Методы субъективного обследования пациентов с патологией почек.

При заболевании почек возникают 1)боли в поясничной области или в животе, 2)наступают расстройства мочеиспускания — оно становится болезненным, учащенным, 3)цвет мочи изменяется, количество ее уменьшается (в отдельных случаях выделение вообще прекращается), 4)связано с АД-развиваются головные боли, головокружения, 5)отеки, 6)лихорадка, 7)почечные недостаточности-Зуд кожи, неприятный запах изо рта, понос.В таких случаях необходимо уточнить локализацию (поясница, крестец, над лобком) и иррадиацию (в ногу, половые органы) болей, их характер (острые, ноющие, тупые), продолжительность (постоянные, периодические, приступообразные, смешанные), при каких условиях появляются (ходьба, физическое напряжение, тряска, езда и т. д.), сопровождаются ли они дизурическими расстройствами, рвотой, повышением температуры. Следует также уточнить характер мочеиспускания (произвольное или непроизвольное), его частоту (особенно в ночное время), сопровождается ли оно резями, жжением (в начале, в конце), выяснить количество мочи за сутки, ее цвет (обычный, темный, цвет пива, мясных помоев и т. д.), бывают ли анурия, отхождение крови сгустками.

88.Расспрос пациентов с заболеванием пищеварительной системы.

1распрос

а)паспортные данные

б) жалобы:

1.боли в животе(занимают ведущее место среди симптомов заболеваний органов пищеварения. Необходимо изучить их локализацию (в подложечной области, правом или левом подреберье, в подвздошных, пупочной и поясничной областях и т. д.), иррадиацию (в спину, плечо, лопатку, за грудину, в левое подреберье, пах, ногу и т. д.), характер (острые коликообразные, тупые, ноющие, жгучие, режущие, опоясывающие), продолжительность (приступообразные, постоянные, периодические); сезонность (весной или осенью), интенсивность, связь с физическим напряжением (ходьбой, тряской во время езды, подъемом тяжести), с волнением, актом дефекации, с приемом пищи (натощак, т. е. голодные боли; ночные; через какое время после приема пищи: ранние боли возникают через 0, 5—1 ч, поздние — через 1,5—2 ч после еды), ее качеством (грубая, острая, сладкая, соленая) и консистенцией. Следует также выяснить, уменьшаются ли боли после рвоты, приема соды, спазмолитических средств, согревания.

 

2.рвота(усиленное выбрасывание через рот содержимого желудочно-кишечного тракта) является одной из частых жалоб и может встречаться при различных заболеваниях желудка (при гастритах, язвенной болезни, стенозе привратника или длительном спазме его, при раке желудка, приеме недоброкачественной пищи и т. д.). Необходимо выяснить, когда возникает рвота (натощак, в связи с приемом пищи или нет, сразу же после приема пищи или через определенный срок, на высоте болей либо нет), предшествует ли ей тошнота и слюнотечение. Следует также установить количество (обильное, незначительное) и характер рвотных масс (пищей, съеденной недавно или накануне; желчью; кровью — алой или темной, в виде кофейной гущи). Рвота неврогенного характера возникает внезапно, без тошноты.

 

3.тошнота(своеобразное тягостноеощущение неменуемой рвотой) необходимо выяснить ее частоту, продолжительность, зависимость от приема и характера пищи. Следует также установить, не сопровождается ли она рвотой и болями в животе. Иногда тошнота не связана с приемом пищи и возникает при тряской езде, работе в наклонном положении и т. д. Она, как правило, предшествует рвоте, однако может быть и без нее. В случае заболевания желудка тошнота чаще встречается при его сниженной секреторной способности, опущении, при гастритах, раке желудка, реже — при язвенной болезни.

4изжога (ощущение жжения в нижней трети грудины или в эпигастрии) необходимо выяснить ее интенсивность, длительность, частоту появления, связь с приемом пищи (какой), факторы, облегчающие или полностью устраняющие ее (прием соды, теплого молока и т. д.). Изжога — наиболее частый и неприятный спутник язвенной болезни, гиперацидного гастрита, сопровождающихся повышенной кислотностью и регургитацией (заброс) кислого желудочного содержимого в пищевод.

 

5.отрыжка- непраизвольное внезапное выхождение газа из желудка (Определенную роль в диагностике ряда заболеваний играет выявление особенностей отрыжки. Отрыжка может быть воздухом (аэрофагия) при заглатывании его с пищей, кислым, съеденной пищей, тухлым яйцом и т. д. Необходимо выяснить ее частоту и продолжительность, связь с приемом и характером пищи. Отрыжка пищей, кислым отмечается при язвенной болезни, хронических гастритах с повышенной кислотностью. Отрыжка горьким указывает на забрасывание желчи из 12-перстной кишки в желудок, что бывает при анацидном гастрите, зиянии привратника, при заболеваниях печени и желчных путей. Отрыжка тухлым яйцом возникает в результате гниения белковой пищи и образования сероводорода при стенозе привратника, атонии желудка, хроническом гастрите. Отрыжка с каловым запахом встречается при свищах между желудком и поперечно-ободочной кишкой.)

 

6.нарушение аппетита -снижение аппетита анерексия.Булемия -волчьи аппетит.(При сахарном диабете он обычно повышен, у больных язвенной болезнью, как правило, сохранен или тоже повышен, но из-за болей они боятся принимать пищу. Снижение аппетита, отвращение к мясной пище может сигнализировать о развитии злокачественной опухоли желудка. Отвращение к жирной, жареной пище наблюдается у больных с заболеваниями печени и желчных путей.)

7.дисфагия нарушение автоглотания. появляется при заглатывании пищи по пищеводу

8.вздутие живота Это состояние тяжело переносится больными. Оно обычно бывает при заболеваниях кишечника и связано с нарушением отхождения газов. Метеоризм может наблюдаться и при циррозах печени, недостаточности кровообращения вследствие нарушения портального кровообращения и ухудшения всасывания газов из кишок.

 

9.урчание - указывает на уссиленную моторику живота.встречается чаще всего при острых и хронических воспалительных заболеваниях тонкого и толстого кишечника, в результате плохого всасывания жидкого содержимого в тонком кишечнике и поступления его в толстый с одновременным скоплением газов.

 

10.расстройство стула Необходимо выяснить, свободно или затруднено у больного отхождение кала, не бывает ли ложных позывов (тенезмы) к акту дефекации, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе (это возможно при глистной инвазии и геморрое), геморроидальных узлов и кровотечения из них. Уточняют характер стула (регулярный или нерегулярный).Запоры (отсутствие стула в течение суток и более

понос- частое оппорожение к-ка с выделение жидких.

11.похудание характерно тяж-ые заболевания, стеноза првратника

12.слюноотделение

89. Дополнительные шумы в легких. Понятие Механизм образования. Диагностическое значение.

Крепитация — это звук, возникающий в случае разлипаний во время вдоха слипшихся при выдохе стенок огромного количества альвеол. Слипание стенок альвеол может быть при пропитывании их экссудатом, транссудатом, кровью. Крепитация по звучанию напоминает треск, возникающий при растирании пучка волос над ухом. Она выслушивается при крупозной пневмонии в I и III стадиях (стенки альвеол пропитаны экссудатом), при инфаркте легкого (стенки альвеол пропитаны кровью), при застойных явлениях в легких (альвеолы пропитаны транссудатом).Следует помнить, что крепитация выслушивается только во время вдоха (влажные же хрипы слышны и на вдохе, и на выдохе). После покашливания она слышна лучше (после кашля вдох усиливается, вследствие чего больше альвеол расправляется). Влажные хрипы после кашля либо усиливаются, либо исчезают, либо меняют локализацию (из-за перемещения струей воздуха находящегося в них жидкого содержимого).

Хрипы бывают сухие и влажные. Сухие хрипы возникают при сужении просвета бронхов или (реже) трахеи в результате неравномерного набухания их слизистой оболочки при воспалении, а также вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов (при бронхиальной астме, астматическом бронхите), при деформации бронхов в результате развития соединительной ткани в их стенках либо в соседней легочной ткани (бронхоэктазы, пневмосклероз), при наличии в просвете бронха вязкой мокроты, которая при прохождении воздуха может натягиваться, как струна, и колебаться.

Сухие хрипы чаще выслушиваются на обеих дыхательных фазах, реже — только на вдохе или только на выдохе.

По громкости, высоте и тембру сухие хрипы могут быть самыми разнообразными, что зависит от степени сужения бронхов и от того, какого калибра бронх поражен.

Громкость сухих хрипов зависит от глубины расположения пораженных бронхов и от силы акта дыхания.

Сухие хрипы делятся на свистящие (высокие, дискантовые) и жужжащие (низкие, басовые). Первые обычно бывают при сужении просвета мелких бронхов (при их воспалении, бронхиальной астме и др.), вторые — крупных (при воспалении бронхов среднего и крупного калибра).

Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкий или полужидкий секрет (кровь, мокрота, транссудат), скапливающийся в просвете бронхов или в полости легкого, сообщающейся с бронхом. Образующиеся при этом пузырьки воздуха лопаются и издают звук. Влажные хрипы слышны на обеих дыхательных фазах. Различают мелко-, средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы. Мелкопузырчатые образуются в мельчайших бронхах, среднепузырчатые — в средних, крупнопузырчатые — в крупных бронхах и легочных полостях, в больших бронхоэктазах (расширения бронхов).

Влажные хрипы при наличии бронхоэктазов или полости в легком выслушиваются на ограниченном участке, при застойных явлениях в легких (возникают в результате недостаточности левых отделов сердца) — с двух сторон.

Шум трения плевры начинает выслушиваться, когда листки ее становятся шероховатыми (бывает при сухом плеврите вследствие отложения на листках фибрина), после перенесенного экссудативного плеврита (когда образуются рубцы на листках плевры или спайки между ними), при раковом или туберкулезном обсеменении плевры, уремической интоксикации, а также при резком обезвоживании организма (в результате длительных поносов, неукротимой рвоты и т. д.).

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе. Он может быть и очень грубым (напоминает хруст снега под ногами или звучную крепитацию), и нежным (как при трении пальцев над ухом). При обезвоживании организма он очень нежный, а после перенесенного экссудативного плеврита настолько грубый, что ощущается при пальпации грудной клетки.

Чаще всего шум трения плевры выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки, где ее дыхательная экскурсия максимальна.

Шум трения плевры отличается от крепитации тем, что последняя выслушивается только на вдохе, не усиливается при надавливании пальцем в межреберье рядом с участком, где она выслушивается, не слышна при имитации дыхательных движений, если рот и нос зажаты пальцами.

 

 

90. Объективные методы исследования пациентов при заболеваниях почек.

При осмотре следует обратить внимание на наличие отечности лица, век, на бледность кожных покровов (см. «Общий осмотр»). Осмотр области почек позволяет выявить припухлость при паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) с больной стороны.

Почки доступны пальпации лишь в том случае, если они увеличены или опущены. Обычно при обследовании почек применяется бимануальная пальпация Ее производят в горизонтальном и вертикальном положениях больного (можно и в положении на боку). В первом случае больной лежит на спине с вытянутыми ногами. Голова его располагается на низком изголовье, брюшной пресс расслаблен, руки свободно уложены на груди.

При пальпации правой почки (рис. 66, а) исследующий садится справа от больного, левую руку ладонной поверхностью подкладывает под его правую половину поясницы перпендикулярно к позвоночнику, несколько ниже XII ребра.

При пальпации левой почки (рис. 66, б) исследующий продвигает левую руку под туловище больного за позвоночник, чтобы ее ладонная поверхность оказалась под левой половиной поясницы, ниже последнего ребра. Правую руку со слегка согнутыми пальцами исследующий ставит снаружи прямой мышцы живота пациента, ниже соответствующей реберной дуги (правой или левой в зависимости от того, какую почку пальпирует). Далее, пользуясь расслаблением мышц брюшного пресса при каждом выдохе, он погружает пальцы правой руки все глубже и глубже, одновременно приближая к ним левой ладонью поясничную область, пока не появится ощущение соприкосновения обеих рук через брюшную стенку и слой поясничных мышц. После этого больному предлагают сделать глубокий вдох, и, если почка пальпируется, она в этот момент подходит под пальцы правой руки. Они скользят вниз по ее передней поверхности, обходя нижний полюс. При этом можно получить представление о форме и величине почки, ее консистенции, болезненности, подвижности, характере передней поверхности, выявить на ней неровности, бугристость.

Различают три степени опущения почки (нефроптоз; рис. 67). При I степени удается прощупать только нижний ее полюс, при II — пальпируется вся почка, при III — почка пальпируется и свободно смещается в различных направлениях — на противоположную сторону, вниз (так называемая блуждающая почка).

Перкуссией почки у здоровых людей не выявляются вследствие их топографического расположения. Лишь при значительном увеличении почек (большие опухоли) можно получить тупой звук при перкуссии над их областью (между XI—XII грудными и II—III поясничными позвонками по обе стороны от позвоночника).

Для выявления болезненности в области почек применяют метод поколачивания (рис. 68): наносят легкие удары пальцами или ребром ладони правой руки по левой, расположенной в зоне проекции почек. Болезненность при поколачивании (симптом Пастернацкого) выявляется при почечнокаменной болезни, паранефрите, воспалительном процессе в почечной ткани, лоханках.