Поражение органов – мишеней (ПОР).

Качество жизни и прогноз у больных с артериальной гипертензией зависит от поражения органов – мишеней, то есть органов, которые подвержены

 

функциональным и морфологическим изменениям вследствие высокого АД. Такими органами являются: сердце, головной мозг, почки, сетчатка глаз, периферические артерии.

Сердце: При повышении АД увеличивается нагрузка на левый желудочек, что приводит к его гипертрофии с последующим развитием сердечной недостаточности, нарушению ритма, атеросклеротическому поражению коронарной артерии.     

Под воздействием повышенного АД развиваются компенсаторно-приспособительные изменения функции и морфологии сосудов. Этот процесс включает 2 стадии: 1 – стадия функциональных изменений, обусловленных сосудо-суживающими реакциями в ответ на повышение АД и нейрогуморальную стимуляцию; 2 – морфологическая стадия, которая характеризуется структурными изменениями в сосудистой стенке, ее сужением вследствие утолщения медии.

В морфологическую стадию происходит:

- гипертрофия гладкой мускулатуры сосудов с последующей дегенерацией гладкомышечных клеток и гиалинозом

- увеличение внеклеточного коллагена

- повышение ригидности сосудистой стенки и относительному уменьшению просвета сосудов

- артериальная гипертензия вызывает дисфункцию эндотелия, повышение его проницаемости для липидов крови, что является важным фактором развития атеросклероза и способствует быстрому прогрессированию уже развившегося атеросклеротического процесса.

Эти изменения возникают во всех органах и системах, приводят к нарушению их функции, в связи с нарушением кровообращения.

Нарушение мозгового кровообращения(дисциркуляторная энцефалопатия) проявляется головными болями, головокружениями, снижением памяти и умственной работоспособности, шумом в ушах, могут стать причиной инсультов. Нарушение мозгового кровообращения в 90 – 100% сочетается  с поражением сосудов сетчатки глаз: считают, что сосуды сетчатки являются зеркалом головного мозга. При исследовании глазного дна выявляют поэтапно: спазм артерий и артериол, утолщение и уплотнение их стенок, расширение вен, склеротические изменения в артериях с кровоизлияниями в сетчатку, очаги экссудации с отеком соска зрительного нерва, может быть отслойка сетчатки, что проявляется прогрессирующей потерей зрения.

Поражение сосудов почек при артериальной гипертензии приводит к развитию нефросклероза (первично сморщенной почке). На начальных этапах выявляется с помощью лабораторных методов исследования: протеинурия, снижение клубочковой фильтрации, увеличение креатинина, мочевины крови. В финале поражение почек приводит к уремии.

Поражение периферических артерий – гипертонические макроангиопатии проявляются атеросклеротическими изменениями артерий крупного и среднего калибра. Субъективные и объективные проявления зависят от локализации и степени выраженности атеросклеротических изменений различных отделов аорты, сонных, почечных, коронарных артерий, артерий нижних конечностей, от выраженности нарушения кровообращения и ишемии соответствующих областей.

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

1. Цереброваскулярные заболевания: ишемические, геморрагические инсульты, транзиторные ишемические атаки.

2. Заболевание сердца: стенокардия, инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность.

3. Поражение почек: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин крови больше 133 мкмоль/л для мужчин, больше 124 мкмоль/л - для женщин), протеинурия больше 300 мг/сутки.

4. Заболевания периферических артерий: расслаиваюшая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий.

5. Гипертоническая ретинопатия: кровоизлияние или экссудаты, отек соска зрительного нерва.

 

Стратификация риска у больных артериальной гипертензией (АГ)

 

ФР, ПОМ:     Категории АД в мм.рт.ст.

 Или АКС               ------------------------------------------------------------------------

                высокое напряжение: АГ 1 степени: АГ 2 степени: АГ 3 степени

                130-139/85 – 89     140-159/90-99 160-179/100-109 180/110

Нет          незначительный    низкий риск умеренный   высокий

                 риск                       (1 ст.)          риск (2 ст.)   риск (3 ст.)

1-2 ФР     низкий риск          умеренный  умеренный    очень

                 (1 ст.)                    риск (2 ст.)  риск (2ст.)    высокий

                                                                                               риск (3ст.)

3 ФР       высокий риск        высокий риск высокий риск очень

или ПОМ (3 ст.)                     (3 ст.)              (3 ст.)            высокий

                                                                                              риск (4 ст.) АКС или очень высокий риск для всех категорий АД (4 ст.).

сахарный

диабет

 

ПОМ и АКС должны быть подтверждены клиническими данными и полным инструментально-клиническим обследованием больного.

                   КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

        

1. Условия и правила измерения АД аускультативным методом Короткова.

2. Показатели АД в норме.

3. Показатели АД при артериальной гипертензии и гипотензии при разных методах определения.

4. Значение самоконтроля АД.

5. Как проводится суточное мониторирование, его значение для диагностики?

6. Классификация уровней АД.

7. Факторы риска артериальной гипертензии.

8. Поражение органов – мишеней, причины, проявления.

9. Что относится к ассоциированным клиническим состояниям?

10. Как определяется степень риска при артериальной гипертензии

 

                        СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

 

Задача 1. Больной А., 30 лет. Беспокоят головные боли в конце рабочего дня. АД 130/85 мм.рт.ст – 150/90 мм.рт.ст. при 3-х повторных измерениях у врача с интервалом времени – неделя.

 Какая степень повышения артериального давления?

Какова степень риска?

Задача 2. Больной Л.,56 лет. Беспокоят головные боли, головокружение, снижение памяти, одышка при быстрой ходьбе, подъем в году смешанного характера. Страдает артериальной гипертензией около 10 лет, АД повышается периодически до 180-200/100-110 мм.рт.ст., проявлялось головными болями, головокружением. Последние 2 года отмечает снижение памяти, одышку при быстрой ходьбе. 2 года назад выявлен сахарный диабет.

Какая степень повышения АД?                                 

Есть ли поражение органов – мишеней?

Какова степень риска?

Задача 3. Больная С., 57 лет. Жалуется на головные боли, боли за грудиной давящего характера при быстрой ходьбе, купирующиеся нитроглицерином, сопровождающиеся чувством недостатка воздуха. Страдает избыточным весом с юности (ИМТ – 40,0). В течение 7 лет постоянно повышается содержание холестерина в крови (8-11 мм/л). Избыточный вес был у отца и матери. Оба страдали артериальной гипертензией. Отец умер в 50 лет от инфаркта миокарда, мать в 65 лет от инсульта. С 30 лет у больной периодические подъемы АД до 150-160/90 мм.рт.ст., последние 5 лет подъем АД до 200/110 мм.рт.ст. 2 года назад появились боли в сердце давящего характера при быстрой ходьбе, которые купируются нитроглицерином.

Назовите факторы риска.

Какая степень артериальной гипертензии и риска?

Задача 4. Больной П., 28 лет. Жалоб нет. Поступил для обследования в связи с тем, что при медосмотре выявлено повышение АД - 150/90 мм.рт.ст. При повторном осмотре через неделю также было повышение АД до тех же цифр. При суточном мониторировании среднее давление 135/85 мм.рт.ст..

Как оценить данные суточного мониторирования?

Что могло быть причиной повышения АД при медосмотре?

                            ИСТОЧНИКИ ИФОРМАЦИИ.

Обязательные:

1. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

2. Н.А.Мухин, В.С.Моисеев. Пропедевтика внутренних болезней. 2002 г.

3. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенев. Пропедевтика внутренних болезней.1989 г.

Дополнительные:

1. «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии»

Российские рекомендации (второй выпуск). Разработаны комитетом Всероссийского научного общества кардиологов. Москва. 2004 г.

                    ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ.

Задача 1.

Артериальная гипертензия 1 степени, риск низкий.

Задача 2.

Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.

Задача 3.

Факторы риска: ожирение, дислипидемия, отягощенная наследственность, возраст старше 55 лет.

Степень артериальной гипертензии 3, риск 4.

Задача 4.

У больного высокое нормальное АД.