕЛЬ И МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ

1. Вначале с помощью шпателя или ложечки исследуют десны и зубы. Десны могут быть