Лечение железосодержащими препаратами.

     3.1. Устранение дефицита железа.

     Применение препаратов железа является патогенетическим методом лечения железодефицитной анемии. Препараты железа обычно применяются внутрь за 1 ч до еды или не ранее чем через 2 ч после еды (в промежутках между приемами пищи). Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую кислоту, запивают кислым соком. До и после приема железа не рекомендуется давать чай, жирные и мучные продукты во избежание образования нерастворимых соединений, ухудшающих усвоение железа. Курс лечения – не менее 1,5-2 мес., хотя клинические признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2-3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемоглобина.

     Основные применяемые препараты: сорбифер, тардифер, ферроградумет, феррокаль, ферроплекс, конферон. Более современные препараты: Ферро-фольгамма (комплекс железа сульфата 100 мг + аскорбиновая к-та 100 мг + фолиевая к-та 5мг + цианокобаламин 10 мг по 1-2 капс. 3 раза в день); актиферрин, гемофер, ферлатум фол, феретаб, мальтофер, мальтофер фол, гемофер пролонгатум (препарат продленного действия (железа сульфата 325 мг), по 1-2 таблетки в день).

     При нарушении процессов всасывания железа из желудочно-кишечного тракта железо назначают парентерально. Единственный препарат для парентерального введения – комплекс декстран-железо. В/м вводят 1 раз в неделю по 1 мл на курс 20-40 мл или в/в капельно вся курсовая доза вводится однократно, предварительно разводят физраствором.

     Гемотрансфузии не рекомендуются.

     3.2. Восполнение запасов железа (терапия насыщения).

     Для восполнения запасов железа после достижения нормального уровня гемоглобина проводят лечение железосодержащими препаратами в течение 3 месяцев в суточной дозе, которая в 2-3 раза меньше по сравнению с дозой, применявшейся на этапе купирования анемии.

     3.3. Противорецидивная (поддерживающая) терапия.

     При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) показан прием препаратов железа короткими курсами по 7-10 дней ежемесячно. При рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес. Кроме того, необходимо ежедневно употреблять не менее 100 грамм мяса.

Профилактика

Первичная профилактика заключается в выявлении лиц, угрожаемых по развитию железодефицитной анемии (беременные, кормящие, подростки и др.). Ежемесячно таким пациентам назначают препараты железа. Например, после каждого менструального цикла курсом, продолжительность которого соответствует числу дней последнего.

Вторичная профилактика: соблюдение диеты, режима труда и отдыха, назначение профилактических 4-6-недельных курсов железотерапии 2 раза в год. Физиотерапевтические методы реабилитации не используются. Противопоказана работа с токсическими веществами, стрессами, ночными сменами, длительными командировками. Диспансеризация – осмотр больных 2-4 раза в год с исследованием ОАК.

В₁₂-дефицитная и фолиеводефицитная анемии

     B₁₂-дефицитная анемия – заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B₁₂. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы.

     В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона.

     В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В₁₂ в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

Витамин В₁₂ и фолиевая кислота оказывают гемостимулирующее действие, широко распространены в природе. Основное депо витаминов в организме – печень. Суточные потери этих витаминов ничтожны. Всасывается витамин В₁₂ в дистальных отделах тонкого кишечника. Всасыванию, проникновению витамина В₁₂ через кишечный барьер способствует так называемый внутренний фактор Касла – гастромукопротеин, секретирующийся обкладочными клетками дна и тела желудка. Фолиеводефицитная кислота всасывается в подвздошной кишке.

     Этиология. Основной причиной В₁₂ –дефицитной анемии является дефицит цианкобаламина и/или фолиевой кислоты с развитием мегалобластного типа кроветворения. Причины этого:

1. Нарушение всасывания.

1.1. Неадекватная выработка внутреннего фактора Касла. Основной причиной дефицита витамина В₁₂ (у 90% больных) является атрофический гастрит, приводящий к нарушению выработки внутреннего фактора Касла. Реже заболевание развивается после гастрэктомии или резекции желудка.

1.2. Заболевания подвздошной кишки (спру, энтерит, резекция подвздошной кишки, дивертикулез и др.), являющейся основным местом всасывания витамина В_12.

1.3. Синдром мальабсорбции.

2. Конкурентное поглощение витамина В₁₂ при инвазии широким лентецом, дисбактериозе.

3. Приём ряда медикаментов (колхицин, аминосалициловая кислота).

4. Неадекватное поступление витамина В₁₂ с пищей.

5. Нарушение синтеза и структуры транскобаламинов.

     Мегалобластные анемии характеризуются ослаблением синтеза ДНК, в результате чего нарушается деление всех быстропролиферирующих клеток (гемопоэтических клеток, клеток кожи, клеток ЖКТ, слизистых оболочек). Кроветворные клетки относятся к наиболее быстро размножающимся элементам, поэтому анемия (нередко нейтропения и тромбоцитопения) выходят на первый план в клинике.

     У взрослых особенно часто распространена эндогенная В₁₂-дефицитная анемия (анемия Аддисона-Бирмера, пернициозная (от лат. perniciosus – гибельный, опасный), мегалобластная, злокачественное малокро́вие). Болеют чаще женщины старше 40 лет. Болезнь развивается исподволь, медленно, приобретая хроническое рецидивирующее течение.

     Клинические признаки анемии неспецифичны: слабость, быстрая утомляемость, одышка, головокружение, сердцебиение. Больные бледны, субиктеричны.

     Характерным симптомом является глоссит – язык гладкий, блестящий (лакированный) вследствие атрофии сосочков. Желудочная секреция резко снижена. При фиброгастроскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка, которая подтверждается и гистологически. Клинически больной отмечает снижение аппетита, чувство тяжести в эпигастрии после еды, отрыжку пищей или воздухом. Пальпация живота сопровождается умеренной болезненностью в эпигастрии, нередко увеличиваются печень и селезенка.

     Наблюдаются симптомы поражения нервной системы (фуникулярный миелоз), которые не всегда коррелируют с выраженностью анемии. В основе неврологических проявлений лежит демиелинизация нервных волокон. Отмечаются: слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, парестезии, онемение конечностей, шаткость походки, ощущение ваты под ногами при ходьбе, периферическая полинейропатия (покалывание, жжение и/или боли в стопах и кистях), расстройства чувствительности, повышение сухожильных рефлексов.

     Таким образом, для В₁₂-дефицитной анемии характерна триада: поражение крови; ЖКТ; нервной системы.

     Диагностика:

1. Клинический анализ крови:

• снижение количества эритроцитов;

• снижение гемоглобина;

• повышение цветового показателя (выше 1,05);

• макроцитоз (макроцитарная анемия);

• наличие в эритроцитах базофильной зернистости и патологических включений: телец Жолли и колец Кэбота;

Базофильная зернистость (пунктация) эритроцитов – гранулы сине-фиолетового или синего цвета, различного размера, располагаются чаще по периферии эритроцита или нормобласта, представляет собой остатки рибосом.

Тельца Жолли (тельца Хауэлла-Жолли) – мелкие круглые фиолетово-красные включения размером 1-2 мкм, встречаются по 1 (реже по 2-3) в одном эритроците. Представляют собой остаток ядра после удаления его РЭС.

Кольца Кебота – остатки оболочки ядра в виде восьмерки или кольца, окрашиваются в красный цвет.

• появление мегалобластов;

• снижение ретикулоцитов;

• лейкопения;

• тромбоцитопения;

• снижение моноцитов;

• анэозинфилия.

2. В окрашенных мазках – типичная картина: наряду с характерными овальными макроцитами встречаются эритроциты нормального размера, пойкило- и анизоцитоз.

3. Уровень билирубина в сыворотке повышен за счет непрямой фракции

4. Обязательна пункция костного мозга, т.к. такая картина на периферии может быть при лейкозе, гемолитической анемии, апластических и гипопластических состояниях (однако, гиперхромия характерна именно для В₁₂-дефицитной анемии). В костном мозге находят типичные мегалобласты – главный критерий постановки диагноза В₁₂-дефицитной анемии.

     Фолиеводефицитная анемия чаще встречается у детей раннего возраста и молодых женщин. Среди клинических симптомов преобладают симптомы основного заболевания, осложнившегося анемией. Отмечаются общие анемические признаки, явления диареи, стеатореи. Редко наблюдаются поражение нервной системы, ахилия. В общем анализе крови изменения сходны с изменениями при анемии Аддисона-Бирмера. Для дифференциальной диагностики мазки костного мозга окрашивают ализарином красным. При этом окрашиваются только В₁₂-дефицитные мегалобласты и не окрашиваются мегалобласты при дефиците фолиевой кислоты.

     Лечение

     Ограничить жиры, т.к. они являются тормозом для кроветворения в костном мозге. Увеличить потребление белков, витаминов и минеральных веществ. Продукты, богатые витамином В₁₂ – это, прежде всего, говяжья и свиная печень, а также мясо, почки, яйца, сыры, молоко, дрожжи, шпинат; фолиевой кислотой – зародыши пшеницы, бобовые, зеленые овощи и фрукты.

     Основой лечения является заместительная терапия витамином В₁₂ (цианокобаламин). Его вводят в/м в дозе 500 мкг (при наличии осложнений 1000 мкг) ежедневно за 1-2 приема. Через 10 дней дозу уменьшают. Затем в течение 3 мес. еженедельно вводят 300 мкг. После этого в течение 6 мес. делают 1 инъекцию 1 раз в 2 недели.

     Если причиной анемии стало нарушение выработки внутреннего фактора, назначают глюкокортикоиды.

     До постановки диагноза нельзя вводить В₁₂, т.к. периферическая кровь и костный мозг реагируют быстро, и диагностика будет затруднена.

     Критерии оценки эффективности терапии:

− Резкий ретикулоцитоз через 5-6 инъекций. Если его нет, то имеется ошибка диагностики.

− Полное восстановление показателей крови происходит через 1,5-2 мес., а ликвидация неврологических нарушений – в течение полугода.

     Фолиевую кислоту назначают внутрь по 5-10 мг/сут в течение не менее 1 мес.