ТЕМА: Методы исследования щитовидной железы. Синдром

тиреотоксикоза и гипотиреоза.

 

Цель занятия: научиться правильному опросу больного, изучить объективные и инструментальные методы обследования больных с патологией щитовидной железы. Используя знания нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, гистологии, научиться выявлять синдромы поражения щитовидной железы.

К занятию студент должен знать:

1)Основные жалобы при патологии щитовидной железы;

2)Методику физического исследования щитовидной железы;

3)Лабораторное и инструментальное исследование щитовидной железы;

4)клинические проявления синдрома тиреотоксикоза и гипотиреоза.

В итоге занятия студент должен уметь:

6) Правильно выяснить жалобы больного с патологией щитовидной железы и объяснить механизм их возникновения.

7) Правильно провести расспрос истории заболевания, отметив особенности начала и течения заболевания.

8) Провести осмотр, пальпацию щитовидной желез и оценить полученные данные.

9) Оценить инструментальные данные при патологических изменениях, характерных для заболеваний щитовидной железы.

 

Мотивация: Расспрос больных с патологией эндокринной системы является неотъемлемой частью обследования больного и позволяет выяснить основные жалобы и особенности течения заболеваний. Информация, полученная при опросе, дополняется результатами физического исследования больного. Только на основании подробно собранного анамнеза и тщательно проведенного объективного исследования может быть поставлен достоверный диагноз.

Истоки:

Предмет	Тема
Гистология	Гистологическое строение эндокринных желез.
Анатомия	Анатомическое строение гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.
Физиология	Механизмы гормональной регуляции человека.
Патологическая анатомия	Патологические изменения гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.
Патологическая физиология	Нарушение гормональной регуляции гипоталамуса, гипофиза, щитовидной железы.

Учебные элементы занятия:

Методы исследования щитовидной железы:

1. Пальпация щитовидной железы.

2. УЗИ-исследование щитовидной железы.

3. Тонкоигольная аспирационная биопсия.

4. Исследование гормонов щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) и тиреотропного гормона.

5. Скенирование щитовидной железы радиоактивным йодом и технецием.

· Пальпаторное исследование позволяет оценить положение, размер, структуру и плотность щитовидной железы. Пальпация щитовидной железы выполняется в положении больного лицом к врачу большими пальцами обеих рук (остальные пальцы охватывают шею сзади); больной сидит, стоит или лежит. При пальпации можно различить диффузный, узловой и многоузловой зоб, охарактеризовать консистенцию железы и её подвижность при глотании, выявить болезненность узлового образования, оценить его смещаемость при глотании. Однако, метод пальпации, не смотря на простату и доступность требует определенного навыка, кроме того, определяемые пальпаторно размеры щитовидной железы могут не совпадать с истинными по различным причинам: низкое расположение щитовидной железы, загрудинный зоб, кольцевидный зоб и др. Пальпация щитовидной железы обязательно должна сопровождаться и пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.

· Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием пунктатов является единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических признаков образований в щитовидной железе. Метод тонкоигольной пункционной биопсии является обязательным компонентом верификации природы узловых образований щитовидной железы. Правомочен принцип: все узловые образования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В обязательном порядке следует проводить биопсию при размерах узлового образования от 1 см и больше, а также пунктировать все пальпируемые узлы. Эффективность метода существенно повышается, если выполнять процедуру под контролем УЗИ. Цитологическая диагностика узловых образований в щитовидной железе базируется на совокупности определенных признаков: количество полученного материала, его клеточный состав, морфологические особенности клеток и их структурные группировки, качество мазка.

· Определение ТТГ является основным методом для диагностики заболеваний щитовидной железы. При первичном гипотиреозе наблюдается снижение концентрации тиреоидных гормонов и патологическое увеличение повышения уровня ТТГ. При вторичном гипотиреозе прекращается секреция ТТГ гипофизом. При гиперфункции щитовидной железы частично или полностью подавляется секреция ТТГ. Высокочувствительные методы способны дифференцировать нормальную и подавленную секрецию ТТГ. Нормальный базальный уровень ТТГ позволяет исключить гипертиреоз и первичный гипотиреоз. В случае когда концентрация ТТГ находится в диапазоне 0,1 – 0,3 мМЕ/л или от 3,5 до 10 мМЕ/л, необходимо провести анализ свободных фракций тиреоидных гормонов. Патологический уровень ТТГ (ниже 0,1 или выше 10 мМЕ/л) параллельно с повышенными уровнями Т₄ и/или Т₃ в сыворотке крови имеют место при гипертиреозе, пониженный уровень Т₄ подтверждает наличие гипотиреоза.

· УЗИ-исследование щитовидной железы. УЗИ позволяет верифицировать субъективные данные пальпации, подтвердить или опровергнуть наличие у пациента узлового и/или диффузного зоба. Показанием для проведения УЗИ являются: обнаружение узла в щитовидной железе при пальпации или наличие анамнестических сведений, позволяющих отнести больного в группу риска по раку щитовидной железы (облучение головы и шеи в анамнезе, проживание на радиационно загрязненной территории, случаи медуллярного рака в семье). Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза». С помощью УЗИ невозможно определить морфологические характеристики образования, но можно выявить косвенные признаки того или иного узлового образования. Современные УЗ-аппараты позволяют совместить изображение щитовидной железы с цветной доплерографией. Гиперваскуляризация свойственна аденомам щитовидной железы, особенно автономным, иногда встречается при злокачественных опухолях. УЗИ регионарных лимфатических узлов является необходимым дополнением УЗ исследования. В процессе наблюдения и лечения больных с многоузловым, узловым зобом, - УЗИ позволяет получить объективную информацию об изменении размеров и структуры узлов, размеров щитовидной железы. На основании ультразвуковой картины, базируется определение показаний для проведения тонкоигольной пункционной биопсии.

· Радиоизотопное исследование: радионуклеидное сканирование и сцинтиграфия – методы получения гамма топографического двухмерного изображения щитовидной железы, отражающее распределение в её ткани радиофармпрепарата (I¹³³, Tc⁹⁹_m). Исследование выполняется с помощью сканера или гамма-камеры. Полученная информация позволяет судить о размера, положении, форме, контурах щитовидной железы; распределение и интенсивность накопления радионуклеида указывают на диффузное или очаговое поражение, функциональную активность узловах образований. Минимальный размер узлового образования, выявляемого на сканограмме – 1 см, но и большие размеры не всегда гарантируют визуализацию, особенно если образование расположено на задней поверхности щитовидной железы. Данные пальпации надо сопоставлять со сканограммой, а не её описанием, учитывая смещение щитовидной железы при изменении положения тела больного. Сканирование не является скрининговым методом и выполняется по определенным показаниям: 1) предположительно автономный узел (узлы) щитовидной железы (токсическая аденома, изловой или многоузловой зоб), 2) рецидив зоба или тироетоксикоза после операции на щитовидной железе, 3) предположительно необычная локализация тиреойдной ткани или аномалия развития щитовидной железы, 4)наличие опухоли на шее, подозрительной на опухоль щитовидной железы, 5) состояние после операции на щитовидной железе по поводу рака для суждения о радикальности операции (выявления количества и функции оставшейся после операции тиреойдной ткани).

· Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием. Выполняется в том случае, если целесообразно выявить наличие сужения или смещения трахеи и пищевода и больного с узловым образованием в щитовидной железе, а также диагностировать загрудинный зоб. Показания: 1) узловой зоб II степени по классификации ВОЗ, 2) загрудинный узловой зоб.

· КТ и МРТ щитовидной железы являются высокоинформативными неинвазивными методами, при помощи которых визуализируется щитовидная железа. Наряду с оценкой локализации щитовидной железы, её контуров, формы, размеров, структуры, соотношения с прилежащими тканями, размеров и структуры регионарных лимфоузлов, КТ позволяет определить денситометрическую плотность образований в щитовидной железе. КТ и МРТ используются при диагностике загрудинного зоба, но не должны быть методами скринингового обследования пациентов для выявления узловых образований щитовидной железы.

 

Синдром тиреотоксикоза.

Тиреотоксикоз это состояние характеризующееся избыточной продукцией гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина).

1.Данный синдром наблюдается при диффузном токсическом зобе, узловом токсическом зобе, раке щитовидной железы, аутоиммунном тиреоидите, аденоме щитовидной железы, остром не гнойном тиреоидите. Женщины болеют чаще мужчин в 5-10 раз.

2.Жалобы: сердцебиение возникает из-за прямого действия гормонов щитовидной железы на сердечную мышцу. Избыток Т3 и Т4 обладает катаболическим эффектом, истощают энергетические запасы митохондрий, вызывая дегенеративные изменения в миокарде. Из-за нарушения питания миокарда при тяжелом тиреотоксикозе может развиться мерцательная аритмия и недостаточность кровоображения. Больные отмечают расстройство терморегуляции (потливость, чувство жара). Из-за выраженного катаболического эффекта больные худеют при повышенном аппетите. Больные так же жалуются на нарушение сна, дрожь в теле, плаксивость, раздражительность. При увеличении щитовидной железы могут появляться жалобы на чувство инородного тела, нарушение глотания, поперхивание, удушье.

3.Осмотр: кожные покровы влажные, эластичные. У части больных широкое раскрытие глазной щели (симптом Дальримпля), блеск глаз, редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века от радужки при движении глазного яблока вниз (симптом Греффе), нарушение конвергенции (симптом Елинека), экзофтальм, отечность век, конъюнктивы.

 

 

Степени увеличения щитовидной железы по ВОЗ (1994 г.):

0 – зоба нет, размеры доли щитовидной железы не больше дистальной фаланги большого пальца кисти;

1 – размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден;

2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

4.Пальпация. При различных заболеваниях пальпаторная картина щитовидной железы может быть разная, но чаще она увеличена.

5.Поражение сердечно-сосудистой системы: пульс частый, напряженный. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Тоны сердца частые, ритмичные, акцент 1 тона на верхушке сердца. На верхушке сердца может выслушиваться систолический шум из-за ускорения скорости кровотока. При развитии мерцательной аритмии тона будут аритмичные и наблюдается дефицит пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению систолического и снижению диастолического давления.

 6.Поражение желудочно-кишечного тракта: жидкий стул, тошнота, рвота. Развитие жировой дистрофии печени.

7.Поражение центральной нервной системы: появление бессонницы, головокружения, головных болей, раздражительности, плаксивости.

8.Поражение эндокринных органов: развитие вторичного гипокортицизма при истощении резервных возможностей кортикального слоя. У мужчин развивается гинекомастия, у женщин нарушения менструального цикла.

9.Инструментальная диагностика: повышение концентрации тироксина и трийодтиронина в плазме крови и снижение тиреотропного гормона. При сканировании щитовидной железы йодом или технецием выявляется повышенный захват данных радиоизотопов.

Синдром гипотиреоза.

Гипотиреоз - патологическое состояние организма характеризующееся снижением концентрации тиреоидных гормонов в крови.

Различают врожденные и приобретенные формы гипотиреоза. Врожденный гипотиреоз наблюдается при аплазии (гипоплазии) щитовидной железы и генетически обусловленных нарушениях синтеза тиреоидных гормонов. Причиной приобретенного гипотиреоза может служить патологический процесс в самой щитовидной железе (первичный гипотиреоз), гипофизе (вторичный гипотиреоз) и гипоталамусе (третичный гипотиреоз).

· Первичный гипотиреоз развивается при эндемическом зобе, аутоиммунном тиреоидите, подостром тиреоидите, аплазии и гипоплазии щитовидной железы, на фоне лечения тиреостатиками, радиоактивным йодом, после струмэктомии.

· Вторичный, при снижении секреции тиреотропного гормона, из-за кровоизлияний в аденогипофиз, вирусных заболеваний, приема резерпина апоморфина, парлодела, резерпина.

· Третичный, при снижении секреции тиреолиберина, из-за травм и опухолей головного мозга.

· Периферический, при дефектах рецепторов к тиреоидным гормонам.

1. Основными жалобами при гипотиреозе чаще всего является мышечная слабость, сонливость, снижение памяти, сухость кожи, отеки, запоры, увеличение массы тела, выпадение волос.

2. Все эти жалобы связаны с нарушением обменных процессов, в которых принимают участие тиреоидные гормоны. Нарушение метоболизма белка характеризуется замедлением как его биосинтеза, так и распада, накоплением в тканях гиалуроновой, хондроитинсерной кислот и гликопротеида муцина, что вызывает слизистый отек тканей, способствуя развитию гидроторакса, гидроперикарда.

3. Сдвиги метаболизма липидов связаны со снижением утилизации и замедлением распада, что приводит к повышению концентрации в крови холестерина, триглицеридов, бета-липопротеидов.

4. Нарушения метаболизма углеводов связан со снижением всасывания глюкозы в кишечнике и замедлением ее утилизации.

5. Осмотр: больные апатичны, заторможены. Речь замедлена. Одутловатость лица, век. Кожа холодная на ощупь, шелушится, грубая на вид, плохо собирается в складку. Язык увеличен в объеме, часто на нем видны отпечатки зубов. Волосы редкие, обильно выпадают. Ногти тусклые, ломкие.

6. Сердечно-сосудистая система: ослабление верхушечного толчка, смещение границ относительной сердечной тупости в право и в лево, расширение границ абсолютной тупости (при гидроперикарде); брадикардия и глухость тонов сердца при аускультации; снижение артериального давления; малый редкий пульс.

7. Желудочно-кишечный тракт: снижение кислотопродуцирующей функции желудка, понижение тонуса и моторной функции толстой кишки.

8. Почки: снижение реабсорбционной и секреторной функции приводит к снижению диуреза.

9. Лабораторная диагностика: снижение концентрации тироксина и трийодтиронина в крови, повышение тиреотропного гормона (при первичном гипотиреозе); нормохромная анемия, лимфоцитоз, лейкопения, повышение свертываемости крови; гиперхолестеринемия; гипогликемия; диспротеинемия.

10. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов; увеличение интервала R-R; изменения сегмента S-T и зубца Т.

 

Контрольные вопросы.

1.Что такое тиреотоксикоз?

2.Что такое гипотиреоз?

3.Какие заболевания вызывают тиреотоксикоз?

4.Назовите нормальные размеры щитовидной железы?

5.Назовите основные жалобы при тиреотоксикозе?

6.Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для тиреотоксикоза?

7. Какие изменения нервной системы характерны для тиреотоксикоза?

8.Какие изменения в липидном спектре характерны для тиреотоксикоза?

9. Какие изменения ТТГ характерны для тиреотоксикоза?

10. Назовите основные жалобы при гипотиреозе?

11. Какие изменения сердечно-сосудистой системы характерны для гипотиреоза?

12. Какие изменения нервной системы характерны для гипотиреоза?

13.Какие изменения в липидном спектре характерны для гипотиреоза?

14. Какие изменения ТТГ характерны для гипотиреоза?

15.Какие изменения репродуктивной сферы характерны для гипотиреоза?

16.Какие изменения в системе пищеварения характерны для гипотиреоза?

17. Какие изменения кожи характерны для гипотиреоза?

18. Какие изменения кожи характерны для тиреотоксикоза?

 

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1.Больная Е., 23 лет больна около 1 года. Жалобы на потливость, сердцебиение, раздражительность, нарушение менструального цикла. При осмотре доли щитовидной железы больше размера дистальной фаланги большого пальца кисти, плотно-эластической консистенции, безболезненные на ощупь. ЧСС 98 в 1 мин. Кожные покровы влажные, теплые на ощупь.

Вопрос: о каком заболевании можно думать? Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?

2. У больной Ф., 56 лет, в течение года появились жалобы на ощущение инородного тела в области шеи мешающее дышать, глотать; увеличение и ассиметрию шеи; увеличение подчелюстных лимфатических узлов. При осмотре щитовидная железа бугристая, болезненная при пальпации, увеличена да 2 степени. Пальпируются плотные подчелюстные и передне-шейные лимфатические узлы.

Вопрос: о каком заболевании можно думать? Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?

3.Больная С., 45 лет. Жалобы на выпадение волос, ломкость ногтей, сонливость, апатию, склонность к запорам. При осмотре щитовидная железа не изменена. Кожные покровы сухие, пастозность стоп, кистей, лица. ТТГ более 12 мМе/л.

Вопрос: о каком заболевании можно думать? Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?

4. У больной, проживающей в местности с йоддефицитом, при обследовании выявлено небольшое увеличение объема щитовидной железы до 23 см2 и узловое образование в левой доле размером 1,3х1,5х1,7 см.

Вопрос: о каком заболевании можно думать? Какие исследования необходимо провести для постановки диагноза?

 

 

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

1. Диффузный токсический зоб, манифестный тиреотоксикоз. УЗИ щитовидной железы, исследовать Т3, Т4 и ТТГ.

2. Рак щитовидной железы. УЗИ щитовидной железы, исследовать Т3, Т4 и ТТГ. Провести пункцию щитовидной железы.

3. Аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз средней степени тяжести. УЗИ щитовидной железы, исследовать Т3, Т4, ТТГ, антитела к ТПО.

4. Смешанный эндемический зоб, 1 степени. Исследовать Т3, Т4 и ТТГ. Провести пункцию щитовидной железы.

 

Источники информации.

Обязательная литература:

7. Лекции.

8. Схема истории болезни. Минздрав. 1999 г.

9. Семиотика и диагностика терапевтических заболеваний (учебное пособие для студентов по пропедевтике внутренних болезней). Чита, 1998

10. А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 2001 г.

11. В.Х.Василенко, А.Л. Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней. 1992 г.

12. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней 2002 г.

Дополнительная литература:

 

7. Введение в клинику внутренних болезней. В.Х. Василенко, 1985 г.

8. О мышлении в медицине. Г. Гляузер. 1960 г.

9. Непосредственное исследование больного. А.Л. Губергриц, 1972 г.

10. Руководство по лабораторным методам исследования. Под ред. В.В. Меньшикова. М. Медицина, 1982 г.

11. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Л.В. Козловская, М.А. Мартынова, М. Медицина, 1975 г.

12. Дифференциальный диагноз внутренних болезней А.В. Виноградов.

   М. Медицина, 1987 г.

7. Эндокринология. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.. М. Медицина, 2000 г.

 

13. ТЕМА: Суставной синдром.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Научиться целенаправленно, полно выяснить главные (ведущие) и второстепенные жалобы, их детализация. Изучение основных жалоб позволит выявить диагностические критерии ревматических заболеваний, в частности, артропатологии. Научиться четко описывать изменения формы суставов (припухлость, дефигурация, деформация). Уметь распознавать изменение окружающих суставов тканей: кожа, мышцы, сухожилия. Определить нарушения функций суставов.

К ЗАНЯТИЮ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1.Жалобы больных с патологией суставов.

2.Этиологические факторы развития суставной патологии; особенности истории заболевания суставов и жизни.

3.Особенности общего осмотра артрологических больных.

4. Особенности локализации поражения суставов, что является часто «визитной карточкой» для ряда артрологических заболеваний.

В ИТОГЕ ЗАНЯТИЯ СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Четко и полно выяснить жалобы, историю заболевания и жизни больного с патологией суставов.

2.Правильно оценить данные осмотра и пальпации суставов и окружающих его мягких тканей.

3.Функциональное состояние опорно- двигательного аппарата.

МОТИВАЦИЯ: анализ жалоб, истории заболевания и жизни, оценка полученных данных при осмотре, пальпация суставов и окружающих его мягких тканей, какие функции суставов нарушены, что является этапом клинического мышления в установлении диагноза в артрологической практике.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ:

        Предмет                                            Т е м а

Нормальная анатомия Строение суставов, сухожилий, мышц.

Гистология                  Структура хряща – гликозоаминогликаны (гиалуро-

                                      новая кислота, хондроитинсульфаты, кератосульфа-

                                      ты), коллаген 2 типа, хондробласты, хондроциты,

                                       фибробласты, сухожилия и связки.

Аннотированный перечень учебных элементов графологической структуры к теме: Сутавной синдром.

Жалобы и анамнез заболевания опорно-двигательного аппарата.

Жалобы.

1. Боли в суставах и позвоночнике, их детализация.

2. Утренняя скованность.

3. Боли в мышцах.

4. Боли в сухожилиях, связках.

5. Повышение температуры.

6. Ограничение движений в суставе.

1.Боли в суставах и позвоночнике.

Практически боль в суставах является универсальным симптомом в артропатологии. При опросе следует задать больному уточняющие вопросы:

Беспокоит ли боль в суставах, костях, позвоночнике, мышцах?

Боль постоянная или нет.

Боль возникает при нагрузке и усиливается после нее?

Как чувствует себя утром, после сна? Имеется ли утренняя скованность в пораженных суставах?

Опухали ли суставы в прошлом? Имеется ли опухание в настоящее время?

Испытываете ли затруднение при работе, ходьбе, самообслуживании в связи с болезнью суставов?

Нарушен ли объем движений в суставах?

Имеется ли повышение температуры?

Имеется ли заболевания кожи: сыпь, узелки?

Что успокаивает боль: покой, компресс, прием анальгетиков?

2. Характер болей: ноющие, тупые, постоянные, усиливающиеся по утрам, ослабляются или проходят к вечеру (обусловлены – воспалительным отеком суставных или периартикулярных тканей), характерные для артритов.

Боль в шее, спине, пояснице, крестце тупая, постоянная, усиливающаяся по ночам, заставляющая вставать и делать гимнастику, характерная для спондилоартрита и сакроилеита.

Возникает боль ноющая, тупая «стартовая» вместе с физической нагрузкой или после нее, к концу рабочего дня, ночная, проходит в покое и обусловлена механическим давлением, при ходьбе и наступании на ногу.

Кроме боли, уже в начальной стадии заболевания появляется крепитация, переходящая при прогрессировании болезни в грубый хруст. Наблюдается механическая боль при артрозах, остеохондрозе позвоночника. Могут возникать острые, мучительные боли в суставах, в частности, при подагре, болезни Рейтера, ревматизме, хондрокальцинозе. 

3.Локализация болей.

Суставы кистей, стоп: проксимальные, межфаланговые, пястно (плюсне) фаланговые (при ревматоидном артрите (РА), системной красной волчанке (СКВ), системной склеродермии (СДД), болезни Бехтерева (ББ), болезни Рейтера); дистальные межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара при деформирующем остеоартрозе (ДОА), псориатическом артрите (ПСА). Локализация болей в средних (или) крупных суставах отличается практически при всех ревматических заболеваниях. Боли в позвоночнике: шейный отдел (РА и ББ), сначала в крестце, затем в поясничном и грудном отделах позвоночника (ББ, болезнь Рейтера).

Симметричность болей в суставах (РА, СКВ, ССД).

Ассиметричность болей чаще всего – в средних и крупных суставах нижних конечностей, как моноолигоартрит (ББ, ПсА, ПА, болезнь Рейтера), неспецифический язвенный колит. Реактивный артрит (РеА), болезнь Крона.

   Механизм суставных болей обусловлен продуктами нарушенного метаболизма и в тканях суставов накапливаются провоспалительные цитокины, лизосомные ферменты, тканевые протеиназы, система кининов, комплемент и его фракции, металлопротеиназы, простогландины и др. Они воздействуют на болевые рецепторы, расположенные в адвентиции мелких артерий и артериол, обеспечивающих кровоснабжение сустава в фиброзной капсуле, периосте составляющих сустав, костей, связках и сухожилиях (болевых рецепторов нет в синовиальных оболочках,хряще и менисках). Далее по сенсорным нервам раздражение передается в задние рога спинного мозга, затем в боковые столбы, оттуда в таламус и кору головного мозга.

4.Утренняя скованность.

  Она отмечается утром, после сна локального (в различных суставах конечностей) или   распространенного (кроме суставов конечностей, а также в позвоночнике) характера, т.е. последнее – «общая утренняя скованность».

   Жалобы на утреннюю скованность предъявляют больные РА, ББ, подагрой, СДД, которая уменьшается (или исчезает) через 30-60 минут после вставания с постели при небольшой активности болезни, через 2-3 часа (или к вечеру) при более высокой степени активности воспаления. При ДОА утренняя скованность исчезает до 30 минут.

  При спондилоартрите утренняя скованность локализуется: шейный отдел – болезненны и затруднены повороты, наклоны головы; грудной отдел – боль и одеревенелость в спине, груди, трудно вдохнуть полной грудью, затруднены наклоны туловища; пояснично-крстцовый отдел – ощущение одеревенелости в пояснице и крестце, боль и затруднение при пользовании унитазом, умывании, одевании брюк, обувании, ходьбе.